1. HISTORIA CLINICA
vs
TECNOLOGIA
Motta Ramírez Gaspar Alberto,
gamottar@yahoo.com.mx
Gonzalez Burgos Oliva Margarita
olivita007@hotmail.com.mx
UEM
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2. La historia clínica es el corazón, es el núcleo
de la atención al paciente; posibilitara establecer
diagnósticos de precisión en un 85% de los casos.
Sin embargo, tal situación no es del todo certera ya
que hoy en día muchas de las historias clínicas
son en realidad un compendio de resultados de
estudios de laboratorio y de hallazgos de
Radiología e Imagen y ello es por lo difícil que es
escapar a la convicción implícita de que los datos
de laboratorio y de Radiología e Imagen son mas
objetivos y por lo tanto mas científicos que la
información subjetiva obtenida al escuchar al
paciente (1).
“Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico” Korner.
“La anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnostico”
Padilla.
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3. SINTOMAS, SIGNOS, DATOS DE
LABORATORIO, HALLAZGOS
RADIOLOGICOS.
• DOLOR
ABDOMINAL
• NODULO
• CEFALEA
• COLESTEROL PULMONAR
ELEVADO SOLITARIO
• LEUCOCITOSIS • LESION
FOCAL
HEPATICA
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4. El interrogatorio adquiere una trascendencia
fundamental ya que la inmensa mayoría de los
padecimientos tienen manifestaciones subjetivas que
dominan el cuadro.
La exploración física en muchas ocasiones no
demostrara grandes alteraciones y será necesaria la
búsqueda intencionada de signos.
La recolección de los síntomas requiere de paciencia,
inteligencia y sagacidad por parte del clínico(2).
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5. HISTORIA CLINICA, con sus 2
componentes indispensables:
ESTRUCTURA
SUBSTANCIA
(1).
“En muchas ocasiones nuestros pacientes nos dicen en sus
palabras realmente lo que representa su diagnostico
clínico y es factible reconocerlo si los escuchamos con
una mente educada y preparada.” (11).
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6. Las destrezas de comunicación
son indispensables para que el
medico pueda obtener una
historia clínica veraz.
El establecimiento de una
correcta y adecuada
comunicación es una destreza
que debe y puede ser
enseñada(6). He aquí algunas pautas:
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7. Pautas de
comunicación( 4):
1. Aunque tenga prisa, NO LA DEMUESTRE.
2. Tome los minutos necesarios para revisar el expediente antes de atender al
paciente.
3. No es necesario obtener la información en el mismo orden de cómo será
presentada posteriormente.
4. Admita cuando aun no tiene una idea clara de la problemática del paciente.
Admita estar confundido.
5. No olvide el poner la narración del paciente en la historia clínica.
6. Preste atención al factor miedo/temor/preocupación que exprese el paciente.
7. Crea lo que le dicen pero verifique las respuestas monosilábicas.
8. Siga sus instintos.
9. “Escuche al paciente. El le esta diciendo el diagnostico”. El uso juicioso del
SILENCIO es vital.
10. Recuerde el PAPEL TERAPEUTICO de una buena historia clínica.
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8. IMPRESION
DIAGNOSTICA
Las consideraciones iniciales son incontables pero
conforme la historia clínica avanza se limitaran las
posibilidades diagnosticas a unas cuantas.
El objetivo final de la toma de una historia clínica
es obtener un diagnostico final.
El clínico integra la información obtenida y en
Base a la prevalencia de la enfermedad así como
dada la sensibilidad y especificidad de la
Información clínica obtenida determinara la
probabilidad del diagnostico clínico presuntivo.
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9. HISTORIA CLINICA vs TECNOLOGIA
¿Cual es el aparato o instrumento que mas ha hecho progresar
a la
Medicina?
TEATRO
SIMULADO DE OPERACIONES
Gregorio Marañón y Posadillo
1902- 1960. (9)
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10. UEM
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11. HISTORIA CLINICA vs TECNOLOGIA
LA SILLA
Gregorio Marañón y Posadillo 1902- 1960. (9)
Porque es en ella donde nos posicionamos tanto el paciente
como nosotros, los médicos, cuando realizamos la
entrevista medica, representa un facilitador de acercamiento
entre ambos y establece un punto de reencuentro entre
ambos seres humanos.
La modernidad ha establecido centros de consulta
electrónica donde el paciente establece a través de
Telemedicina su entrevista y seguimiento medico, tal y
como se demuestra en la imagen anterior.
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12. Educación medica.
La medicina es un arte y una ciencia.
Como los conocimientos científicos se pueden medir mas fácilmente, a un medico de
nuestros días le sonroja desconocer el valor de una constante biológica, pero ya no le
avergüenza tanto, y no sabemos porque, ignorar el significado de un hallazgo físico de
la exploración (9).
En los planes de enseñanza se han descuidado aquellas materias cuyos objetivos
consisten en la metódica exploración de los pacientes.
Para el medico es fundamental el saber recoger los síntomas y proceder a su agrupación
sindromatica para elevarse al superior objetivo del diagnostico etiológico.
El solicitar los análisis clínicos y las técnicas de investigación adecuadas al caso, sin
sistematizaciones ciegas y abusivas, incomodas y antieconómicas, constituye una
cualidad de ponderación que no poseen todos los médicos (9).
Hay que aprender a explorar (9).
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13. Oh Dios !!!,
ya no puedo seguir
….pero Doctor
si todavía
no me ha revisado !!!
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14. QUE ES LO MEJOR:
Conocer los datos clínicos
antes de la interpretación del estudio
o bien
Hacer un examen preliminar del estudio
y después conocer los datos clínicos.
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15. PRIMERO LA HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA DIFERIDA
Además el abordaje de diferir la historia clínica consume mas tiempo
que el abordaje de conocer los datos clínicos.
Tales hechos hacen necesario e indispensable reevaluar tales abordajes.
AJR 1988;150:745-750.
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16. Radiólogos:
La información clínica es INDISPENSABLE Y NECESARIA y también es INSUFICIENTE Y
CONFUSA.
¿Que hacer?
Hay una solución parcial:
Revise las imágenes primero. Haga sus observaciones y conclusiones preliminares y entonces lea la
información clínica.
Después revise las imágenes de nuevo y persista o abandone sus conclusiones preliminares y bajo la
luz de la información clínica obtenida establezca una conclusión final (7).
¿De quien es la responsabilidad?
EL ACCESO A LA INFORMACION CLINICA CORRECTA PERMITE REALIZAR UN
INFORME RADIOLOGICO PRECISO.
ES RESPONSABILIDAD DEL MEDICO CLINICO REMITIR EN FORMA CLARA Y LEGIBLE
DICHA INFORMACION CLINICA (8).
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17. En tu practica medica, donde quiera que estés, podrás toparte con un ....
Hallazgo
radiológico
inesperado
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18. URF, Unsuspected Radiographic Findings
HRI, Hallazgo Radiológico Incidental
Los HRI encontrados en el estudio radiológico de Tórax
son frecuentemente de significancia clínica y por lo tanto
un abordaje sistemático para el manejo de tales HRI, tal y
como el abordaje clínico, puede mejorar significativamente
la calidad en la atención medica en Hospitales con
programas académicos.
(5) CHEST 2004; 125:1753–1760
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19. IMAGEN
DIAGNOSTICA
COSTO EFECTIVA
Significa el que lograda una
No significa el que se haga el buena integración se genere
estudio mas barato primero. un balance entre el método de
estudio mas preciso y muchas
No significa que necesariamente
de las veces el mas caro y
se haga el estudio mas preciso en
aquel menos preciso pero
primer lugar.
mas barato.
La elección del método de estudio radiológico y por Imagen requiere de
conocimientos que escapan al medico general. Aun los especialistas de
cualquier área medica tendrán limitaciones al elegir metodología de
abordaje por Rayos e Imagen que no sea de su área de especialidad.
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20. UEM
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21. Diagnostico: Es la expresión de una idea en términos
concisos sin que por eso deje de ser completa y clara.
Es la síntesis. En el mínimo de palabras deben quedar
conjuntados y relacionados el mayor numero de los
datos que se recolectaron (10).
Si es posible en el enunciado deberá decirse la alteración anatómica,
fisiológica, histológica o bioquímica: complétese mencionando la
etiología y calificando la evolución.
Evítense:
a) Los nombres propios
b) La siglas o silabas articuladas
c) Los términos confusos
d) Usar los signos o síntomas identificados como diagnostico (10).
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22. UN MOMENTO !!, Sr. PONINAS
pensándolo bien creo
saber lo que le pasa
y no son “piedras”
como lo habíamos platicado !
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23. DIAGNOSTICO
FISICO
Hacia el fin del milenio y
persistiendo hoy en día, el
diagnostico físico ocupa
una posición incierta(11) .
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24. DIAGNOSTICO FISICO
En nuestra era de alta tecnología es importante
que identifiquemos cuales áreas del examen físico
conservan su valor para la medicina del Siglo XXI
y cuales deben ser desechadas (11).
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25. PARA
EMPEZAR .......
Programas de entrenamiento que proporcionen una enseñanza
estructurada sobre estas aptitudes.
Favorecer las rondas, visitas clínicas, reportes de casos y visitas
matutinas junto al lecho del enfermo.
Reconocer las ventajas de la promoción de la enseñanza del examen
físico como el costo-beneficio, la selección inteligente y bien dirigida de
la costosa tecnología diagnostica, el valor terapéutico del contacto físico
entre el medico y su paciente y la posibilidad de hacer observaciones en
serie que no implican gasto alguno (11).
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26. TECNOLOGIA
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27. PIENSA COMO
HISTORIA
CLINICA
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28. Y AL
FINAL........
El diagnostico físico y otras habilidades pueden restaurar la satisfacción
y el placer intelectual de formular un diagnostico tan solo con el uso de
nuestro ingenio y sentidos (11).
Lo mas importante es que los médicos
en ejercicio valoren la elaboración de la
historia clínica y el examen físico como
sus herramientas mas valiosas (11).
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29. HISTORIA CLINICA
y
TECNOLOGIA.
“Todo medico debe complacerse por aprender lo nuevo,
corregir lo viejo
y perfeccionar el futuro.”
C Bennet y F. Plum.
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30. “CURAR cuando sea posible
El presente trabajo esta
ALIVIAR casi siempre
CONSOLAR siempre”
dedicado a mi maestro y
Hipócrates
amigo, el Dr.
José Arturo Castillo Lima.
BIBLIOGRAFIA:
1. Fitzgerald FT. Cap. 1. History: Art and Science. En el libro: The patient history. Evidence-based approach. Tierney LM y Henderson MC. Edit.
McGraw Hill 2005:3-4.
2. Cap.21:Interogatorio En el libro: Gastroenterologia para médicos generales. Gomez-Maganda, Garcia-Carrizosa y Marquez-Garcia R. Edit.
Mendez- Cervantes. 19:535.
3. Grossman ZD, Katz D, Santelli ED et al. Cost-effective imaging. The clinician´s guide. Edit. Mosby 3era edicion.1995:ix-xi.
4. Kravitz HL, Kravitz RL. Cap.2. Subtleties of medical history taking. En el libro: The patient history. Evidence-based approach. Tierney LM y
Henderson MC. Edit. McGraw Hill 2005:3-4.
5. Holden WE, Levinsohn DM, Osborne ML et al. Use of a clinical pathway to manage unsuspected radiographic findings. Chest 2004; 125:1753–
1760.
6. Goske MJ, Reid JR, Yaldoo-Poltorak D et al. RADPED: An approach to teaching communication skills to radiology residents. Pediatr Radiol
2005;35:381-386.
7. Griscom NT. A suggestion: Look at he images first, before you read the history. Radiology 2002; 223:9-10.
8. Leslie A, Jones AJ, Goddard PR. The influence of clinical information on the reporting of CT by radiologist. BJR 2000;73:1052-1055.
9. http://www.fund-gregoriomaranon.com/001/general.htm
10. Tercera parte: El expediente pediatrico. El metodo para interrogarlo.. Del libro: El expediente medico. Damina-Aran P y Matzumura-Maturana E.
Edit. Impresa, 1999:154-155.
11. Mandell BF. “Just listen to the patient”. Editorial. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006;73:305.
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