AMADIM Hacia un Uso Racional de las Insulinas Disponibles en México Dr. Agustín Guzman Blanno

Dr. Agustín Guzmán Blanno

HACIA UN USO RACIONAL DE LAS
INSULINAS DISPONIBLES EN
MEXICO
aguzmanblanno@gmail.com 55-35-22-4058 Citas: 55-18-0540 1

Generalidades
 La secreción fisiológica de la insulina tiene
dos componentes principales
 1) secreción basal, durante los periodos
posabsortivos
 2) secreción pulsátil, estimulada por la
ingestión de alimentos. Tiene como función
la utilización y almacenamiento de los
nutrientes producidos por los alimentos:
glucógeno en el hígado y músculo;
triglicéridos en el tejido graso; síntesis de
proteínas y producción de energía La secreción basal de insulina ocurre
en ausencia de estímulos exógenos, es
pulsátil y sucede cada 5 a 8 minutos y
cada 90 a 150 minutos (pulsos
ultradianos sobrepuestos)
Varía 0.75/1.5 UI/h (18 a 36 UI/24
horas), representa el 50% del total de la
insulina en 24 horas

Generalidades
 La liberación pulsátil de insulina por la
célula beta se presenta en dos fases
 Fase temprana: al primer minuto posterior a
la estimulación por glucosa, pico entre 3 a 5
min, duración máxima de 10 min y
representa la insulina almacenada en los
gránulos de la célula beta

 Fase tardía: A los 10 min, duración de 4 hr (o
mientras persista la hiperglucemia), y
representa la insulina de nueva síntesis y
producción


Insulinas Disponibles En México Y Su
Perfil De Acción

 Son insulinas humanas obtenidas por
ingeniería genética.
 Se presentan en frascos de 10 mL, en donde
cada mL contiene 100 unidades de insulina
 Las insulina de origen animal cada vez caen
más en desuso


Insulinas Disponibles En México Y Su
Perfil De Acción

 Las insulinas y sus análogos se clasifican de
acuerdo a su tiempo de acción en
 Ultrarrápida: Se forman modificando la secuencia de
aminoácidos de la molécula de insulina, al sustituir o
intercambiar alguno de ellos. Estos cambios aceleran
la absorción, y su aspecto es transparente. Se aconseja
administrarlas inmediatamente, antes o durante los
alimentos
 Insulina Lispro (Humalog)
 Insulina Aspart (Novorapid)
 Insulina Glulisina (Shorant)


Rápida: Se le
conoce también
como cristalina
por su
semejanza al
agua. Por su
inicio de
acción, se
aconseja
administrarla 30-
45 minutos antes
de los alimentos.
Humulin R
Novolin R


Intermedia:
En la insulina lente (L), se le
ha agregado zinc a la insulina
cristalina
Su aspecto es turbio,
lechoso y
Para su aplicación se
necesita homogeneizar la
solución (rotando entre las
manos el frasco) para
disolver los cristales de
insulina que se precipitan
normalmente
Por su inicio de acción se
aconseja administrarlas de 30
a 45 minutos antes de los
alimentos.


Insulinas de acción prolongada
o basales
 Insulina ultralarga
 Análogos como insulina glargina (en cuya estructura se ha modificado la
secuencia de aminoácidos, además de su punto isoeléctrico) y detemir (se le
agrega ácido mirístico para una unión más eficaz a la albúmina)
 No pueden mezclarse con otras insulinas en la misma jeringa
 Se aconseja administrarlas de 30-45 min antes de los alimentos. En el caso de
insulina glargina no hay un horario establecido con relación a los alimentos,
sólo se aconseja que la hora de administración sea la misma todos los días

 La insulina ultralenta, se encuentra actualmente en
desuso


DISPONIBLE EN MEXICO


Otras insulinas

 Insulina inhalada: Exubera. En desuso
 Insulina oral: Oral-lyn. En estudios en fase II
 Pre-mezclas
 Próximas a salir
 Insulinas basales de más de 24 hrs
 Insulina Degludec: insulina basal que forma multihexámeros solubles
mediante inyección subcutánea, dando lugar a la formación de un
depósito desde el que se absorbe esta insulina de forma continuada
y lenta hasta la circulación. Así consigue disponer de un perfil de
acción lento y prolongado
 Degludec ha demostrado potencial para alcanzar el control
glucémico cuando se utiliza tres veces por semana en personas con
diabetes tipo 2.

 Insulinas
ultrarrápidas
inteligentes:
 Insulina lispro +
hialuronidasa
recombinante
humana


Técnicas de inyección

 Selección y rotación del sitio de inyección
 Es conveniente aplicar la insulina en forma rotativa

 El conocimiento de las zonas de inyección y de cómo rotarlas permitirá al
paciente realizar inyecciones más seguras, cómodas y eficaces

 Cada zona tiene una absorción distinta y para poder predecir el efecto de
una dosis de insulina, se debe utilizar la misma zona de inyección
cada día a la misma hora.


Extracción de insulina y
técnica de mezclado
 Antes de la extracción de la insulina se debe
verificar el frasco, la marca y el tipo de insulina
apropiado.
 Asegurarse de que la fecha de caducidad en el
frasco de insulina no haya vencido.
 Una vez que un frasco o vial de insulina ha sido
abierto, debe ser utilizado preferentemente
durante los 30 días siguientes.


Extracción de insulina y
técnica de mezclado
 El primer paso, el mezclado, es esencial para
favorecer la disolución de los cristales de
insulina y homogeneizar perfectamente la
insulina, ya que de no realizarse este proceso
en las insulinas turbias o lechosas la
dosis de insulina administrada puede variar
significativamente


Variabilidad en el tiempo de
acción de las insulinas
 La variabilidad en el tiempo de acción de las
insulinas depende de varios factores
 Tiempo de aplicación
 Sitio de administración: la aplicación en el brazo y
pared abdominal son los sitios de preferencia por su
absorción más rápida y homogénea
 La disolución de los cristales de la insulina intermedia
NPH puede ser insuficiente y modificar su acción


 El ejercicio favorece una absorción más rápida, sobre
todo en las extremidades
 Dosis administrada: cuanto mayor es la dosis
administrada de cualquier tipo de insulina, la relación
volumen-superficie de difusión es menor
 A mayor dosis mayor es la duración de acción, a excepción de
la insulina glargina


 Profundidad de la inyección
 Temperatura de la insulina: la degradación depende
de la temperatura. Cuando se almacena a temperatura
ambiente mayor de 30° C, la degradación es mayor
que cuando está a temperatura ambiente
 Niveles de glucosa: a mayor nivel de glucosa, más tardío
es el pico de acción de la insulina


Metas De Tratamiento

 La reducción del riesgo de desarrollar las complicaciones crónicas de la
diabetes está en función de la disminución de los valores de hemoglobina
glucosilada A1c logrados por los pacientes en las intervenciones de
tratamiento intensivo, ya sea en pacientes con diabetes mellitus tipo 1
 Esta determinación permite evaluar el control glucémico de los tres meses
previos, por lo cual es necesario realizarla periódicamente
 Para alcanzar los objetivos del tratamiento, los pacientes deben poder
ajustar por ellos mismos su tratamiento con el monitoreo diario de la
glucemia de ayuno, posprandial y en situaciones de riesgo


Metas

 Glucemias de ayuno de 110 mg/dL
 Postprandiales menores de 140 mg/dL
 Colesterol menor de 200 mg/dL
 Triglicéridos menores de 150 mg/dL
 HDL mayor de 40 mg/dL
 Presión arterial menor de 120/80 mmHg
 Índice de masa corporal menor de 25
 Hemoglobina glucosilada menor de 6.5%
 Glucosa (promedio de 3 meses) = (HbA1c – 2) x 30


Estrategias para lograr las
metas de control
1. Automonitoreo con glucemia capilar
2. Tratamiento en situaciones especiales
3. Conocimiento y manejo de las
complicaciones del tratamiento con insulina
 Hipoglucemia
 Lipodistrofias por insulina
 Resistencia a la insulina
 Alergias


Paciente con
Tratamiento con
insulina

Iniciar Insulina NPH
A 0.5 UI/kg/día
Distribuida en dos dosis
2/3 antes del desayuno Iniciar mezcla de insulina
1/3 antes de la cena NPH/rápida o ultrarrápida
Reforzar automonitoreo
de ayuno

3 meses
Esquema para ajustar
La dosis de insulina
< 80 mg/dl: Reducir 2 UI Mantenga el tratamiento
80-110 mg/dl: Sin cambios Alcanzó las metas Sí Nutrición y ejercicio
111-140 mg:dl: Aumentar 2 UI de GPA, GPP Educación
141-180 mg:dl: Aumentar 4 UI y HbA1c? Automonitoreo
> 181 mg:dl: Aumentar 6 UI Orientación sobre hipoglucemia
No

No

Insulina NPH 0.6-1.2 UI/kgPIT/día
2/3 antes del desayuno y 1/3
Antes de la cena
Reforzar automonitoreo
de ayuno Y Posprandial
Educación en diabetes

Tres meses
Sí Mantenga el tratamiento
No Alcanzó las metas Nutrición y ejercicio
Enviar con el especialista de GPA, GPP Educación
y HbA1c? Automonitoreo
Orientación sobre hipoglucemia


Uso Del Algoritmo En La
Práctica Clínica
 En los pacientes que van a iniciar la aplicación
de insulina se consideran los siguientes
aspectos:
 1) Revisar el plan de nutrición
 2) Lograr que el paciente cuente con un medidor
de glucosa para poder realizar automonitoreo
 3) Explicarle al paciente los síntomas de
hipoglucemia y su manejo.


Etapas Del Tratamiento Con Insulina
En Los Pacientes Con Diabetes Tipo 2
 Debe promoverse el uso de la
HbA1c como indicador de
control
metabólico, determinándola
cuando menos dos veces por
año, si el paciente está en
control, o cada tres meses si se
hacen cambios en su terapéutica
debido a que no ha logrado las
metas de control.


Abordaje inicial del paciente
con DM
 Objetivos del tratamiento (Norma
Oficial Mexicana, 2001):
 “…aliviar síntomas, mantener control
metabólico, prevenir complicaciones agudas
y crónicas, mejorar calidad de vida, y reducir
la mortalidad por esta enfermedad y sus
complicaciones.”


 NOM:
 “El Médico de primer contacto debe estar capacitado para
establecer el plan básico de actividad física o ejercicio, para lo cual
se apoyará en el equipo de salud y profesionales en esta materia.”
 La actividad física debe ser indicada por el Médico junto con un
profesional en Educación Física, y deberán estar familiarizados con
 tipos de ejercicio (principalmente el ejercicio aeróbico)
 precauciones tanto con las complicaciones agudas
(hipoglucemia, hiperglucemia, cetoacidosis) como crónicas
(microangiopatía, neuropatía, retinopatía y nefropatía) que pudiera
presentar durante la realización del ejercicio.
 También deberá tener en cuenta la aptitud física, y los intereses de
cada paciente considerado como individuo.


Manejo nutricional

 NOM:
 “El Médico de primer contacto debe ser debidamente capacitado para
establecer un plan de alimentación saludable para individuos con o sin
DM2.”
 El tratamiento nutricional deberá ser brindado por el
Médico, auxiliado por un nutriólogo experimentado.
 El nutriólogo y el paciente pueden juntos diseñar un plan
de alimentación que incorpore las preferencias de
alimentación del paciente, y los tiempos de alimentación
regulares.
 Los pacientes deben ser asesorados para comer en
tiempos congruentes, un contenido adecuado, en
particular con respecto a la ingesta de carbohidratos.

Conclusiones

 El conocimiento del manejo de insulina en el
paciente hospitalizado es necesario en todos los
servicios, no sólo en Endocrinología pediátrica.
 El temor a utilizar la insulina debe desaparecer
 Existen vías y técnicas para todos los casos


Ejercicio clínico 1

 Varón de 8 años 6 meses que inicia hace 15 días
con sintomatología propia de diabetes
mellitus, se reporta por laboratorio glucemia de
359 con cetonuria +
 Peso: 22 kg
 Talla: 1.28 mt
 Tanner púbico y testicular I


Determinar

 Percentilas de peso y talla para la edad del
paciente
 Peso ideal para la talla
 Dosis de insulina a iniciar
 Kcal de dieta a iniciar
 Distribución de la insulina NPH



 Mujer de 13 años 9 meses que inicia hace 15 días
con sintomatología propia de diabetes
mellitus, se reporta por laboratorio glucemia de
359 con cetonuria +
 Peso: 40 kg
 Talla: 1.44 mt
 Tanner púbico II y mamario III


Determinar

paciente
 Distribución de la insulina NPH/rápida



 Varón de 15 años que inicia hace 15 días con
sintomatología propia de diabetes mellitus, se
reporta por laboratorio glucemia de 359 con
cetonuria +
 Peso: 53 kg
 Talla: 1.75 mt
 Tanner púbico y testicular IV


Determinar

paciente
 Distribución de la insulina Glargina/lispro


Infusión de insulina

 Principios generales
 Todos los pacientes necesitan insulina
 Toma más tiempo revertir la acidosis que tratar la
hiperglucemia
 Infusión de insulina a bajas dosis
 Método preferido
 Beneficios
 Reduce el riesgo de hipoglucemia e hipokalemia
 Disminuye el riesgo de edema cerebral
 Desventaja: Se debe monitorear constantemente


Infusión De Insulina a Bajas
Dosis
 Procedimiento
 Dosis de inicio: 0.1-0.2 UI/Kg/hr
 Descenso esperado de glucosa: 75-100
mg/dl/hr
 Monitoreo de glucosa cada hora
 Cuando se reinicia la insulina
subcutánea, continuar el goteo por dos horas
después de dar la dosis inicial


Infusión de Insulina

 Soln fisiológica 0.9% más 6 UI IAR
 Dext: Más de 240 mg/dl: 50 ml/hr
 Dext: 180-240 mg/dl: 25 ml/hr
 Dext: 120-180 mg/dl: 12 ml/hr
 Dext: 80-120 mg/dl: 6 ml/hr
 Hipoglucemia (menos de 80): suspender la
infusión 15 minutos, y reanudar en función de
dextrostix



 Mujer de 10 años 9 meses que debuta con
cetoacidosis diabética, se reporta por laboratorio
glucemia de 359 con cetonuria ++++
 Peso: 30 kg
 Talla: 1.33 mt
 Tanner púbico II y mamario III


Determinar

paciente
 Indicación de infusión de insulina
 Distribución de la insulina NPH/lispro


Fundamentos de la infusión de
insulina
 Actuamos como páncreas artificial
 Por tanto, el esquema anterior debe tomarse con
criterio médico
 La infusión de insulina no sólo sirve en la
cetoacidosis
 Control deseable: euglucemia


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