PENYAKIT DALAM

1. Dr.WisdaWidiastuti, SpPD
Universitas Baiturrahmah

2.  Schistosoma  schist  alur atau kanal yg
pjg
 Trematoda  2 jenis kelamin (satu2nya)
 Demam sungai, Bilharziasis (Theodor Bilharz
 patolog Jerman, 1851 identifikasi cacing
 S. Japonicum ditemukan di Indonesia yaitu di
danau Lindu dan lembah Napu Sulawesi
Tengah

3. Ada 5 spesies :
1. S. mansoni  paling luas, manusia dan
rodensia
2. S. hemotobium
3. S. japonicum  Indonesia, manusia, babi,
anjing dan kerbau air
4. S. mekongki
5. S. intercalatum

4. Sistosoma dunia baru :
 Lokasi infeksi primer  sistem saluran cerna
 Kerusakan dinding intestinum akibat respon
imun penjamu (hospes) terhdp penempatan
telur2
 Telur mensekresi enzim proteolitik  rusak
jaringan
 Gambaran klinis : perdarahan sal cerna, diare
dan kerusakan hepar

5.  Ditularkan  penetrasi kulit secara langsung
 Diagnostik pasti telur telur yang khas pada
tinja
 S.japonicum dan S.Mansoni
 Terapi Prazikuantel

6. Sistosoma dunia lama :
 Lokasi primer infeksi  vena2 di buli2
tempat meletakkan telur2  jar fibrosis dan
granulomatosa serta hematuria
 Dipindahkan  penetrasi kulit secara
langsung
 Diagnostik pasti telur telur yang khas pada
urine dan dinding buli2
 S. hematobium

7.  Gambaran klinisnya terbagi 2 yaitu :
 Sistosomiosis vesikalis (urinarius)
 Sistosomiosis intestinalis
 Reservoir S. japonicum  mamalia
 Reservoir S. mansoni dan S. hematobium 
manusia

8.  Sistosoma dws jantan dan betina terpisah
 Berpasangan
 Jantan  canalis ginocoforik ventralis
 Betina dipeluk sang jantan
 Betina lebih panjang
 Berbentuk silindris dan intestinum warna
hitam
 Betina  posisi ovarium, pjg uterus dan
jumlah telur

9.  Menpunyai dua alat isap (sucker) dan sebuah
mulut ditgh alat isap dan berujung buntu
 Integumentum sistosoma td 2 lapisan lemak
dg ketebalan 7 nm, keseluruhan tebal 18 nm
 Ukuran dws 6-13 mm
 Telur sistosoma tidak mempunyai operculum
(sumbat penutup) dg posisi spina yg khas
 S.mansoni di lateral, S. japonicum dilateral
(sukar dilihat), S.hematobium diterminalis

10.  Dinding telur terbuat dari bahan protein
resisten yg menyusun granula kantong telur
 Telur berisi mirasidia yg matang 10 hr
 Hospes manusia  telur tdk dpt menetas
 Menetas bila mendpt lingkungan yg baik spt
suhu,pH, kadar garam dan cahaya
 Telur akan pecah menurut axis memanjang

11. Cacing dewasa hdp dalam venule terminalis
Usus (S. mansoni dan S. japonicum) atau buli2
(S. hematobium)
 S. mansoni  vena mesenterika inferior
 S. japonicum  vena mesenterika inferior
dan superior usus besar dan usus kecil,
mesenterika superior >>
 Pada dinding usus  jar fibrosis dan
granulomatosa

12.  S. hematobium  bermigrasi ke pleksus
vesikalis, ditemukan dalam vena2 dalam
rektum
 Telur2 sistosoma dapat keluar bersama tinja
atau urine masuk ke dalam air tawar  larva
(mirasidium) keluar dari telur  menginfeksi
semacam siput sbg penjamu perantara
(intermediate host)

13.  Hospes perantara  keong air tawar
 S.hematobium  genus bolinus
 S. mansoni  genus Biomphalaria
 S. japonicum  genus Oncomalania
 Dalam siput ( sporokista I, sporokista II) dan
berkembang menjadi ribuan serkaria yang
infektif  meninggalkan siput berenang
dalam air (bertahan selama 48 jam)

14.  Manusia terpajam dg serkaria melalui kulit
atau mukosa mulut dan saluran cerna 
mandi di sungai, berenang, menyeberangi
sungai atau mencuci pakaian
 Dalam tubuh serkaria segera menjadi larva
sistosomula mencapai sirkulasi portal (hepar)
 cacing dewasa

15.  Stlh beberapa minggu cacing dewasa
berpasangan dan kawin  bermigrasi ke
venule terminalis usus  betina meletakkan
telurnya
 Betina  200-2000 butir perhari selama 20
tahun
 Telur mensekresi zat lisis, bbrp telur sampai
ke lumen usus atau buli-buli  telur 2 dpt
msk tinja dan urine

16. Gbr 1. Siklus hidup sistosomiasis

17.  WHO  800 juta pddk dunia berisiko  200 juta
terinfeksi dan 120 juta bergejala
 Berhubungan dengan faktor kemiskinan,
sanitasi yang jelek dan tempat tinggal yang
kumuh
 Di daerah endemis insidens sistosomiasis rendah
 Prevalensi berhubungan dengan umur dari 3-4
tahun meningkat sampai 100% pada umur 15-20
tahun dan menurun kembali setelah 40 tahun

18.  Penurunan ini akbt resistensi atau adanya
perubahan2 kontaminasi dalam air (karena
orgtua kurang terpajam air yang tercemar dg
telur2 sistosoma
 Faktor2 yg mempengaruhi 
 Parasit
 Hospes
 Infeksi tambahan
 Nutrisi
 Faktor lingkungan

19.  Distribusi didaerah endemis 
 Lama dan beratnya infeksi
 Umur
 Kerentanan genetik hospes

20. SERKARIA
 Penetrasi serkaria pada kulit  dermatitis
alergik
 Kelainan kulit  eritema dan papula dengan
rasa gatal dan panas 2-3 hari pasca infeksi
(swinner’s itch)  >> S.mansoni dan
S.japonicum
 Bila jumlah >>  dermatitis (cercarial
dermatitis)  5 hr sembuh

21.  Gambaran klinis toksemia berat  demam
tinggi (tu inf berulang), lemah, malaise,
anoreksia, mual dan muntah, sefalgia,
mialgia dan artralgia
 Diare hipersensitif thd cacing, sakit perut,
dan tenesmus
 Gejala toksemia  3 bulan
 Hepatospenomegali  nyeri tekan

22. SISTOSOMULA
 Cercaria tidak berekor
 Diangkut melalui darah atau limfatik  ke
sebelah kanan paru2 dan jantung
 Infeksi berat  demam dan batuk
 Eosinophilia

23. CACING DEWASA
 Tidak memperbanyak diri dalam tubuh
manusia
 Vena  cacing jantan dan betina (kawin)
 Betina bertelur 4-6 mgg setelah penetrasi
sercaria
 Jarang patogen
 Betina  3-8 th bahkan > 30 th
 Telur2 merusak organ

24. TELUR
 Sistosomiasis dan demam Katayama
 Demam Katayama  S.japonicum >>,
S.mansoni, jarang S hematobium
 Terkumpul di Hepar  fibrosis periportal 
Hipertensi portal  fs hati tetap normal
sampai tahap lanjut
 Kolateralisasi sistem portal  Hipertensi
pulmonal  akibat embolisasi telur2  paru

25.   hipertensi pulmonal dan korpulmonalis
 S. japonicum byk mengeluarkan telur 
dianggap menimbulkan penyakit > berat
 S. hematobium (ccg dws) matang dalam
pleksus venosa buli2, ureter, rectum, prostat
dan usus
 Jaringan granulomatosa dan fibrosis pada
ddg buli2 memudahkan terjadinya ulkus dan
polip

26.  Sisa-sisa telur mengalami kalsifikasi
 Striktur orificium uretralis atau ureter
terminalis  hidroureter, hidronefrosis dan
inf asenderen sal kemih
 Lesi organ2 lain dlm pelvis jrg mengakibatkan
fibrosis berat dan infeksi
 Telur diangkut ke hepar atau paru, perubahan
patologis jarang terjadi pada S.mansoni,
S.japonicum

27.  Perubahan disebabkan oleh 3 stadia cacing
sistosoma yaitu serkaria, ccg dws dan telur
 Telur >> timbulkan kelainan
 Perubahan pada sistosomiasis  tiga stadia :
1. Masa tunas Biologik
2. Stadium Akut (Demam Katayama)
3. Stadium kronik

28. 1. Masa tunas biologik
 Waktu antara serkaria menembus kulit sampai
menjadi ccg dws (masa prepatent)
 Terjadi respon humoral dan seluler
 Reaksi alergi  hsl metabolik sistosomula/ccg dws
dan protein asing (ccg mati)
 Manifestasi klinik  urtikaria atau edema
angioneurotik (disertai demam 10 hr)
 Pasien yg sensitif  Gejala batuk produktif,
hemoptisis dan serangan asma
 Keadaan toksik muncul antara mgg ke 2 sampai ke 8
pasca infeksi

29. 2. StadiumAkut (Demam Katayama)
 Berkaitan dengan kompleks imun (telur dan
antigen cacing)
 4-6 mgg setelah infeksi (pelepasan telur)
 Sidrom sistosomiasis akut  reaksi
immunologis telur sistosoma di jar
 Telur  antigen  rgsg rx granulomatosa (td sel
T, makrofag dan eosinofil)  manifestasi klinik
 Tanda dan gejala  byk telur dan lokasi telur di
jar

30.  Awal  reaksi inflamasi reversibel
 Mirip serum sicness  demam, keringat
banyak, menggigil dan batuk2,
limfadenopati, generalisata dan
hepatosplenomegali
 Jarang  S hematobium
 Klinis ringan-berat, jarang meninggal
 Sindroma disentri  ditemukan infeksi
berat
 Diare  infeksi rgn

31.  Hepatomegali  timbul lbh dini 
splenomegali
 6-8 bulan setelah infeksi  periode
asimtomatik 2-8 mgg
 Lab  lekositosis dan eosinofilia berat
Tinja awal  negatif  diulang 6x
Serogis (+)  bbrp mgg stlh telur
ditemukan dalam tinja

32. 3. Stadium Kronik
 Mulai 6 bln sampai bbrp tahun setelah infeksi
 Infeksi S.mansoni dan S.japonicum  diare,
nyeri perut, berak darah
 Penumpukan telur2 di jar  granulomatosa
disekitar telur berupa sel2 yang diatur
kaskade sitokin seluler dan humoral

33.  Sel2 rdg dikerahkan  respon antigen oleh
organisme hidup dlm telur
 Respon antigen  sel-sel fagosit, selT
spesifik dan eosinofil
 Dikemudian hari sel-sel fibroblast, sel
raksasa, sel limfosit B lebih dominan
 SelT TNF, IL2, IL4, dan IL5  aktifkan sel
endotel  sekresi kemokin spesifik yi
monosit chemotactic protein 1 (MCP-1) 
GRANULOMATOSA (disekitar telur)

34.  Lesi ini >>> dari telur2  organomegali dan
obstruksi
 Respon granulomatosa  jaringan fibrosis
 Hepatomegali  peradangan dan
pembetukan lesi granolomatosis  mengecil
ok fibrosis (SH)  sirosis periportal 
hipertensi portal splenomegali edema
tungkai bawah atau alat kelamin, asites dan
ikterus

35.  Umumnya ringan – sedang
 Stadium lanjut (S. mansoni dan
S.japonicum) hematemesis melena ok
pecah varises esofagus dan ditemukan tumor
polipoid intestinal
 Infeksi tambahan dan malnutrisi  fungsi
hepar 

36.  S. hematobium  gjl dini di traktus urinarius
berupa disuri, hematuri terminalis dan
proteinuria  Gross hematuria berulang
 Sekuele : polip buli2, sistitis, inf salmonela
kronis, pielitis, pielonefritis, urolithiasis,
hidronefrosis akbt obstruksi uretra dan gagal
ginjal
 Pemeriksaan lab : telur disedimen urine,
biopsi atau kerokan mukosa rektum atau
buli2

37.  Hipertensi portal
 Splenomegali
 Varises esofagus
 Gangguan fungsi hati : ikterus, asites, koma
hepatikum
 Hipertensi pulmonal dengan korpulmonale,
gagal jantung kanan

38.  Gangguan usus besar berupa striktur,
granuloma besar, infeksi salmonela menetap,
poliposis kolon yang akbtkan berak darah,
anemia, hipoalbuminemia dan clubbing
fingers (jari tabuh)
 Kontraktur leher buli-buli  kerusakan M.
detrusor
 Batu buli2

39.  Obstruksi ginjal dan buli2
 Gagal ginjal kronik
 Kanker buli2, mielitis transversa, epilepsi atau
neuritis optika akibat dari telur2 tertimbun di
sirkulasi kolateral atau cacing ektopik
(ectopic worm)
 Sistosoma SSP  inf S.japonicum 2-4%
 Mielitis transvers inf S. mansoni

40. Telur2
 Tinja dan urine
 Biopsi mukosa
 S. hematobium  Urine >>, kurang di tinja
 Urine 24 jam atau urine jam 09.00-14.00 siang
 Biopsi mukosa buli2 dan hati
Diagnosis pasti

41.  S. mansoni dan S. japonicum 
 pemeriksaan tinja langsung, konsentrasi atau
kuantitatif Kato-Kart
 Infeksi berat  >400 telur dalam 1 gram tinja
 Bila negatif  biopsi mukosa rektum pada lesi
peradangan atau granulasi atau acak di 2-3 lokasi
mukosa normal

42. Uji serologis
 Dilakukan jika pemeriksaan telur negatif atau
Infeksi ektopik
 ELISA, RIA, IFAT, GTP, IHA, LAT, COPT, CHR,
CFT,Tes western blot (D/ pasti), FAST,
Immunoblot
 Sampel : darah dan urine
 Hilang antigen 5-10 hari pasca terapi 
sembuh

43. Tes lain
 Esofagoskopi, foto dada atau EKG
 USG : fibrosis periportal
 Pemeriksaan urine mikroskopik atau tes celup
 Sistoskopi : ulkus sandy patches dan adanya
daerah2 metaplasia
 Foto polos Abdomen  perkapuran dinding
buli2 atau ureter
 CT Scan  kalsifikasi turtleback

44.  Akut : Amubiasis, disentri basiler, malaria,
leptospirosis dan sebab lain dari diare
 Kronis : berbagai sebab hipertensi portal atau
poliposis usus
 Sistosoma vesikalis : kanker traktus
genitourinarius, ISK, dan nefrolithiasis atau
tuberkulosis ginjal
 Keluhan sal cerna : ulkus peptikum,
pankreatitis atau peny traktus biliaris

45.  Jangan berenang dan sebrangi sungai di
daerah endemi
 Minum air masak
 Air mandi dihangatkan pada suhu 150oF atau
disimpan dalam tangki air selama 48 jam
 Gunakan handuk yg sangat kering, bilas
dengan air aman (bila Kecelakaan)

46. Praziquantel daya sembuh obat
 63-65 % dan turunkan telur 90% setelah 6
bulan terapi
 Tidak sensitif thd sistosoma muda (2-5 mgg)
 Dosis 2x20mg/kgbb/hr S.hematobiun dan S.
mansoni dan 3x1 S. japonicum
 ES : malese, sakit kepala, pusing, anoreksia,
mual, muntah, nyeri perut, diare, pruritus,
urtikaria, artralgia dan mialgia
 Ibu hamil  aman

47. Oxamniquine
 Sangat efektif  S.mansoni
 Dosis 12-15 mg/kg/hari , 40-60 mg/kg/hari 2-3
kali selama 2-3 hari diberikan bersama makanan
 Angka kesmbuhan 70-95%
 ES bbrp jam telan obat : pusing, vertigo, mual-
muntah, diare, sakit perut dan sakit kepala,
jarang perubahan tingkah laku, halusinasi,
kejang2 stlh 2 jam obat ditelan
 Teratogenik dan mutagenik

48. Artemisinin
 Lebih bermanfaat untuk profilaksis
 Pada S. hematobium kurang efektif
Metrifonate
 S. hematobium sangat efektif
 Ditarik peredarannya
Tindakan Bedah
 Keluarkan polip atau sumbatan sal kemih
 Varises esofagus  skleroterapi, shunting
 Pansitopenia  splenektomi

49.  Terapi dini baik
 Kel patologik hepar, ginjal dan usus membaik
dengan pengobatan
 Fungsi hepar tetap baik sampai akhir
penyakit pada Sistosoma hepatosplenik
(karier)
 Korpulmonale tidak membaik
 Karier sistosomiasis medula spinalis
 Pemberian praziquantel secepatnya
 Stadium lanjut  buruk