1. Estrategias Motivacionales en el Tratamiento de Adolescentes con Consumo Problemático de Drogas Ps. Alejandro Aguirre Campusano CONACE Antofagasta

2. Introducción ¿Quién es el “cliente” en el contexto del trabajo terapéutico con adolescentes?

3. En general, la población adolescente es LLEVADA/OBLIGADA a acudir a un tratamiento psicológico, por exigencia de los padres, el sistema escolar o el sistema judicial. Podría afirmarse, entonces, que CASI TODAS las consultas psicológicas de los adolescentes ocurren en un CONTEXTO OBLIGADO.

4. Entonces, la primera interrogante crucial: ¿CÓMO LOGRAR QUE LOS ADOLESCENTES (CONSULTANTES OBLIGADOS) Y SUS FAMILIAS ADHIERAN A TRATAMIENTO? Sin embargo, esta interrogante no es exclusiva de los tratamientos con adolescentes, sino que es un imperativo contemporáneo en los sistema de salud: ¿Cómo lograr que los usuarios del sistema de salud adhieran al tratamiento prescrito o adopten estilos de vida saludable, especialmente cuando la carga de morbilidad en la sociedad moderna tiene relación con prácticas culturales, hábitos alimenticios y estilos de vida poco saludables (por ejemplo, hipertensión, diabetes, obesidad, sedentarismo, sexo no seguro, tabaquismo, etc.?

5. Una segunda interrogante crucial es la siguiente: ¿CÓMO LOGRAR QUE EL CONSULTANTE/USUARIO SE CONVIERTA EN SU PROPIA AGENCIA DE CAMBIO, Y COLOQUE EN PRÁCTICA EN FORMA SOSTENIDA LAS TÉCNICAS (ACCIONES) DESTINADAS A MANTENER LOS LOGROS TERAPÉUTICOS ALCANZADOS UNA VEZ QUE EL TRATAMIENTO HA FINALIZADO?

6. De cómo la investigación acude en ayuda de los sistemas de salud, de los terapeutas, y de pasada arroja al papelero las creencias profesionales acerca de los factores más relevantes en el cambio terapéutico… ¡Los principales contribuyentes al cambio no son el enfoque terapéutico del terapeuta, ni las técnicas utilizadas! Los mayores contribuyentes al cambio terapéutico, son el CONSULTANTE MISMO y la ALIANZA TERAPEUTICA .

9. ¿Enfocándose en el vaso medio vacío o en el vaso medio lleno?

12. Tratamiento “Obligado” versus Tratamiento en “Contexto Obligado”: Disposición para el cambio de comportamientos

13. “ Tratamiento obligado ” Exigencia para que alguien modifique su comportamiento, so pena de un castigo que se supone que el individuo quiere evitar ( motivación extrínseca ). Puede suponerse que quienes sostienen que alguien puede ser “obligado” a cambiar, lo hacen bajo la creencia que un “diagnóstico” y la exigencia de un tratamiento dado será suficiente para motivar al individuo a esforzarse para la modificación de su comportamiento, o que los profesionales que son expertos en el “tratamiento” sabrán aplicárselo con independencia de la colaboración del usuario.

14. Es probable que esta creencia se relacione con el modelo médico y el supuesto que los enfoques de tratamiento y las técnicas de los “expertos” son suficientes para ocasionar el cambio en el usuario (así como un fármaco inyectado a la fuerza en un enfermo de pulmonía, probablemente curará la enfermedad).

15. “ Tratamiento en contexto obligado ” Tanto el usuario como el prestador de atención en salud se encuentran obligados a reunirse en conversaciones; la obligación de esa reunión no implicará ni dirá nada acerca del tipo de conversación que sostengan ambos implicados en esa obligación. Una “ conversación ” es un espacio relacional en el cual todos los interactuantes aportan a la interacción. Esto en contraposición a una “entrevista”, en la cual se supone que un “experto” posee un cuerpo de conocimientos superior al del “paciente” y sabe por adelantado lo que ese paciente necesita. (Karl Tomm)

16. Desde esta perspectiva, un “tratamiento en contexto obligado” puede ser considerado como una obligación que abre una “ventana de oportunidad” para el usuario, que requiere de un profesional capaz de adaptarse al usuario , y que se esfuerce en convertir esos encuentros en un espacio de conversación atractiva para el usuario, en donde éste signifique esa conversación como provechosa para él, con independencia de las expectativas de quienes lo han obligado a acudir a conversar con el profesional, o las creencias del terapeuta acerca de cómo deben comportarse las personas.

17. Esta “ventana de oportunidad “es probabilística, y dependerá de la habilidad/flexibilidad del terapeuta la creación de un espacio acogedor para que el usuario esté dispuesto a retornar a una segunda y tercera conversación. Es decir, cuando se está frente a usuarios rebeldes a colaborar y comprometerse en acciones tendientes a modificar su comportamiento, lo único a lo que puede aspirar el prestador de atención en salud es que el usuario regrese a una nueva conversación. Hasta que el usuario no se comprometa con objetivos de cambio significativos para él, no puede hablarse de la existencia de un tratamiento psicoterapéutico .

18. Algunos principios para la realización de conversaciones terapéuticas con adolescentes… si el terapeuta desea construir un vínculo positivo con el “cliente” obligado (Bertolino, 2006)

19. INVITAR “ Crear un contexto en el que los adolescentes, los jóvenes y los miembros de la familia se sientan comprendidos, creando así un espacio en el que puedan compartir sus ideas, historias, narrativas.”

20. DESCUBRIR “ Actitud de apertura y compromiso del terapeuta para comprender, en la medida de lo posible, cómo los jóvenes y las otras personas implicadas en el potencial tratamiento conciben las diferentes situaciones.”

21. RESPETAR “ Reconocimiento y validación de las percepciones, las ideas y las creencias de los adolescentes, de los padres y de cualquier otro implicado.”

22. AJUSTAR “ Uso de procedimientos y prácticas respetuosas y consistentes con las ideas del cliente acerca de sus preocupaciones y problemas, sus posibilidades de llegar a una solución, y las formas y los métodos para lograr esos cambios deseados”.

23. EVITE LAS ETIQUETAS O LOS ROTULOS (Selekman, 1996) “ La persona es la persona, y el problema es el problema” (White y Epston, 1990)

24. Algunas preguntas útiles para que los terapeutas las realicen en las primeras conversaciones (Bertolino, 2006)

26. La Entrevista Motivacional de W. Miller y S. Rollnick: Un pre-tratamiento potencialmente útil para el trabajo con adolescentes

27. ADVERTENCIA: La Entrevista Motivacional es un Enfoque Terapéutico Breve desarrollado para ser usado con usuarios adultos ; no se han realizado estudios de su efectividad como pre-tratamiento con población adolescente. Sin embargo, considerando que la etapa de desarrollo de los adolescentes y los adultos jóvenes implica el desarrollo de la autonomía y la individuación, y por lo tanto es frecuente la ambivalencia en los individuos; sería lógico usar un enfoque terapéutico que fomente el respeto del usuario, que fomente el reconocimiento de la ambivalencia y las opciones que enfrenta el adolescente, y que no aumente la resistencia… (Baer y Peterson, 2002). Es decir, la Entrevista Motivacional sería un enfoque particularmente útil con esta población.

28. ¿Qué es la Entrevista Motivacional?

29. “ [Es un] método directivo [breve] , centrado en el cliente, para fomentar la motivación intrínseca para el cambio, al explorar y resolver la ambivalencia [para el cambio de comportamiento]” (Miller and Rollnick, 2002, p. 25) Es un enfoque congruente con los hallazgos de la investigación contemporánea acerca de los componentes de la Alianza Terapéutica, los hallazgos acerca de la motivación para el cambio.

30. Mirada integrativa para la construcción del Enfoque Terapéutico Investigación de resultados en psicoterapia Adherencia a tratamiento (Alianza): El mejor predictor del resultado Vínculo terapéutico: Condiciones necesarias según Carl Rogers Teoría de la Disonancia Cognitiva: Psicología Social Entrevista Motivacional

31. “ Espíritu” de la Entrevista Motivacional

32. Adaptado de Miller and Rollnick, 2002, p. 35 Espíritu de la Entrevista Motivacional Espíritu de los enfoques que NO SON una Entrevista Motivacional Colaboración : La consejería implica una relación que honra las habilidades y la perspectiva del cliente. El consejero provee una atmósfera que conduce al cambio, en lugar de obligar al cambio. Confrontación : El consejero a través de sus acciones pareciera suponer que el cliente es incapaz (enfermo), al imponerle un percatarse y una aceptación de una “realidad” que el cliente no puede ver o que no admite. Evocación : Se supone que los recursos y la motivación para el cambio residen dentro del cliente. Se fomenta la motivación intrínseca cuando es extraída desde las propias percepciones, metas y valores del cliente. Educación : Se presume que el cliente no posee los conocimientos, el insigth o las habilidades que son necesarias para que haya cambio. El consejero busca subsanar esos déficit educando al cliente. Autonomía : El consejero reconoce los derechos y la capacidad del cliente para la auto-dirección, y facilita una elección informada. Autoridad : El consejero le dice al cliente qué debe hacer o no hacer. [La actitud del consejero es de calma y tranquilidad] [Pareciera que el consejero está más interesado y “apurado” que el cliente para que éste se movilice hacia el cambio]

33. Principios de la Entrevista Motivacional

37. Resistencia al cambio: ¿Una condición intrapsíquica del individuo o una respuesta a la interacción? Miller, Rollnick, de Shazer, Berg, … Respuesta del consultante al esfuerzo del terapeuta por persuadirlo/obligarlo a comportarse de un modo que no considera adecuado/necesario para si mismo. La resistencia es concebida como un fenómeno relacional.

38. ¿Qué ocurre cuando se intenta persuadir/obligar a un consultante “resistente” respecto a que tiene un problema o que debe cambiar? Obviamente, además de colocar en peligro el vínculo desarrollado hasta el momento, al consultante no le queda más remedio que atrincherarse en su posición o rebelarse ante la imposición. “ Rodar” con la resistencia En lugar de confrontar al cliente, el terapeuta está de acuerdo con el cliente y sigue adelante. Puede considerarse a esta estrategia como paradójica, que devuelve al cliente una perspectiva equilibrada u opuesta. (Miller and Rollnick, 2002)

40. Congruencia de la Entrevista Motivacional con el enfoque Transteórico de Prochaska y DiClemente (Miller y Rollnick, 1999, p. 41) Etapa Tareas del terapeuta Precontemplación Aumentar la duda –aumento de la percepción del consultante acerca los riesgos y problemas de su conducta actual. Contemplación Inclinar la balanza de los pro y los contra –evocar las razones para cambiar y los riesgos de no cambiar; aumentar la auto-eficacia para el cambio de la conducta actual. Preparación Ayudar al consultante a determinar el mejor curso de acción que hay que seguir para conseguir el cambio. Acción Ayudar al consultante a dar los pasos hacia el cambio. Mantención Ayudar al consultante a identificar y a utilizar estrategias para prevenir recaídas. Recaída Ayudar al consultante a renovar el proceso de contemplación, preparación y acción, sin que aparezca un bloqueo o una desmoralización debidos a la recaída.

42. Recursos conversacionales básicos en la Entrevista Motivacional

43. PREGUNTAS ABIERTAS: Preguntas de proceso , que buscan ayudar al propio consultante a auto-observarse y a pensar (reflexionar) acerca de si mismo.

44. En el pasado, ¿cómo se ha sobrepuesto a un obstáculo importante en su vida? Pregunta abierta ¿Cuáles son las razones más importantes por las cuales usted desea iniciar una dieta para bajar de peso? Pregunta abierta ¿Quiere continuar con esa relación? Pregunta cerrada, de respuesta “sí o no”. Pregunta abierta: “¿Cuáles serían las cosas buenas y las no tan buenas al permanecer en esta relación?” ¿Ha pensado en salir a caminar todos los días como una forma de hacer ejercicio? Consejo entregado en forma de pregunta cerrada. Pregunta abierta: “Si usted decidiera hacer más ejercicio, ¿qué tipo de ejercicio sería el más fácil o más agradable para usted?

45. Sin embargo, las preguntas terapéuticas deben combinarse con afirmaciones ( reflejos ) para evitar que el consultante se sienta intimidado (como un acusado que debe responder a una seguidilla de preguntas) (W. Miller)

47. Reflejo de ambos lados (de la ambivalencia) Este es un reflejo en el cual el terapeuta comunica al cliente los comentarios ambivalentes respecto a la retroalimentación. Cliente: Pero no puedo dejar de beber. ¡Todos mis amigos beben! Terapeuta: Usted no puede imaginarse como podría dejar de beber con sus amigos, y al mismo tiempo está preocupado acerca de cómo está afectándolo la bebida.

48. T: [ resumiendo ] Bien, déjame ver si estoy en lo correcto. Estas aquí porque tus padres te hicieron venir. Discutiste recientemente con ellos respecto a la hora de llegada a la casa, te enojaste por lo que te dijeron, y te quedaste fuera sin permiso para dormir toda la noche en la casa de un amigo. C: Sí, correcto. Nosotros peleamos por esto casi toda la semana. Son muy chapados a la antigua; ninguno de mis amigos tiene que llegar a la casa a las 10. Usted no pensaría que se acuestan a esa hora; estamos viviendo en los 90, usted sabe. Resumen Esta estrategia permite que el cliente se percate que el terapeuta lo ha estado siguiendo y comprendiendo, y posibilita que el cliente escuche lo que él ha dicho, y por lo tanto continúe explorando su situación.

49. Reconocimiento del consultante (estrategia traducida erróneamente como “afirmación” o “refuerzo positivo”) Consiste en comunicar al consultante que el terapeuta reconoce a sus fortalezas, esfuerzos o sus propias soluciones a sus problemas. C: Bien, de ahí que estemos hablando sobre el tema, y aprecio la honestidad con la que ha respondido a mis preguntas. Reconozco, de todas maneras que debe ser difícil para usted. He hecho esto mismo con otras personas y es duro mirarse a uno mismo en un espejo como éste. ¿Quiere que continuemos?

50. Cliente1: Pero no quiero dejar de beber. ¡Todos mis amigos beben! Terapeuta: Y puede estar bien que mantenga ese deseo mientras hablamos de esto, usted ha decidido que es valioso continuar bebiendo del modo en que ha venido haciéndolo. Puede ser muy difícil hacer un cambio. Cliente2: No tengo problemas con el trago, otras personas sí. Terapeuta: Parece que muchas personas lo han estado molestando diciéndole que usted es un bebedor [ reflejo ], ¿puede decirme qué otras personas se lo han dicho o cuáles son algunos de los problemas que ellos dicen que usted tiene? Rodando con la resistencia

51. Cliente3: Puedo continuar fumando un pito de vez en cuando, me relaja y me aleja de la cocaína. Terapeuta: Usted siente que un pito lo ayuda a relajarse y a alejarse de la cocaína [ reflejo ]. ¿Puede hablarme un poco más de aquello de lo cual necesita relajarse y cómo lo ayudan los pitos? [ Pregunta abierta ]

52. Ejercicios

53. Sin embargo, las Reflejos Terapéuticos (Reflejo simple; Reconocimiento y Resumen), no ayudan a resolver la Ambivalencia para el cambio. Se necesita algo más …

54. Es probable que el usuario no cambie de comportamiento mientras los pro del comportamiento problema actual sean percibidos como mayores que los contra de la situación actual, y los contra del cambio sean percibidos como mayores que los pro del cambio. Seguir igual que ahora Cambiar Pros Contra Pros Contra ¿Qué ocurre cuando se intenta persuadir/obligar a un consultante en Contemplación respecto a que tiene un problema o que debe cambiar?

55. Es probable que el usuario esté dispuesto a iniciar un proceso de cambio (paso de la Contemplación a la Preparación) cuando los contra del comportamiento actual sean percibidos como mayores que los pro del comportamiento actual, y los pro del nuevo comportamiento sean percibidos como mayores que los contra de ese comportamiento. Seguir igual que ahora Cambiar Pros Contra Pros Contra

56. CONACE, 2009 (en prensa) VENTAJAS (LAS COSAS BUENAS DE MI CONSUMO DE ALCOHOL O DROGAS) DESVENTAJAS (LAS COSAS NO TAN BUENAS E INCLUSO PERJUDICIALES DE MI CONSUMO DE ALCOHOL O DROGAS) Peso Peso Total: Total:

57. CONACE, 2009 (en prensa) VENTAJAS (LAS COSAS BUENAS DE MI CONSUMO DE ALCOHOL O DROGAS) DESVENTAJAS (LAS COSAS NO TAN BUENAS E INCLUSO PERJUDICIALES DE MI CONSUMO DE ALCOHOL O DROGAS) Pasarla bien Peso 4 Me asustaba y sufría Peso 4 Me gustaba fumar y tomar 3 El dolor de cabeza 4 Me desahogaba 3 El dolor de estómago, falta de sueño 4 Los enojos de los demás hacia mí 4 Los gastos 4 Total: 10 Total: 16

58. Sugerencias de preguntas para la usuaria Pregunta: ¿Al leer tu trabajo, que otras ventajas o desventajas agregarías? Pregunta: ¿Qué pensamientos vienen a tu mente al observar la suma de puntajes de las columnas de las ventajas y de las ventajas del consumo de drogas? Respuesta: Que todo eso positivo que yo creí que me daba la droga nunca fue así y fue todo irreal y superficial y me arrepiento de haber perdido tanto tiempo y no haber disfrutado con mis personas favoritas (hija, pareja, padres) [respuesta real de una interna] Pregunta: Ya que no podemos volver hacia atrás en el tiempo, ¿cómo podrías comenzar a aprovechar el tiempo actual para disfrutar con tus personas favoritas… tu hija… tu pareja… tus padres? CONACE, 2009 (en prensa)

59. PROVOCACIÓN DE AFIRMACIONES AUTO-MOTIVADORAS, O DISCURSO DE CAMBIO Esta estrategia está destinada a ayudar a los consultantes a resolver su ambivalencia. Se busca crear el clima para que el consultante presente las razones para cambiar. Miller sugiere que los comentarios que el cliente escucha saliendo de su propia boca le provocan disonancia cognitiva: “las palabras que salen de la boca de la persona son muy persuasivas para ella —quizá más que las expresadas por otra persona. Si yo digo algo, y no he sido obligado a decirlo, ¡entonces debo creer en eso!” (Miller, 1995)

65. ¿Cuándo pasar a la Segunda Fase de la Entrevista Motivacional?: Fortalecimiento del Compromiso para el Cambio (Miller and Rollnick, 2002)

67. ¿En qué consiste la Segunda Fase de la Entrevista Motivacional?

68. Fortalecer el compromiso para el cambio . ¿Cómo se hace esto? Entregando un resumen de lo avanzado hasta el momento, para asegurarse que vamos por el camino adecuado (para el consultante), y luego indagar y ayudar al cliente a construir un PLAN DE CAMBIO.

69. 1) Resumir las propias percepciones del cliente acerca de su problema [situación], que se reflejaron en sus comentarios de cambio. 2) Resumir la ambivalencia del cliente, incluyendo el reconocimiento que el cliente aun percibe como positivo o atractivo en la mantención del estatus quo. 3) Revisar cualquier evidencia objetiva que sea relevante para la importancia del cambio. 4) Comentar acerca de todas las indicaciones que el cliente ha ofrecido de querer, intentar o planificar el cambio, y sus comentarios que dan cuenta de su confianza. Elementos que debe contener el Resumen (Miller and Rollnick, 2002, p. 130)

71. Miller, 1995 Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son: Las razones por las que quiero hacer esos cambios son: Los pasos que planeo dar son: La forma en que otras personas pueden ayudarme son: Sabré que mi plan está trabajando si: Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son: ¿Qué haré si el plan no funciona?:

72. Si usted no tiene Objetivos Terapéuticos, NO PUEDE HABLARSE DE UN PROCESO TERAPEUTICO

75. Evaluación cualitativa de objetivos: Uso de escalas visual-análogas, o preguntas “de escala” (De Shazer y Berg) “ En una escala de 1 a 10, donde 10 significa que tienes el control del problema, y 1 significa que el problema le controla, ¿dónde crees que te encuentras hoy? “ 1 5 10 El problema me controla Tengo el control del problema