Kelompok tani bernama Maju Bersama mengajukan permohonan bantuan bibit kelapa sawit kepada Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kabupaten Dharmasraya untuk ditanam di lahan kosong milik anggota kelompok. Permohonan didukung dengan dokumen administrasi kelompok seperti susunan pengurus, daftar anggota, dan peta lokasi.

1. PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN BIBIT
SAWIT
O
L
E
H
KELOMPOK TANI
MAJU BERSAMA
JORONG TIUMANG NAGARI TIUMANG
KECAMATAN TIUMANG
KABUPATEN DHARMASRAYA

2. KELOMPOK TANI
JORONG TIUMANG NAGARI TIUMANG
KECAMATAN TIUMANG KABUPATEN DHARMASRAYA
Sekretariat : Jl. Raya Tiumang
Nomor
Lampiran
Hal
Kode Pos. 27581
: 01/KMB/JR-TM/2013
: 1 ( Satu ) Berkas
: Permohonan Bantuan
Tiumang, 13 September 2013
Kepada
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kehutanan Dan
Perkebunan
Kabupaten Dharmasraya
Di
SUNGAI DAREH
Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Muhamad Zaki
Umur
: 32 Tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Tiumang
Atas nama kelompok tani maju bersama, dengan ini mengajukan permohonan bantuan bibit
kelapa sawit untuk ditanam dilahan kelompok kami yang masih dalam keadaan kosong tanpa
menghasilkan apa-apa.
Berdasarkan itulah kami sepakat mengajukan permohonan bantuan bibit kelapa sawit tersebut,
guna untuk meningkatkan perekonomian kelompok/ masyarakat yang akan datang.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan susunan pengurus kelompok
tani maju bersama calon penerima manfaat dan jumlah anggota terlampir.
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian serta bantuan Bapak jauh sebelumnya kami ucapkan
terima kasih.
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Muhamad Zaki
Riki Arbes
Nopriadian Nofis
Turut bermohon
Kep. Jorong Tiumang
SAPRIADI
Menyetujui
Camat Tiumang
Wali Nagari Tiumang
(Ir. REZA DESWANTI)
Nip. 195912181990031005
(SAFRIZAL, SH)

3. KELOMPOK TANI
JORONG TIUMANG NAGARI TIUMANG
KECAMATAN TIUMANG KABUPATEN DHARMASRAYA
Sekretariat : Jl. Raya Tiumang
Kode Pos. 27581
BERITA ACARA PENGUKUHAN KELOMPOK TANI MAJU BERSAMA
Pada hari ini, Wali Nagari Tiumang Kecamatan Tiumang Kabupaten Dharmasraya
Provinsi Sumatera Barat.
Setelah memperhatikan hasil musyawarah yang dilakukan oleh pengurus dan anggota kelompok
tani maka dengan ini mengukuhkan kelompok tani maju bersama.
Jorong
: Tiumang
Kecamatan
: Tiumang
Kabupaten
: Tiumang
SUSUNAN PENGURUS
Penasehat
: Safrizal, SH
Ketua
: Muhamad Zaki
Sekretaris
: Riki Arbes
Bendahara
: Nopriadian Nofis
Anggota
Unit Kegiatan : Perencanaan Perkebunan Kelapa Sawit
Sebagai kelompok tani berkemampuan
KELAS PEMULA
Pengurus kelompok tani ini dimaksudkan sebagai pendorong untuk mengembangkan
kemampuan lebih lanjut dan syarat untuk mengikuti penilaian kemampuan kelompok tani ke
kelas selanjutnya
Tiumang, 13 September 2013
Wali Nagari Tiumang
(SAFRIZAL, SH)

4. SKET / PETA
Nama Kelompok
: Kelompok Tani Maju Bersama
Jorong
: Tiumang
Nagari
: Tiumang
Kecamatan
: Tiumang
Kabupaten
: Dharmasraya
Keterangan :
: Jalan / rencana jalan
: Sungai
+++++++++++ : Batas
Tim Teknis / Petugas Perkebunan :
1…………………………..(……………..)
Pengurus Kelompok Tani Maju Bersama
Ketua
Sekretaris
2. ……………………..…..(……………..)
3. ……..…………………..(……………..)
(Muhamad Zaki)
(Riki Arbes)

5. DAFTAR NAMA ANGGOTA
CALON PENERIMA BIBIT KELAPA SAWIT
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
NAMA ANGGOTA
ALIF
ANASRIL
ABASRI
ARLIS
IDEP DARMAN
FEBROMI HERI ZATRIA
ROSMAINI
KISNA PUTRA
TAYIB
SUHARNI
SULASTRI
SUHARNI TATI
SYAHRUL
NURLIS
RITA FEBRIANITA
SITI JAMILA
SUPINAR
ZAINAL ARIPIN
YUSMAR
BAINAR
MUHAMAD ZAKI
NOPRIADIAN NOFIS
RIKI ARBES
NURTINI
JASMAN
LUAS LAHAN
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
2 HA
STATUS
KEPEMILIKAN
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
MILIK SENDIRI
Tiumang, 13 September 2013
Pengurus Kelompok Tani
Ketua
Sekretaris
MUHAMAD ZAKI
RIKI ARBES
Diketahui Oleh :
Wali Nagari Tiumang
Kepala Jorong Tiumang
SAFRIZAL, SH
SAPRIADI