1. Meningoencephalitis
อ.ที่ปรึกษา :
อ.พญ.ญาศินี อภิรักษ์ นภานนท์
จัดทาโดย :
นสพ.ณัฐพงษ์ พุทธวงค์
นิสิตแพทย์ชนปี ที่ 4 ศูนย์แพทยศาสตร์ ชนคลินิก รพ.แพร่
ั้ ั้
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

2. Personal data
 ซักประวัติตรวจร่ างกายผู้ป่วย และมารดาผู้ป่วย ซึ่งอาศัยอยู่บ้านเดียวัน
เลียงดูผู้ป่วยตั้งแต่ เกิด ใบส่ งตัว แฟมเวชระเบียนผู้ป่วย เชื่อถือได้ มาก
้ ้
 ผู้ป่วยเด็กชายไทย อายุ 2 ปี 5 เดือน
 วันที่รับนอนในโรงพยาบาล : 10/5/55
 วันทีจาหน่ ายออกโรงพยาบาล : 24/5/55
่
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

3. Chief complaint
มีไข้ 4 วัน ก่ อนมาโรงพยาบาล
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

4. Present illness
: 4 วัน ก่ อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีไข้ ไอมีเสมหะสีขาว
มีนามูกใส กินได้ ลดลง บ่ นปวดศีรษะ ไปตรวจรักษาที่คลินิก
้
เอกชน ได้ ยาลดไข้ ยาลดนามูก และยาแก้ อักเสบแบบผงผสม
้
นา (ไม่ ได้ นายามาด้ วย)มารับประทาน อาการไม่ ดขึน
้ ี ้
: 2 วัน ก่ อนมาโรงพยาบาล ยังมีไข้ สูง นอนทังวัน ดูเพลีย
้
มาก กินอาหารกินนมไม่ ได้ เลย อาเจียน ไปตรวจรักษาที่
โรงพยาบาลสูงเม่ น ได้ ยา คือ
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

5. Present illness
: paracetamol syrup 1 tsp o prn
amoxicillin syrup 1 tsp o tid pc
domperidone syrup 1 tsp o tid ac
อาการไม่ ดขน มารดาดูผ้ ูป่วยซึมลง ไม่ พูด ไม่ เล่ น ไม่ กิน
ี ึ้
อะไรเลย อ่ อนเพลียมาก (ปกติเป็ นเด็กร่ าเริง พูดเก่ ง)
: 1 วัน ก่ อนมาโรงพยาบาล ไปตรวจรักษาที่โรงพยาบาล
แพร่ คริสเตียน ผู้ป่วยเริ่มรู้สึกตัว เล่ นเองได้ บ้าง นั่งเองได้ แต่ ยง
ั
ยืน,เดินไม่ ได้ ไม่ พูด กินนมและอาหารได้ เล็กน้ อย
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

6. Present illness
: วันนี ้ ก่ อนมาโรงพยาบาล ไข้ ลงดี แต่ ยังซึมอยู่ ตาเหม่ อลอย
อ่ อนเพลีย ไม่ มีแรง นั่ง,ยืน,เดินไม่ ได้ มีแขนกระตุกเป็ นบางครัง้
จึงถูกส่ งตัวมารักษาต่ อที่โรงพยาบาลแพร่
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

7. Present illness
 ปฏิเสธลุยนา เข้ าป่ า เดินทางออกนอกพืนที่ ปฏิเสธโรคไข้ เลือดออก
้ ้
บริเวณใกล้ บ้าน
 บ้ านเด็กคนนีมีเลียงสัตว์ เป็ นสุนัข ไม่ ได้ เลียงหมูและไม่ มีการเลียงหมูใน
้ ้ ้ ้
ละแวกบ้ าน
 ไม่ มีประวัตต่ ุมนาใสขึนที่ใดในร่ างกายช่ วงก่ อนมีอาการ ไม่ เคยมีต่ ุมนาใส
ิ ้ ้ ้
เป็ นๆหายๆ ไม่ มีประวัตไข้ ออกผื่นก่ อนหน้ าการป่ วยในครั งนี ้
ิ ้
 ก่ อนหน้ าป่ วยครั งนีไม่ มีประวัตท้องเสียถ่ ายเหลวนามาก่ อน
้ ้ ิ
 ไม่ มีประวัตไข้ หรื อไอเรื อรั งของคนในครอบครั ว ไม่ มีประวัตคนใน
ิ ้ ิ
ครอบครั วเป็ นวัณโรค
 ผู้ป่วยอยู่ศูนย์ เด็กเล็ก ในศูนย์ ไม่ เคยมีใครป่ วยหรื อมีอาการแบบผู้ป่วย
ไม่ มีเด็กในศูนย์ ป่วยเป็ นมือเท้ าปาก
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

8. Past history
• ปฏิเสธโรคประจาตัวใดๆ
• ปฏิเสธการใช้ ยาใดเป็ นประจา
• ปฏิเสธประวัตผ่าตัด
ิ
• ปฏิเสธประวัตได้ รับอุบัตเหตุท่ ศีรษะ
ิ ิ ี
• เคยชัก 1 ครังจากไข้ สูงเมื่อ 2 เดือนที่ผ่านมา
้
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

9. labor history
มารดาตังครรภ์ ตอนอายุ 22 ปี ตังครรภ์ ครังแรก ไม่ เคยแท้ ง ก่ อน
้ ้ ้
หน้ านี ้ ฝากครรภ์ ท่ ี รพ.สิคว ก่ อนใกล้ คลอดมาฝากครรภ์ ต่อที่คลินิกหมอ
ิ้
บุญโรจน์ ผลการตรวจเลือดปกติ ไม่ พบภาวะซีด ธาลัสซีเมีย ซิฟิลิส ตับ
อักเสบบี เอชไอวี ระหว่ างตังครรภ์ ไม่ พบความผิดปกติใดๆ
้
คลอดเมื่ออายุครรภ์ 38 สัปดาห์ คลอดวิธีผ่าตัด เนื่องจากถุง
นาคร่ าแตกก่ อนเจ็บครรภ์ แพทย์ บอกสายสะดือเสี่ยงพันคอเด็ก นาหนัก
้ ้
แรกคลอด 3,030 กรัม ความยาว 55 ซม. เส้ นรอบศรีษะ 33 ซม. Apgar
score (1 นาที)9 (5 นาที)10 ไม่ มีความผิดปกติใดๆย้ ายมาอยู่กับมารดา
หลังคลอด ไม่ มีตัวเหลือง ไม่ ได้ ส่องไฟ นอนโรงพยาบาล 3 คืน กลับบ้ าน
พร้ อมมารดา
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

10. ประวัตเิ ลียงดูและอาหาร
้
หลังคลอดกินนมมารดา จนถึงอายุ 9 เดือน เปลี่ยนมากินนม
ผงเนื่องจากมารดาต้ องไปทางาน ในช่ วงที่เปลี่ยนมาเป็ นนมผง ทานได้
ดีไม่ มีความผิดปกติใดๆ ไม่ มีอาเจียน หรือท้ องเสียถ่ ายเหลว ปั จจุบัน
กินนมยี่ห้อ ดูโกร 1 พลัส มารดาเริ่มให้ ทานอาหารเสริมเป็ นข้ าบด
ผสมผัก ไข่ แดง เนือสัตว์ บด ตอนอายุประมาณ 6 - 7 เดือน ผู้ป่วยกิน
้
ได้ ดี ผู้ป่วยได้ รับการเลียงดูโดยมารดา ถ้ ามารดาไม่ อยู่บ้านจะให้ ยาย
้
และอาสาวดูแล
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

11. ประวัติพฒนาการ
ั
ผู้ป่วยอายุ 2 ปี 5 เดือน พัฒนาการปกติสมวัย ประเมินตาม
Denver II ประเมินเมื่อ 21 / 5 / 55
Language : พูดอ้ อแอ้ ตอนอายุ 5-6 เดือน พูดเป็ นคาๆเรี ยกแม่ พ่ อ ได้ ตอนอายุ 11
เดือน ปั จจุบันพูดประโยคสันๆ ได้ ดี สื่อสารรู้เรื่ อง บอกความต้ องการของตัวเองได้
้
รู้ จักสีแดง สีเหลือง นับเลข 1 2 3 ได้
Personal-social : ใส่ เสือยืดได้ เอง ยังติดกระดุมไม่ ได้ บอกชื่อเพื่อนที่อยู่บริเวณใกล้
้
บ้ านได้ แปรงฟั นได้ แต่ ต้องคอยช่ วย ล้ างมือเช็ดมือเองได้ ใส่ รองเท้ าสลับกันอยู่บ้าง
Fine motor : ชูนิวโปงได้ ต่ อบล็อกได้ 3 ชิน ขีดเส้ นยุ่งๆได้
้ ้ ้
Gross motor : เริ่มคว่าได้ ตอน อายุ 6 เดือน เกาะเดิน 9-10เดือน ปั จจุบันเดินได้ และ
วิ่งได้ ขนลงบันไดเองได้ แต่ ต้องมีผ้ ูปกครองจับมือเพราะกลัวตกบันได โยนบอลได้
ึ้
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

12. ประวัติรับวัคซีน
ได้ รับครบตามกาหนดทุกครัง ไม่ ได้ รับวัคซีนเพิ่ม ไม่ มีปัญหาหลัง
้
การรับวัคซีน ไม่ มีไข้ ไม่ เคยไข้ ชัก
แรกคลอด : BCG ,HBV1
2 เดือน : HBV2 ,DTP1 ,OPV1
4 เดือน : DTP2 ,OPV2
6 เดือน : HBV3 ,DTP3 ,OPV3
12 เดือน : MMR1 ,JE1
18 เดือน : DTP4 ,OPV4 ,JE2
นัดครั งต่ อไป 22 ก.ค.55 DTP5, OPV5, JE3 , MMR2
้
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

13. ประวัติครอบครัว
บิดา มารดา ปฏิเสธโรคประจาตัวๆ ผู้ป่วยเป็ นบุตรคนเดียว
ไม่ มีบุคคลในครอบครัวป่ วยเป็ นธาลัสซีเมีย หรือป่ วยเป็ นไข้ หวัด หรือ
ป่ วยในลักษณะเดียวกับผู้ป่วย ไม่ มีสัตว์ เลียงในบ้ าน
้
ประวัตการใช้ ยา การแพ้ยา โรคภูมแพ้
ิ ิ
ปฏิเสธการแพ้ ยา แพ้ อาหาร โรคภูมแพ้ ไม่ มียาใดที่ใช้ ประจา
ิ
ยาที่ได้ จากคลินิก : ยาลดไข้ ยาลดนามูก และยาแก้ อักเสบแบบผง
้
ผสมนา (ไม่ ได้ นายามาด้ วย)
้
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

14. ประวัตการใช้ ยา การแพ้ยา โรคภูมแพ้ (ต่ อ)
ิ ิ
ยาที่ได้ จากโรงพยาบาลสูงเม่ น
paracetamol syrup 1 tsp o prn
amoxycilline syrup 1 tsp o tid pc
domperridone syrup 1 tsp o tid ac
ยาที่ได้ จากโรงพยาบาลแพร่ คริสเตียน
paracetamol syrup 1 tsp o prn
ibuprofen syrup 1 tsp o tid pc
benadyl syrup 1 tsp o tid pc
Cef-3 (50MKD) IV OD >>(ถ้ า dose meningitis ต้ อง 100 MKD)
5%D/N/3 IV drip
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

15. Review of system
อาการทั่วไป : นอนเป็ นส่ วนมาก ตื่นมาร้ องไห้ งอแง กินนมน้ อยลงกิน
ข้ าวน้ อยลง ไม่ มีนาหนักลดหรือเพิ่มผิดปกติ
้
ผิวหนังและผม : ไม่ มีผ่ ืน ไม่ มีผ่ ืนคัน ไม่ มีจุดเลือดออก ไม่ มีแผล
อักเสบ ผิวไม่ แห้ งไม่ แตก
ศีรษะ : ไม่ เคยรับอุบัตเหตุท่ ศีรษะ ไม่ มีร่องรอยที่ผิดปกติของศีรษะ
ิ ี
หู : ลืมตาได้ ตามเสียงเรียก ไม่ มีหนอง หรือเลือดไหลจากหู
ตา : ไม่ มีตาแดง ไม่ มีขีตา เวลาร้ องไห้ นาตาไหลตามปกติไม่ มีตาแห้ ง
้ ้
ไม่ มีตาบวม
จมูก : มีนามูกใส ไม่ มีเลือดกาเดา ไม่ เป็ นไซนัสอักเสบเรือรัง
้ ้
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

16. Review of system
ปากและคอหอย : มีแผลในปาก ปากไม่ แห้ ง ปากไม่ เขียว มุมปากไม่ มี
แผล ไม่ มีนาลายไหลยืดตลอดเวลา ไม่ มีประวัตสาลักอาหาร
้ ิ
คอ : ไม่ ก้อนที่คอโต คอแข็ง
ระบบหัวใจและหลอดเลือด : ไม่ บวม ไม่ มีมือเท้ าเขียว ไม่ มีหายใจ
หอบเหนื่อยเวลานอนราบ
ระบบทางเดินอาหาร : กินนมกินอาหารได้ น้อยลงกว่ าเดิม ไม่ มี
ท้ องเสียถ่ ายเหลว ไม่ มีถ่ายเป็ นมูกเลือด ไม่ มีท้องผูก ปกติถ่ายวัน
ละ 1 ครัง มีอาเจียนบางครังเป็ นนมและกากอาหารไม่ มีสีดาหรือ
้ ้
เลือดปน ไม่ มีตัวเหลืองตาเหลือง
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

17. Review of system
ระบบทางเดินปั สสาวะ : ปั สสาวะออกดี พุ่งเป็ นลา สีเหลืองใส
ระบบประสาท : ไม่ เคยได้ รับอุบัตเหตุท่ ศีรษะ ไม่ เคยผ่ าตัดเสมอ แขน
ิ ี
กระตุก 2 ข้ าง เคยชักจากไข้ สูง 1 ครัง เมื่อ 2 เดือนก่ อน
้
ระบบกล้ ามเนือและกระดูก : ไม่ มีข้อบวมหรือผิดรูป ไม่ มีแผล ไม่ มี
้
กล้ ามเนือลีบ อ่ อนเพลีย แขนขาไม่ มีแรง นั่ง ยืน เดินเองไม่ ได้
้
(ก่ อนป่ วยนั่ง ยืน เดินได้ ด)
ี
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

18. Physical examination
V/S : Body temp : 36.5 °c, PR: 82/mins, RR: 28/min,
BP 160/60 mmHg ,O2sat 100% room air
Weight : 12 kg(P 25 ), Height : 89 cm(P25-P50)
GA : A thai boy, looked ill, drowsiness, crying no dyspnea, no pallor,
no jaundice, no cyanosis
Skin,hair.nail : no rash, no petechiae, no purpura, good skin turgor,
no abnormal pigmentation, normal hair distribution, no koilonychia
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

19. Physical examination
HEENT :
Head : normocephalic without evidence of head trauma,
no tenderness, no hydrocephalus
Eyes : no pale conjunctiva, not injected, no ictericsclera,
no eye retraction, no sunken eye ball,
eye ground cannot test
Ears : pinna no deformity pharynx, no tenderness, no discharge
tympanic membrane intact
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

20. Physical examination
HEENT :
nose : no deformity, no tenderness, mucus clear discharge,
no bleeding
mouth and throat : normal lips, gum and tongue, oral ulcer,
pharynx no injected, tonsil no enlargement or exudate
neck : limitation range of motion, trachea in midline,
no neck mass, no thyroid enlargement
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

21. Physical examination
Cardiovascular system :
PMI at 5st ICS Lt MCL, normal S1, S2 , regular rhythms,
no murmur, peripheral pulse full grade 2+ all extremities
Respiratory system :
normal chest movement and expansion, no chest wall retraction,
no adventitious sounds
Abdomen :
no surgical scar, no visible peristalsis, soft, no guarding,
no tenderness, no mass, liver and spleen are not palpable
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

22. Physical examination
Genitourinary system :
kidney no palpable
Nervous system :
drowsiness, crying, E4V2M5
Cranial nerve I,VIII : not test
II : pupil 3 mm. react to light both eyes
III, IV, VI : no limitation of eye movement
V : normal tone of temporalis and masetter muscle
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

23. Physical examination
Cranial nerve VII : no facial muscle weakness
IX, X : no deviation of uvula
XI : no weakness of sternocleidomatoid and
trapizius muscle
XII : no tonnge deviation
Sensory : can not test
Motor : normal muscle tone, no muscular atrophy,
motor power at least grade II all
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

24. Physical examination
Meninges : Stiff neck - positive,
Brudsinski - positive
Kernig - can't evaluate
Lymphatic system : no pitting edema, no lymphadenopathy
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

25. Positive finding
จากประวัติ จากการตรวจร่ างกาย
• Acute fever 4 day PTA • Alteration of conscious, E4V2M5
• ซึม ไม่ พูด • Neck : limit range of movement
• ปวดศีรษะ
• Neuro sign : stiff neck positive
• คลื่นไส้ อาเจียน
Brudsinski positive
• ไปรั กษาที่คลินิกได้ ยามา
รั บประทาน อาการไม่ ดีขน ึ้ Kernig can't evaluate
• generalize tonic seizure • Productive cough
• rhinorrhea
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

26. Negative finding
• no rash • ปฏิเสธประวัตแพ้ ยา
ิ
• • ปฏิเสธประวัตใช้ ยาใดเป็ นประจา
ิ
• no diarrhea ,no dysuria • ปฏิเสธประวัตได้ รับอุบัตเหตุท่ ี
ิ ิ
• ได้ รับวัคซีนครบตามเกณฑ์ ไม่เคย ศีรษะ
ได้ รับวัคซีนเสริมอื่นๆ • ปฏิเสธประวัตลุยนา เข้ าป่ า
ิ ้
• ไม่ มีประวัติ head injuries, • ปฏิเสธโรคไข้ เลือดออกบริเวณ
congenital heart disease , sinusitis, ใกล้ บ้าน
otitis media , vascular malformation
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

27. Problem list
Acute febrile illness
with alteration of conscious
with meningeal irritation sign
with headache
with generalize tonic seizure
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

28. Differential diagnosis
Level of conscious
Coma
Stupor
Obtundation
Delirium
Confusion
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

29. Differential diagnosis
Alteration of conscious
• Infection of central nervous system :
Encephalitis, Meningitis
• Cerebovascular disease : hemorrhage, infarction
• Chemical : toxin, drug
• Abnormal metabolism : electrolyte imbalance
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

30. Differential diagnosis
 Meningoencephalitis
• Brain abscess • Drug
• Subarachnoid ( BZD, barbiturates )
hemorrhage • Seizure
• Neck injury • Electrolyte imbalance
• SLE
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

31. Differential diagnosis
 Meningoencephalitis
• bacteria
• virus
• parasite
• fungus
• TB
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

32. Differential diagnosis
Meningoencephalitis
Meningitis Encephalitis
o fever meningeal irritation sign
o fever
o Headache o Headache
o Nuchal rigidity o Alteration of conscious
(neck stiffness) o Seizure
o Photophobia o focal neurologic sign
(intolerance of bright light)
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

33. Lab investigation for meningitis
• CBC • BUN, Cr, LFT
• PBS • UA,UC
• CT brain • ESR, CPR
• CSF • Stool exam
• Blood sugar • Scrapings of skin lesions
• Hemoculture • Anti-HIV
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

34. Plan for investigation
CBC
• เพื่อช่ วยในการวินิจฉัยโรค หาสาเหตุของไข้ , การติดเชือ โดยดู
้
จากจานวนของ WBC , ชนิดของ WBC
• นอกจากนียังช่ วยประเมินภาวะ anemia, thrombocytopenia
้
ผล :
WBC 11,790 /cu.mm. N 32 %, L 49.9%, M 8.7 %,E 9.1%, B 0.3%
RBC Hb 13.2 g/dl, Hct 40.1 %, MCV 83.4 fl.
Platelet 430,000 /cu.mm
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

35. Plan for investigation
PBS
เพื่อลักษณะรูปร่ าง ของส่ วนประกอบในเลือด เช่ น เม็ดเลือดแดง
, เม็ดเลือดขาว และเกร็ดเลือด หากมีภาวะ bacterial infection
จากการพบ band form , toxic granule, vacuolization หรือ virial
infection บางชนิดจะพบ atypical lymphocyte ได้
ผล :
WBC 12,000 /cu.mm. N 30 %, L 50 %, M 10 %,E 10%, B 0%
RBC normochromic normocytic red cell
Platelet adquate , no giant platelet
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

36. Plan for investigation
BUN, Cr, electrolyte ,DTx
เพื่อดูการทางานของไต และดูสมดุลเกลือแร่ ระดับนาตาล ใน ้
เลือด ซึ่งอาจเป็ นสาเหตุท่ทาให้ ภาวะความรู้สึกตัวที่ผิดปกติได้
ี
ผล :
BUN 10.5 mg/dl, Cr 0.6 mg/dl.
Na 139.2 mmol/L, K 4.39 mmol/L, Cl 108 mmol/L, HCO3- 25 mmol/L,
Ca 9.8 mmol/L, phosphorus 5.3 mmol/L,
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

37. Plan for investigation
CT brain :
เพื่อดูความผิดปกติบริเวณสมอง ช่ วยในการวินิจฉัยแยกโรคทา เช่ น
Brain abscess, Subarachnoid hemorrhage, cerebovascular infaction
* กรณีที่มีความดันในสมองสูง หรื อผู้ป่วยที่มี focal neurological signs or
symptoms หรื อมี IICP, papilledema หรื อ coma ควรทา brain imagine
ก่อนทา Lumbar puncture
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

38. Plan for investigation
CT brain :
ผล : Imp. meningoencephalitis with small vasculitis or infarction
in right thalamus is first considered
no well forming abscess or hydrocephalus
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

39. Plan for investigation
Lumbar puncture :
ข้ อบ่ งชี ้
1. เพื่อการวินิจฉัย ได้ แก่ การติดเชื ้อในระบบประสาทส่วนกลาง
subarachnoid hemorrhage การใส่สารทึบรังสีในการทา spinal cord
imaging
2. เพื่อการรักษา ได้ แก่ การให้ ยาเข้ าน ้าไขสันหลัง การระบายน ้าไขสันหลัง
เพื่อลดความดันในช่องกะโหลกศีรษะ
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

40. Plan for investigation
Lumbar puncture : CSF profile หากลุ่มเชือ ้
โดยตรวจดูระดับ OP - CP, WBC, RBC,
protein, lactate, sugar ซึ่งมีลักษณะต่ างกัน
ตามการติดเชือแต่ ละชนิด
้
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

41. Plan for investigation
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

42. Gram stain results of common bacteria
causing bacterial meningitis
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

43. Plan for investigation
Lumbar puncture :
CSF 3 bottle
- ถ้ าเลือดสีจางลงเรื่อยๆ >> Traumatic tap
- ถ้ าเลือดสีสม่าเสมอ >> subarachnoid hemorrhage
* ควรทา LP ทุกรายในผู้ป่วยที่สงสัยการติดเชือของเยื่อหุ้มสมอง
้
ถ้ าไม่ มีข้อห้ าม
* repeat LP at 24–48 hours when clinical indicators of meningitis
are present but CSF examination is normal.
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

44. Plan for investigation
ข้ อควรระวัง / ข้ อห้ าม Lumbar puncture :
1. ห้ ามทาการเจาะตรวจน ้าไขสันหลัง ในกรณี
- สงสัยไขสันหลังได้ รับภยันตรายหรื อถูกกด
- มีการติดเชื ้อของผิวหนังในตาแหน่งที่จะเจาะตรวจ
2. กรณีที่มีความดันในสมองสูง หรื อผู้ป่วยที่มี focal neurological signs
or symptoms หรื อมี papilledema ควรทา brain imagine ก่อน และ
ถ้ าพบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด cerebral herniation ให้ งดเจาะตรวจ
และถ้ าสงสัยการติดเชื ้อ ควรให้ ยาปฏิชีวนะไปก่อน
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

45. Plan for investigation
ข้ อควรระวัง / ข้ อห้ าม Lumbar puncture :
3. กรณีที่มีภาวะหัวใจหรื อการหายใจล้ มเหลว การจัดท่าเพื่อทาการเจาะ
น ้าไขสันหลังอาจทาให้ ผ้ ป่วยทารกและเด็กเล็ก มีปัญหาการหายใจได้
ู
จึงต้ องทาอย่างระมัดระวังหรื อพิจารณาเลื่อนการเจาะน ้าไขสันหลัง
ออกไปทาหลังจากที่อาการผู้ป่วยดีขึ ้น
4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติอย่างมาก ถ้ าจาเป็ นต้ องเจาะควรทาการ
แก้ ไขก่อน ถ้ าปริมาณเกล็ดเลือดสูงกว่า100,000/mm3 สามารถเจาะ
ตรวจน ้าไขสันหลังได้
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

46. Plan for investigation
Lumbar puncture :
ผล : clear , Xanthochromia, no traumatic tap
Cell dif. : RBC - /cu.mm. WBC 23 /cu.mm. all lymphocyte
sugar 53 mg/dl (DTx 97 %)
protein 33 mg/dl (albumin 3.6 mg/dl)
gram’ s stain : not found organism , WBC rare
CSF culture : no growth after 2 days
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

47. Plan for investigation
23
L all
33
53
-
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

48. Plan for investigation
Hemoculture
ควรทาทุกรายโดยเฉพาะในเด็กเล็ก เนื่องจากมีโอกาสพบเชือที่ ้
เป็ นสาเหตุ ร้ อยละ 50 ( CSF via lumbar puncture (LP) and
hemocultures should be taken prior to antibiotic therapy)
ผล : pending
ยา antibiotic ที่ได้ จากโรงพยาบาลสูงเม่ น
amoxicillin syrup 1 tsp o tid pc
ยา antibiotic ที่ได้ จากโรงพยาบาลแพร่ คริสเตียน
Cef-3 (50MKD) IV OD ?? dose meningitis
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

49. Plan for investigation
U/A : ดูความผิดปกติของไต ภาวะติดเชือในทางเดินปั สสาวะ
้
ผล : yellow clear, protein negative, sugar negative
pH 6.0 , Spgr. 1.020
RBC 0-1 /hpf, WBC 0-1 /hpf, epithelial cell 0-1 /hpf .
U/C : เพื่อดูภาวะติดเชือในทางเดินปั สสาวะ และหา sensitivity
้
ของยาต่ อเชือนันๆ
้ ้
ผล : no growth after 2 days
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

50. Positive finding of investigation
• CBC : WBC 11,790 /cu.mm. N 32 %, L 49.9%, M 8.7 %,E 9.1%, B 0.3%
• PBS : Leukocytosis lymphocyte predominant
• CT brain : Imp. meningoencephalitis with small vasculitis or infraction in
right thalamus is first considered
no well forming abscess or hydrocepalus
• Lumbar puncture : CSF profile = viral meningitis
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

51. Definitive diagnosis
viral
meningoencephalitis
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

52. Meningitis
เกิดจากการแพร่ กระจายของเชือ ้
จากส่ วนอื่นมายัง subarachnoid space
โดยมาได้ หลายทาง ดังนี ้
- Hematogenous spread
- Adjacent organ spread
- Direct penetrating
- Latrogenic
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

53. Pathophysiology
• inflammatory response
increased vascular permeability,
alterations of the blood-brain barrier,
increase ICP and vascular thrombosis,
cerebral cortical necrosis Cerebral infarction.
• Inflammation of spinal nerves and roots produces meningeal signs
• inflammation of the cranial nerves produces cranial neuropathies
of optic, oculomotor, facial, and auditory nerves.
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

54. Pathophysiology
 Raised CSF protein levels
loss of albumin-rich fluid from the capillaries and veins traversing
the subdural space.
 Hypoglycorrhachia (reduced CSF glucose levels)
decreased glucose transport by the cerebral tissue.
 If damage to the cerebral cortex
• impaired consciousness, • motor and sensory deficits,
• seizures, • later psychomotor retardation.
• cranial nerve deficits,
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

55. Clinical Manifestations
• Nonspecific findings include fever, anorexia and poor feeding, symptoms
of upper respiratory tract infection, myalgias, arthralgias, tachycardia,
hypotension, Seizures (focal or generalized), irritability, lethargy, stupor,
photophobia (older children)
• various cutaneous signs, such as
• petechiae, purpura in H. influenzae type b, N meningitis
• erythematous maculopapular rash in N meningitis, S. pneumoniae sepsis
• Meningeal irritation is manifested as nuchal rigidity, back pain, Kernig
sign and Brudzinski sign
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

56. • Fever may have cold
hand and feet
• unusual crying
• very sleepy with a
reluctance to wake up
• vomiting
• loss of appetite,
refusing feeds
• pale and blotchy
skin
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

57. >> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

58. meningeal irritation sign
Meningism is the triad of
1. Nuchal rigidity (neck stiffness)
2. Photophobia (intolerance of bright light)
3. Headache
PE
Stiff neck - positive,
Brudsinski - positive
Kernig - can't evaluate
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

59. คอแข็ง ???
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

60. In some children, younger than 12-18 mo,
Kernig and Brudzinski signs are not
consistently present.
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

61. Clinical Manifestations
• Increased ICP is suggested by headache, emesis, bulging fontanel or
diastasis (widening) of the sutures, oculomotor or abducens nerve
paralysis, and papilledema.
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

62. Meningitis
1. Bacterial meningitis
2. Viral meningitis
3. TB meningitis
4. Fungal meningitis
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

63. Normal healthy neonates may have as many as 30 leukocytes/mm3
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

64. >> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

65. Bacterial meningitis
สาเหตุและชนิดของเชือแบคทีเรี ยแบ่ งตามกลุ่มอายุ
้
the first 2 mo of life
Gram positive : Group B streptococcus, Group D streptococcus
Gram negative : Listeria monocytogenes , E. coli, Enterobacter spp.
children 2 mo-12 yr of age
S. pneumoniae, N. meningitidis, or H. influenzae type b (Hib)
Salmonella (<6 mo.)
H. influenzae type b vaccines and conjugated pneumococcal vaccine,
beginning at about 2 mo. of age >> The incidence of H. influenzae type b
meningitis dropped precipitously.
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

66. Bacterial meningitis
• Otitis media infection ,cochlear transplantation >>
S. pneumoniae
• Splenic dysfunction (sickle cell anemia) or asplenia is
associated with an increased risk of S. pneumoniae,
H. influenzae type b
• Lumbosacral dermal sinus and meningomyelocele >>
staphylococcal and gram-negative enteric
• Meningocele, head injury, ผ่ าตัดศีรษะ >> H. influenzae type b
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

67. Bacterial meningitis
Treatment : initial(empirical) antibiotic >> sensitivity
o Specific treatment
should receive antibiotics immediately after an LP is performed.
If there are signs of increased ICP or focal neurologic findings
antibiotics should be given without performing an LP and before
obtaining a CT scan.
o Supportive and symptomatic treatment :
Fever ,control vital sign, fluid imbalance , electrolyte imbalance,
cardiovascular instability,etc.
o Preventive complication
Seizures, increased ICP, cranial nerve palsies, stroke, Depressed
level of consciousness, SIADH
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

68. Bacterial meningitis
Treatment .
กลุ่มอายุ เชือที่พบบ่ อย
้ ยาปฏิชีวนะเบืองต้ น
้
ทารกแรกเกิด Gram negative, Group B Cefotaxime + ampicillin
streptococcus, Group D
streptococcus
ทารกและเด็กเล็ก H. influenzae, S. Cefotaxime or ceftriaxone
pneumoniae, N. ± vancomycin *
meningitidis, Salmonella ± ciprofloxacin**
เด็กโต > 5 ปี และผู้ใหญ่ S. pneumoniae, N. Cefotaxime or ceftriaxone
meningitidis
*เมื่ อสงสัย drug resistant S. pneumoniae ** เมื่อสงสัย drug resistant Salmonella
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

69. Bacterial meningitis
ยาปฏิชีวนะที่ใช้ สาหรับเชือต่ างๆ และระยะเวลาที่ให้
้
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

70. viral meningitis
• Enteroviruses cause more than 80% of all cases of meningitis (Enterovirus 71,
Poliovirus, Coxackie viruses)
• Mumps
• Herpes simplex virus
• Other virus (Rabies, CMV, HIV-1, EBV)
Treatment o No specific treatment (Except.Herpes simplex virus >> Acyclovir)
o supportive and symptomatic relief.
• Analgesic with rest
• Acetaminophen : fever
• reduction in room light, noise, and visitors.
• Intravenous fluids : poor oral intake.
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

71. Tuberculous meningitis
• เกิดจากเชือ Mycobacterium tuberculosis
้
Pathophysiology
เริ่มจาก primary TB ในอวัยวะอื่นๆของร่ างกาย เช่ น
Pulmonary TB, TB lymph node เชือผ่ านทางหลอดเลือดดา
้
กระจายเข้ าสู่ CNS และไปยังเยื่อหุ้มสมอง
Investication
• ตรวจพบการติดเชือ TB ที่อ่ นของร่ างกาย,
้ ื
CXR ผิดปกติ 60-90 % มักพบ hilar node โต
• Tuberculin skin test - 70% positive
• PCR --> sensitivity & specificity สูง
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

72. Tuberculous meningitis
Treatment
• Specific treatment : 2HRZE or 2HRZS then HR 7 – 10 month
• Supportive treatment
- Corticosteroid (Dexamethasone (0.5 mg/kg/day) แบ่ งทุก 6 ชั่วโมง )
- ลด IICP, Brain edema
- ลด Basal arachnoiditis --> ลด hydrocephalus
- IV fluid & electrolyte
- Rehabilitation & Physical therapy
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

73. Fungal meningitis
• Cryptococcal meningitis
• Candidiasis Immunocompromised host
• Cerebral aspergillosis
• Nocardiasis
Investication
CSF : indian ink  encapsulated yeast  Cryptococcal meningitis
: gram stain  budding yeast  Candidiasis
: modified acid fast  branching filamentous bacteria  Nocardiasis
: GMS stain  septate hyphae with acute-angle  Cerebral
branching aspergillosis
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

74. Fungal meningitis
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

75. Fungal meningitis
Treatment
Cryptococcal meningitis amphotericin B 1 mg/kg/day IV for 6 wks.
Candidiasis amphotericin B 1 mg/kg/day IV for 10-14 day
+ 5- fluorocytosine 200 mg/kg/day oral for 6-9 wks.
Cerebral aspergillosis voriconazole 6 mg/kg twice at 12-h intervals
(loading doses) followed by 4 mg/kg q12h.
Nocardiasis cotrimoxazole (trimethoprim 10-12 mg/day)
4-6 wks.
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

76. Prevention
Primary prevention Chemoprophylaxis
H. INFLUENZAE Hib conjugate vaccine beginning at rifampin 20 mg/kg/day
TYPE B 2 mo of age (adult 600 mg/day) 4 days
S. pneumoniae • Pneumococcal conjugated vaccine
(PCV7) ในเด็กอายุต่ากว่ า 2 ปี
• PPV23 ในเด็กอายุ 2 ขึนไป ้
N. menigitis Meningococal polysaccharide vaccine rifampin 10 mg/kg/dose
ใช้ ในเด็กที่มีอายุ > 2 ปี ขึนไป
้ bid 2 days
TB meningitis BCG Isoniazid 5 -10 mg/kg/day
6 months
Viral meningitis MMR, varicella-zoster vaccine
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

77. Encephalitis
An inflammation of the brain parenchyma, presents as diffuse
and/or focal neuropsychological dysfunction. Although it primarily
involves the brain, the meninges are frequently involved
“ meningoencephalitis ”
1. Direct viral invasion
Extraneural phase : viral >> lymphatic system <-> Blood circulation
organ >> Neural phase = encephalitis
• Enterovirus
• Arbovirus
• Herpes virus type I – II
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

78. Encephalitis
2. ADEM (Acute disseminated encephalomyelitis)
postinfectious encephalitis
- เกิดร่ วมกับการติดไวรัสเฉพาะบางชนิด เช่ น measles ,
chickenpox เป็ นต้ น
- post vaccination เช่ น rabies , measles
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

79. encephalitis
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

80. encephalitis
Clinical Manifestations
The classic presentation is encephalopathy with diffuse or
focal neurologic symptoms, including the following:
• Behavioral and personality changes, with decreased level of
consciousness
• Neck pain, stiffness
• Photophobia
• Lethargy
• Generalized or focal seizures (60% of children with CE)
• Acute confusion or amnestic states
• Flaccid paralysis (10% of patients with WNE)
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

81. encephalitis
Investigation
1. Lumbar puncture : CSF profile
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

82. encephalitis
Investigation
2. การวินิจฉัยจาเพาะของแต่ ละเชือ เช่ น PCR หรือ CSF culture
้
3. serology หาปฏิกริยาภูมิต้านทานในเลือด
ิ
4. stool culture : enterovirus
Treatment
o No specific treatment
(Except.Herpes simplex virus >> Acyclovir 10-15mg,/kg. q 8 hrs.
x 21 days ) ผู้ป่วยรายนี ้ นน.13 kg. ได้ 120 mg iv. q 8 hrs.
o Prevent or relief brain edema
o supportive and symptomatic relief
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

83. Japanese encephalitis : JE
ไข้ สมองอักเสบ
เป็ นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเจอีที่สมอง โดยมีพาหะสาคัญ คือ
ยุงราคาญ ชนิด Culex tritaeniorrhynchus ซึ่งมักแพร่ พนธุ์ในนา ั
ข้าว โรคนี้เป็ นโรคสมองอักเสบ ชนิดที่พบบ่อยที่สุดในประเทศไทย
การติดต่ อ : โรคนี้มีหมูเป็ นรังโรค เชื้อไวรัสจะ
เพิ่มจานวนในหมูอย่างรวดเร็ วโดยไม่มีอาการป่ วย
เมื่อยุงราคาญชนิดที่เป็ นพาหะ มากัดและดูดเลือด
ไวรัสจะเข้าไปฟักตัวเพิ่มจานวนในยุง ซึ่งจะแพร่
โรคไปให้คนหรื อสัตว์ท่ีถกกัดได้ เช่น ม้า วัว ควาย แพะ แกะ และนก เป็ นต้น
ู
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

84. Japanese encephalitis : JE
อาการ
ผูที่ได้รับเชื้ออาจมี หรื อไม่มีอาการป่ วยก็ได้ ประมาณว่าผูติดเชื้อ 300 คน อาจป่ วยเป็ นโรคนี้
้ ้
ได้ 1 คน ผูป่วยมักแสดงอาการหลังได้รับเชื้อ 5-15 วัน ในระยะแรกจะมีไข้สูง อาเจียน ปวด
้
ศีรษะ อ่อนเพลีย ซึ่งจะกินเวลา 1-7 วัน (ส่ วนใหญ่ 2-3 วัน) หลังจากนั้น จะมีอาการทางสมอง
เช่น คอแข็ง สติสมปชัญญะเลวลง ซึม เพ้อคลัง ชักหมดสติ หรื อมือสัน อัมพาต ระยะนี้กินเวลา 3-6
ั ่ ่
วัน ผูที่มีอาการรุ นแรงอาจถึงตายได้ในระยะนี้ (อัตราการตายร้อยละ 15-30 ของผูป่วย) หลังจาก
้ ้
นั้นไข้จะค่อยๆลดลงสู่ปกติ และอาการทางสมองจะค่อยๆดีข้ ึน แต่ประมาณครึ่ งหนึ่งของผูป่วยที่รอด้
ชีวตจะยังมีความผิดปกติทางสมองเหลือ อยู่ เช่น เกร็ ง อัมพาต ชัก ปัญญาอ่อน หงุดหงิดง่าย พูดไม่ชด
ิ ั
เป็ นต้น
การวินิจฉัย
่
วินิจฉัยจากประวัติการอยูอาศัย หรื อเข้าไปในแหล่งระบาดของโรค อาการและการตรวจร่ างกาย
ผูป่วย การวินิจฉัยที่แน่นอนทาได้โดยการเจาะเลือดและน้ าไขสันหลัง เพื่อตรวจหาเชื้อไวรัสและภูมิ
้
ต้านทานต่อเชื้อไวรัสเจอี
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

85. Japanese encephalitis : JE
การรักษา
เนื่องจากปัจจุบนยังไม่มียารักษาโรคนี้โดยเฉพาะ ดังนั้นจึงมุ่งรักษาตามอาการ และป้ องกันโรค
ั
แทรกซ้อนในระยะที่มีอาการทางสมอง
การป้ องกัน
หลังจากที่ประเทศญี่ปุ่น จีน เกาหลี ได้ใช้วคซีนป้ องกันโรคนี้ พบว่าผูป่วยในประเทศดังกล่าว
ั ้
ลดลงอย่างมาก วัคซี นป้ องกันโรคที่มีใช้ในประเทศไทยในปัจจุบน เป็ นวัคซีนที่ผลิตจากไวรัสที่ทาให้
ั
ตาย แล้วใช้ฉีดเข้าใต้ผวหนัง
ิ
รวม 3 ครั้ง โดย 2 ครั้งแรกฉีดห่ างกัน 1 สั ปดาห์ และครั้งที่ 3 ห่ างจากครั้งที่ 2 นาน 1 ปี
ปัจจุบนองค์การเภสัชกรรมสามารถผลิตวัคซีนได้ และกระทรวงสาธารณะสุ ขมีโครงการที่จะฉี ดให้
ั
เด็กตั้แต่อายุ 1 ปี ขึ้นไปทุกคน
สาหรับการป้ องกันอื่นๆ เช่น กาจัดยุง ป้ องกันไม่ให้ยงกัด และควบคุมการเลี้ยงหมูเป็ นไปได้
ุ
ยาก เนื่องจากประเทศไทยเป็ นประเทศกสิ กรรม มีการทานา และเลี้ยงหมูอยูทวไป ่ ั่
ผูที่จะเข้าไปในแหล่ง ระบาดของโรค และไม่เคยได้รับวัคซีน ควรได้รับวัคซีนอย่างน้อย 2 ครั้ง
้
โดยครั้งหลังควรได้รับก่อนเข้าไปแหล่งระบาด 2 สัปดาห์
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>

86. Reference
• Robert M. Kliegman , Nelson textbook of pediatrics, 19th edition, 2007.
• Children and Infants with Bacterial Meningitis - Acute Management. 2005.
• ปั ญหาโรคเด็กที่พบบ่ อย ศรี ศุภลักษณ์ สิงคาลวนิช , ชัยสิทธิ์ แสงทวีศิลป. ์
สถาบันสุขภาพเด็กแห่ งชาติมหาราชินี, กรมการแพทย์ กระทรวง
สาธารณสุข.
• สาหรี จิตตินันทน์ . ตารากุมารเวชศาสตร์ เล่ ม 3. พิมพ์ ครังที่ 1. เรื อนแก้ วการ
้
พิมพ์ . กรุ งเทพฯ : ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์
มหาวิทยาลัย, 2542.
• กุมารเวชศาสตร์ สาหรั บนักศึกษาแพทย์ เล่ ม 2. โรคติดเชือในระบบประสาท
้
ส่ วนกลาง. 2553.
>> 0 >> 1 >> 2 >> 3 >> 4 >>