4. ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) Puntos
Espontánea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M)
Obedece a ordenes 6
Localiza el dolor 5
Flexión normal reflejo de Retira 4
Flexión anormal decorticación 3
Respuesta extensiva descerebración 2
Ninguna flaccidez 1
Respuesta verbal (V)
Orientado 5
Conversación confusa 4
Emite palabras, términos inapropiados 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS PSEUDOCOMAS
SIGNOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO
CUADRO
DIFERENCIAL
Síndrome de "Looked-
out" La comunicación es posible mediante un código
(Sinónimos: cautiverio, de parpadeos, o movimientos verticales
síndrome pontino oculares.
ventral)
Mutismo acinético Tono flácido sin respuesta al dolor, reactividad
(Sinónimo: coma vigil) EEG.
Se mantienen normales el resto de las funciones
Afasia completa
motoras.
Están preservados los movimientos
Síndrome Psiquiátrico
oculocéfalos/oculovestibulares.
6. Síndrome de "Looked-out"
"Looked-out
Forma de parálisis en la cual una persona está consciente y alerta pero
es incapaz de comunicarse salvo por los movimientos oculares o el
parpadeo. La destrucción bilateral del bulbo raquídeo o del puente
incapacitan al paciente para hablar o mover las extremidades.
Mutismo acinético
Estado en el que la persona afectada se niega a moverse
o a emitir sonidos o es incapaz de hacerlo, a consecuencia
de un trastorno neurológico o psicológico.
Afasia completa
Pérdida de la habilidad para usar cualquier forma de lenguaje
hablado o escrito. La afección afecta tanto a los tractos nerviosos
motores como sensitivos. La comunicación se intenta realizar por
gestos primitivos o por el uso de palabras y frases automáticas
7. FISIOPATOLOGÍA
Las principales causas de coma son:
1. Lesión que daña al RAS o sus proyecciones.
2. Destrucción de zonas de los hemisferios
3. Represión de función reticulocerebral x
fármacos, toxinas o alteraciones metabólicas
que interrumpe el aporte de sustancias
energéticas o altera la estabilidad neuronal.
8. La sustancia retículo endotelial ocupa la parte
media del bulbo, protuberancia y parte craneal
del mesencefalo.
Controla la actividad tónica y postural
Influye en respuestas vegetativas.
Interviene en respuestas respiratorias,
circulatorias y digestivas
Interviene en los mecanismos del despertar y
del estado de vigilia.
9.
10. ETIOLOGÍA.
1) Enfermedad que no tiene signos
neurológicos focales, ni de lateralización con
función normal del tallo encefálico.
Intoxicación x alcohol, sedantes y fármacos.
Perturbaciones metabólicas
Infecciones sistémicas (neumonía, septicemia,
salmonelosis, paludismo).
Choque, convulsiones y encefalopatía
hipertensiva.
11. Enfermedades que originan irritación
meníngea con o sin fiebre, con exceso de
eritrocitos y de leucocitos en LCR y sin signos
focales ni de lateralización.
1. Hemorragia subaracnoidea
2. Meningitis bacteriana aguda
3. Encefalitis Vírica
4. Embolia grasa. ,meningitis.
12. Enfermedades que originan signos cerebrales
de lateralización de tallo encefálico CT y MRI
normal.
1. Infarto o hemorragia en hemisferios
2. Infarto en tallo encefálico
3. Absceso encefálico
4. Hemorragia epidural y subdural.
13. CLASIFICACIÓN
A. COMA NEUROLÓGICO.
Lesiones Supratentoriales.
CAUSA = hemorragia subdural o intracraneal, absceso o
tumor cerebral.
PATOLOGÍA = aumento de volumen, tensión
intracraneal. Compresión de la sustancia reticular x
herneación de la sustancia cerebral a través del
tentorio.
C. CLINICO = perdida de conciencia, hemiplejia,
desviación ocular al lado contrario de la hemiplejía,
pupilas midriáticas y respiración rápida y profunda.
14. Lesiones infratentoriales.
CAUSA = Oclusión de la arteria bacilar y hemorragia
cerebelosa
PATOLOGÍA = Compresión o destrucción del sistema
reticular.
CUADRO CLINICO = hemiplejía de instalación tardia,
desviación conjugada de globos oculares hacia el lado de
la hemiplejía, respuestas pupilares anormales, pupilas
puntiformes y fijas al principio.
15. COMA METABOLICO.
CAUSA = sobredosis, problemas metabólicos
estructurales (diabetes, cirrosis hepática,
neuropatía, endocrinopatia).
PATOLOGÍA = inconsciencia x interferencia en el
sistema retículo endotelial x anoxia, hipoglucemia o
sobredosis.
CUADRO CLINICO = No responde a estímulos
ambiéntales ni dolorosos, no hay signos
neurológicos o son difusos, convulsiones.
16. COMA PSICÓGENO O PSICOGÉNICO .
CAUSA = Tumores cerebrales, enfermedad cerebro
vascular, traumatismo craneoencefálico, infecciones,
intoxicación x alimentos, convulsiones, epilepsia,
trastornos endocrinos y metabólicos, shock e
histeria.
CUADRO CLINICO = inconciencia, manifestaciones
vagas neurológicas, reacción a estímulos dolorosos y
maniobras exploratorias con dificultad.
17.
18. CUADRO CLÍNICO
PIEL.
2. C.M. = Causa cambios de coloración en piel
(cianótica, pálida, ictericia, roja).
CABEZA
4. C.N. = Desigualdad de pupilas, midriasis (6%),
ausencia de reflejos pupilares, midriasis
unilateral, movimientos mínimos unilaterales
y papiledema.
19. CUELLO
2. Ingurgitación yugular.
3. Pulso ausente en carótidas.
4. C.N. = rigidez de nuca inmediata.
5. C.M: = rigidez de nuca 72 h. después.
TORAX
7. Depresión respiratoria + pupilas mioticas =
sobredosis x narcóticos.
8. Depresión respiratoria + pupilas dilatadas y fijas =
daño hipoxico
20. PATRON RESPIRATORIO
• Bradipnea: se puede ver en caso de hipotiroidismo y sobre
todo debida a depresores del SNC (benzodiacepinas, alcohol).
• Respiración de Kussmaul: es una respiración profunda
hiperpneica, típica del coma diabético cetoacidótico. La
intoxicación por ácido acetilsalicílico tiene también un patrón
hiperpneico.
• Respiración de Cheyne-Stokes: es una respiración cíclica, en
la que se suceden periodos de apnea con otros en los que las
excursiones respiratorias se van haciendo cada vez más
profundas hasta que comienzan a decrecer y llegar de nuevo a
la fase de apnea. Se presenta en lesiones hemisféricas
bilaterales o difusas y en los trastornos metabólicos, como la
uremia.
• Hiperventilación neurógena central: es un aumento de la
frecuencia y profundidad de las inspiraciones que se suele ver,
rara vez, en lesiones del mesencéfalo.
• Respiración apnéusica: al final de la inspiración se produce
una pausa. En casos de lesión pontina.
• Respiración atáxica de Biot: anarquía de los movimientos
respiratorios, por lesión bulbar, que anuncia parada
respiratoria
21. 1. C.M. Sus respiraciones periódicas responden a
la administración de oxigeno con la
modificación de la frecuencia y ritmo
respiratorio (C.N. no responde).
NEUROLOGICO.
Los ojos miran hacia la lesión hemisférica y se
alejan de la lesión del tallo encefálico.
Ojos hacia abajo y hacia adentro = Lesión en
tálamo o porción superior del mesencéfalo.
22. Bobbing o Bamboleo Ocular. Movimiento
brusco de ojos hacia abajo y lento hacia arriba
con perdida de movimiento horizontales = Daño
en protuberancia x trombosis de la arteria
bacilar.
Dipping o descensos oculares. Movimientos
arrítmicos y lentos de descenso, seguido de
movimiento de ascenso mas rápido con mirada
horizontal normal x daño anóxico cortical
difuso.
23. La ausencia de móv. oculares reflejos denota
lesión en tallo encefálico, el diámetro pupilar y
la reacción fotomotora normal lo diferencian de
los comas fármacoinducidos.
C.M. = convulsiones generalizadas, signo de
Babinsky y rigidez de nuca, asterixis, miembros
flácidos sin respuesta a estímulos, reflejos
osteotendinosos abolidos e hipereflexia
osteotendinosa.
24. C.N. = Convulsiones primero focales y luego generalizadas,
asimetría de reflejos, hipereflexia, reflejos osteotendinosos
agudos.
MIEMBROS
C.M. Edema en miembros inferiores.
RESPUESTA MOTORA
escala de coma de Glasgow.
Rigidez de decorticación: flexión y addución del brazo con
extensión de la extremidad inferior. La lesión se localiza a nivel
telencefalodiencefálico. Si el daño es predominantemente
unilateral la respuesta será unilateral y contralateral. Si el daño es
bilateral la respuesta será bilateral.
Rigidez de descerebración: extensión de piernas, flexión plantar de
los pies, puños cerrados, brazos extendidos y en rotación interna.
Se produce cuando la lesión afecta a estructuras mesencefálicas.
También puede haber respuestas de unilaterales o bilaterales.
25. REFLEJOS DEL TRONCO.
Reflejos oculocefálicos: cuando se gira la
cabeza bruscamente hacia una lado, los ojos
giran de manera conjugada al lado contrario
("ojos de muñeca"), siempre que estén ilesos
los núcleos oculomotores, oculovestibulares y
sus conexiones internucleares.
Reflejos oculovestibulares: se provocan
estimulando con agua helada los conductos
auditivos externos (primero uno, luego el otro,
y finalmente los dos de manera simultánea)
tras haber descartado por otoscopia una
perforación timpánica. Los ojos se mueven de
forma tónica y conjugada hacia el lado
estimulado.
26.
27. LABORATORIO.
Biometría hemática
Química sanguínea
Examen general de orina.
Gasometría
Examen de LCR
Electrocardiograma
Tomografía Computarizada
Resonancia Magnética.
28. COMPLICACIONES
Alteraciones en el sistema vegetativo
(deglución, succión, nausea, lagrimeo, control
de esfínteres).
Respiración de Kussmaul o Cheyne-Stoke.
Hipertensión Pulmonar Arterial y Venosa.
Shock.
Insuficiencia Cardiaca.
Paro Respiratorio.
29. MUERTE CEREBRAL.
Estado donde cesa el flujo sanguíneo cerebral con
perdida normal de la función cerebral, la
respiración se mantiene x medios artificiales y el
corazón sigue bombeando.
DIAGNOSTICO.
4. Destrucción cortical general = Coma Profundo.
5. Lesión en tallo encefálico = Ausencia de reacción
fotomotora pupilar, perdida de reflejos
oculovestibulares y corneal.
6. Destrucción del bulbo = Apnea completa.
30.
31. TRATAMIENTO.
Asegurar ventilación pulmonar y circulación
central y periférica.
Tratar desordenes metabólicos, convulsiones
e infecciones con los medicamentos
correspondientes.
32. ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85)
(1) O: Dirigir mirada.
(2) V: Emitir palabras
(3) M: Órdenes motoras: suba el brazo, abra los ojos, saque la lengua.
(4) D: Estímulo doloroso: presión retromandibular, roce en zona esternal
o compresión de lecho ungueal.
(5) : Preguntas: ¿Cuál es su nombre?, ¿Dónde está?, ¿En qué mes y
año estamos?
33. Tabla 1
ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85)
NIVEL CATEGORÍA ESTÍMULO RESPUESTA
0 (1) V (2) M (3) D (4)
1 Consciente Voz No existe retraso en al menos una de las respuestas.
Voz normal
Somnolencia Existe retraso en al menos una de las respuestas.
+ tacto
2
Confusión Voz normal Respuesta errónea a una o más de las preguntas (5)
Somnolencia
Voz alta
profunda
+ estímulo
3 Igual que 2
nociceptivo
Confusión
intenso
intensa
Localiza el dolor, pero no intenta retirar
4 Coma Igual 3 No No No
la mano del examinador
No localiza, pero aleja la cara o su mano
5 Coma Igual 3 No No No
del estímulo
Flexiona los codos o las muñecas, pero
6 Coma Igual 3 No No No
no se aleja del estímulo
7 Coma Igual 3 No No No Extiende los brazos o las piernas
8 Coma Igual 3 No No No Nula
Hinweis der Redaktion
Forma de parálisis en la cual una persona está consciente y alerta pero es incapaz de comunicarse salvo por los movimientos oculares o el parpadeo. La destrucción bilateral del bulbo raquídeo o del puente incapacitan al paciente para hablar o mover las extremidades Estado de delirio semiconsciente en el que el paciente puede parecer despierto, con los ojos abiertos y mirando fijamente, y puede emitir sonidos verbales Abreviatura de electroencefalograma.
SISITEMA RETIVULAR ACTIVADOR
dilatación de la pupila del ojo producida por la contracción del músculo dilatador del iris, una capa muscular que se irradia hacia fuera como los radios de una rueda desde el centro del iris, alrededor de la pupila. 2. trastorno caracterizado por la contracción del músculo dilatador, apareciendo unas pupilas ampliamente dilatadas.
Ausencia de respiración espontánea. Algunos tipos de apnea son: apnea cardíaca, apnea de deglución, apnea del sueño, apnea periódica del recién nacido, apnea primaria, apnea refleja y apnea secundaria.