ACV según guías minsal + complementos

1. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
ISQUÉMICO EN MAYORES 15 AÑOS
GUÍA GES 2013
Internado Neurología
Jorge S. Pulgar A.
Interno VII - Medicina
Universidad Mayor
Hospital Clínico Mutual de Seguridad - Stgo
Miércoles, 11 Junio 2014

2. ALCANCE
• ACV
• TIA
• Agudo
• No agudo
Tratamiento
Rehabilitación

3. INTRODUCCIÓN
• Causa más frecuente ECV ( 1° causa muerte, 9%)
• Estudio PICIS, 2005
• 130 / 100.000 habitantes al año
• 1° episodio 60 / 100.000 habitantes al año
• 93% en >45 años, 56% hombres
• Encuesta Nacional de salud, Minsal 2010:
• Prevalencia 2,2% población general, 8% mayores de 65 años, igualdad sexos
• Lavados PM, Sacks C, Prina L et al. Incidence, case fatality rate and prognosis of ischemic stroke in Iquique Chile: a 2- year community based prospective study (PISCIS project). Lancet
2005; 365: 2206 – 15.
• GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile.

4. FACTORES DE RIESGO
• No modificables:
• Edad
• Sexo
• Etnia
• Modificables:
• Fisiológicos
• FA, HTA, DLP, DM2.
• Conductuales
• TBQ, OH, Obesidad, sedentarismo
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5. SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN
• Inicio súbito de síntomas focales
• Escala de Cincinnati, escala de Los ángeles.
• Traslado a centro con acceso a TC de cerebro lo antes posible
• Neurólogo: TC cerebro, Diagnóstico, localización, pronóstico, tratamiento inicial.
• GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile.

6. ENFRENTAMIENTO Y MANEJO ACV y TIA
• TC en <1 hr del inicio de síntomas
• Sintomatología (+), TC(-): RNM
• Síntomas >8 días: RNM
• Evaluación objetiva de daño neurológico y pronóstico: NIHSS
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7. MANEJO AGUDO TIA
• Manejar como si fuera ACV
• Hospitalizar, escala ABCD2. Comorbilidad.
• TC de cerebro
• TIA debe tener imágenes de cerebro y carótidas.
• Inicio de antiagregantes
• Inicio IECA + Diurético en todos.
• Iniciar estatinas. LDL < 100 MG/dL
• TACO a todo TIA con FA o de causa cardioembólica
• Estudiar origen
• GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile.

8. MANEJO INICIAL ACV
• TC cerebro sin contraste
• S.F. 0,9% 1.500 – 2.000 ml/día
• AAS 250 mg VO descartado ACV hemorrágico, excepto trombolisis. (14 días, 24hrs post trombolisis).
• Atorvastatina 80 mg/día VO
• Trombolisis Intravenosa con rTPA (factor activador tisular del plasminógeno recombinante) con <4,5
horas de evolución.
• Trombolisis Intraarterial con rTPA en caso de falla trombolisis IV o demostración por TC de arteria
ocluida. Con 4.5 – 6 horas de evolución.
• Protección gástrica
• Cabeza a 15°. (*) 30-40°.
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9. ¿QUÉ NO HACER?
• Disección arterial recurrente
• Embolia paradojal
• SCA concomitante
• Trombosis seno venoso Cerebral
• No usar Heparina
• No usar antiagregantes intravasculares
• No usar otros fibrinolíticos
• No sedantes. BDZ acción corta.(*)
• No sirven fármacos de neuroprotección.
• No sirven corticoides
• No hay evidencia para endarterectomía en ACV agudo
• No se recomienda angioplastia en ACV agudo
• No usar profilaxis anticonvulsivante
• No usar hipotermia controlada en edema o hipertensión intracraneal
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12. TROMBOLISIS CON
r-TPA
• T. Intravenosa rTPA con <4,5 horas de evolución.
• T. Intraarterial con rTPA en caso de falla trombolisis IV o demostración por TC, ACM o
basilar ocluída. Con 4.5 – 6 horas de evolución. (*)
• r-TPA + US-Doppler transcraneal: mejor resultados
• Mejor resultado < 90 minutos
0,9mg/kg (90mg máx.)
Bolo 10% de dosis total: 1 minuto
BIC 90% de dosis restante: 1 hora
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 581-7.

13. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Inicio síntomas 4,5 horas previa administración r-TPA
• Déficit neurológico objetivable, persistente NIHSS > o = a 3
• Entre 18 – 80 años
• TC que descarta HIC o Infarto extenso.
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 581-7

14. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Edad: <18, >80 años
• Desconocer hora inicio síntomas
• Síntomas > 4,5 horas
• Crisis epiléptica al inicio c/ neuroimagen (-)
• NIHSS >25
• PAS >185 o PAD >110 mm Hg
• HD inestable
• Altos requerimientos hipotensores
• Síntomas HIC
• Infarto extenso (TC-1/3)
• Enfermedad terminal c/ alto riesgo sangrado.
• Antecedente HIC
• ACV o TEC severo < 3meses
• IM < 3 meses
• Cirugía Mayor < 14 días
• Sangrado digestivo o urinario < 1 semana
• TACO con INR > 1,7
• HNF < 48 horas TTPk > 40 segundos
• HBPM administrada a dosis de anticoag.
• Plaquetas < 100.000 mm3
• Glicemia < 50 mg/dL o >400 mg/dL
• Gestación o parto < 30días
• ACV previo + diabetes
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 581-7

15. MEDICIONES AL INGRESO
• Signos vitales
• Hemoglucotest
• Hemograma
• VHS
• Pruebas de coagulación
• Electrolitos plasmáticos
• Creatinina o uremia
• ECG (Descartar FA, IM, etc.)
• Estado de conciencia: Aplicar escala Glasgow
• Estado Neurológico: escala NIHSS
• Deglución: prueba del vaso de agua
• Estado de la piel
• Riesgo TVP
• Riesgo caídas
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16. HOSPITALIZACIÓN Y ORGANIZACIÓN
«Todo paciente con ACV debe hospitalizarse»
1.- UTAC: área delimitada exclusiva. Multidisciplinario. <7 días evolución.
a) Intensiva: enfermera 24 hrs, soporte vital.
b) Semi-intensiva: enfermera 24 hr.
c) No intensiva
A. Unidad de Rehabilitación: >7 días.
B. Unidad Integral: Combina atención aguda y rehabilitación
2.- Unidad Mixta de Rehabilitación: área delimitada no exclusiva
3.- Equipo móvil de ACV: multidisciplinario, acude al paciente.
4- Servicio de Medicina
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17. MANEJO DE COMPLICACIONES AGUDAS
• Aumento de PIC secundario a hidrocefalia, evacuación LCR vía drenaje ventricular.
• Craniectomía descompresiva fosa posterior en infarto cerebeloso extenso.
• Craniectomía descompresiva <48 horas para infartos hemisféricos y/o deterioro
neurológico cuantitativo
• Anticonvulsivantes si se presentan convulsiones
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18. COMPLICACIONES MÉDICAS
• Considerar: hipoxia, fiebre, hipertensión, hipotensión, hiperglicemia, hiponatremia, etc.
• O2 suplementario con Sat. < a 92%
• T°>37°C, paracetamol u otro (no metamizol) y estudiar causa.
• PAS >220 o PAD >120 mm Hg, captopril SL 12,5 – 25 mg SL. No usar otro.
• Si es necesario, usar captopril o labetalol en: IM, ICC o Disección aorta.
• Hipotensión debe tratarse con sol. Fisiológica. DVA en casos aislados. Investigar causa.
• Tratar hiperglicemia >160 mg/dL con IC.
• Tratar hiponatremia con aporte de volumen, no con restricción de agua.
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19. EVALUAR RIESGO DE RECURRENCIA
• Realizar diagnóstico etiopatogénico
• Estudiar fuentes de embolia, alteraciones vasculares cervicales o cerebrales
• Descartar FA u otras. EKG.
• Conocer estado del corazón, vasos cervicales e intracraneales. (Doppler, AngioRN, etc)
• Considerar estudio hematológico
• Identificar factores abordables en prevención secundaria
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20. PREVENCIÓN SECUNDARIA
• Suspender TBQ y OH (<24-12 gr/día).
• Disminuir obesidad. Realizar ejercicio aeróbico mínimo 30 minutos 3 veces a la semana.
• Todo paciente: antihipertensivos pasada etapa aguda (IECA + Diurético).
• Objetivo de PA <120/80 mm Hg.
• Diabético + TIA o ACV, control estricto de glicemias
• Meta de HbA1c < 7%.
• Iniciar estatinas en agudo y continuarlas. Meta LDL < 100 mg/dL o 70 mg/dL
• Atorvastatina 80 mg por día en pacientes con LDL>100 mg/dL y ACV aterotrombótico
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21. PREVENCIÓN SECUNDARIA
Endarterectomía Carotídea
ACV o TIA < 2 semanas, estenosis severa (79 – 99%)
ACV o TIA < 2 semanas, estenosis moderada (50 – 69%),
endarterectomía si > 75 años
• ACV o TIA + estenosis arterias vertebrales: AAS, estatinas, IECA, diuréticos, CEV.
• Angioplastia:
• Excepcional. Sintomatología vascular recurrente y tratamiento médico óptimo sin resultados.
• Estenosis carotídea severa de difícil acceso quirúrgico.
• GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile. c

22. PREVENCIÓN SECUNDARIA
ACV o TIA
Valvulopatía Mitral 2,5
Válvula Protésica Mecánica 3
Válvula protésica Biológica 2,5
FOP Antiagregante
• ACV o Mujer con ACV o TIA, no recomendar terapia de reemplazo hormonal
• CHAD2 para inicio de TACO en caso de concomitancia con FA. INR meta: 2,5
• GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile. c
INR
Objetivo

23. MANEJO ACV NO AGUDO
• >14 días desde inicio de síntomas (Período de complicaciones)
• Derivar a neurólogo: complicaciones y déficit.
• ACV >14 días RNM, descartar hemorragia isodensa en TC.
• Iniciar o aumentar antiagregante
• Iniciar estatinas, misma meta LDL.
• Iniciar TACO si ACV + FA
• Estudiar etiopatogenia.
• Considerar endarterectomía si estenosis carotidea es >70%
• Derivar a neurorrehabilitación ACV isquémico >14 días + déficit neurológico
GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile. c

24. SEGUIMIENTO Y REHABILITACIÓN
• Evaluación precoz del equipo de rehabilitación, inicio precoz.
• Primera fase (7) debe ser más intensa para lograr mejores resultados
• Mantener rehabilitación 6 meses post ACV
• Aplicar valoración de desempeño en comunidad
DISFAGIA • Manejo agudo disminuye incidencia de neumonía
• Evaluar deglución 24- 48 hrs post ACV.
• Tamizaje por fonoaudiólogo a todos previa realimentación (prueba vaso agua mod.)
• Gold estándar: Videofluoroscopía
• >28 días sin uso de vía oral: GTT
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25. REHABILITACIÓN FÍSICA
• Entrenar marcha y balance según posibilidades y pronóstico del paciente
• Estimulación eléctrica mejora el funcionamiento de EESS, particularmente de la mano
• Órtesis no mejora deterioro de extremidad superior
• Entrenamiento robótico mejora resultados en EESS
ENTRENAMIENTO AVD
• Evaluación e intervención de terapeuta ocupacional
• Adaptación domiciliaria, visitas domiciliarias
• Canaletas + OTP mejora marcha
• OTP + denervacion tibial posterior mejora marcha en hemiplejicos
GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile. c

26. EVALUACIÓN DE POSIBLES COMPLICACIONES
• Afasia o disartria por fonoaudiólogo
• Alteraciones visuales por oftalmólogo
• Trastornos miccionales e intestinales:
• Con signos de vejiga neurogénica: cateterismo intermitente
• Si presenta constipación: educación de la dieta y lactulosa
• Evaluar posibilidad de TVP – TEP: Síndrome de Inmovilización
• 10% fallece por TEP, TVP silente hasta en un 45%
• Heparina desde 2° día post ACV
• HBPM primeros 14 días, luego movilización constante + AAS 250 mg/día
• No puncionar vasos en extremidades afectadas. Riesgo de embolia
• No usar medias antitrombóticas como profilaxis.
GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile. c

27. EVALUACIÓN DE POSIBLES COMPLICACIONES
• Evaluación de complicaciones respiratorias
• KTR en agudo: profiláctico – terapéutico
• 15 – 30° en decúbito
• Evaluar riesgo nutricional
• Evaluar higiene oral
• Evaluar riesgo de UPP: colchon antiescara, cambios posicion c/2-3 hr. Escala de Braden.
• Prevención de caídas
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28. EVALUACIÓN DE POSIBLES COMPLICACIONES
• Evaluar riesgo subluxación de hombro:
• Movimientos suaves
• Estimulación eléctrica precoz supraespinoso y deltoides
• Evaluar presencia de hombro doloroso:
• Movilización cuidadosa, apoyo ortésico en fase hipotónica
• Movilización suave: base de tratamiento
• Corticoides no sirven si no hay inflamación
• Amitriptilina, carbamazepina, lamotrigina, tramadol
GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile. c

29. EVALUACIÓN DE POSIBLES COMPLICACIONES
• Evaluación de espasticidad
• No indicar fármacos antiespásticos orales
• Usar electro estimulación y reeducación posicional
• No indicar férulas de reposo para reducir espasticidad en Extremidad superior
• Toxina botulínica o fenol tendría indicación de infiltración segmentaria
• Evaluar concomitancia de trastornos del ánimo: ISRS
• Reevaluación para reintegrarse laboralmente y para conducir vehículos.
• Evaluar complicaciones en ámbito sexual.
GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile. c

30. REFERENCIAS
1. GPC Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más, 2013. Ministerio de Salud, Chile .
2. Lavados PM, Sacks C, Prina L et al. Incidence, case fatality rate and prognosis of ischemic stroke in
Iquique Chile: a 2- year community based prospective study (PISCIS project). Lancet 2005; 365: 2206 – 15.
3. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group. Tissue plasminogen
activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 581-7.
4. Hacke W, Kaste M, Fieschi C et al For the Second European Australasian Acute Stroke Study Investigators.
Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic
5. therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II).Lancet 1998;352:1245-1251.