1. Dr. Juan Carlos Romero Abal

2. DEFINICIÓN
Los ARV son medicamentos para el
tratamiento de la infección por el
,
VIH,causante del SIDA
TRANSCRIPTASA
REVERSA
PROTEASA

3. Antirretrovirales
aprobados (FDA)
b d
Combivir
Trizivir
Truvada
Hivid
Emtriva
Epivir
Ziagen
Kivexa
Zerit
Retrovir
Viread
Videx
‘87 ‘88 ‘89 ‘90
‘91 ‘92
‘94 ‘95 ‘96
‘97
‘98
‘99
Viracept
Invirase
‘00
‘01 ‘02 ‘03
Kaletra
Reyataz
y
Viramune
Sustiva
ITIAN(t)
PI
Inhibidores
I hibid
fusión
Fuzeon
Norvir
Agenerase
ITInAN
Crixivan
Cri i an
‘04 ‘05
Fortovase
Forto ase
Telzir
Aptivus

4. Un poco de historia
historia…
1981:
– Se describe por primera vez el Síndrome, aunque
sin nombrarlo científicamente.
1982:
– Investigadores del CDC toman datos con respecto
a los nombres de personas homosexuales que
hubiesen mantenido relaciones sexuales entre sí.
– Crean un mapa del Síndrome, cuya forma de
transmisión aún no se comprendía. (Gaetan Dugas,
p
(
g ,
paciente cero)
ARV y RCV: Una visión desde la
Farmacoepidemiología

5. Sigue la historia
historia…
1982:
– El desarrollo de la enfermedad en 8 sujetos
hemofílicos tratados con derivados de la sangre,
refuerza la teoría del origen viral de la enfermedad,
que desde este momento se llamará oficialmente
AIDS.
AIDS
1983
– Pánico mundial, se pensó que la enfermedad
podría transmitirse por el aire y por los utensilios
domésticos, l
d é ti
luego d conocerse casos d en niños
de
de
iñ
en Estados Unidos.
ARV y RCV: Una visión desde la
Farmacoepidemiología

6. Sigue la historia
historia…
1983:
– Primera conferencia sobre SIDA, en Denver, Estados
Unidos y se da a conocer en 33 países.
1984:
– Se descubre el retrovirus: Grupo del Dr. Luc Montangnier
descub e e e ov us: G upo de
. uc o
g e
(Instituto Pasteur) y el Grupo del Dr. Robert Gallo (USA).
– Muere Gaetan Dugas.
g
– El Departamento de salud y servicios humanos de los
Estados Unidos declara que antes de 1990, habría una
vacuna
ARV y RCV: Una visión desde la
Farmacoepidemiología

7. Más Historia
Historia…
1985:
– Sale
al mercado una prueba serológica de
metodología inmunoenzimática, para diagnóstico
g
, p
g
de la infección por HIV.
– Ryan White, un niño de 13 años, hemofílico, es
y
,
,
,
expulsado de la escuela.
– I Conferencia Internacional (Atlanta, Ge).
(
, )
– Al final del año, el SIDA había aparecido en 51
p
países y ocurre en Sao Paulo, Brasil el primer caso
p
comprobado de transmisión vertical.
ARV y RCV: Una visión desde la
Farmacoepidemiología

8. 1986:
BW002:
BW002 AZT
• II Internacional de SIDA, P i primeras experiencias.
I t
i l d SIDA Paris, i
i i
• Aprobación por la FDA.
ARV y RCV: Una visión desde la
Farmacoepidemiología

9. 1987:
Primer Hospital
i
i
Especializado en el
manejo del
VIH/SIDA (Londres)
ARV y RCV: Una visión desde la
Farmacoepidemiología

10. 1992:
– Se aprueba la combinacióna AZT y ddC en adultos
con infección avanzada
avanzada.
1994:
– Primeras experiencias con el uso de Inhibidores de
Protesa (IP)
– Primera publicación sobre el estudio Concorde
(monoterapia de AZT vs ddI vs AZT/ddI ).
ARV y RCV: Una visión desde la
Farmacoepidemiología

11. 1994
– Primer Informe del uso de la monoterapia de AZT
para la prevención de la transmisión madre/hijo.
1995:
– Se introduce el concepto de nuevas clases de ARV:
NNITR y los IP
1996:
– Inicio de la TARGA (HAART), Primera línea:
2NITR+1NNITR, Segunda línea: 2NITR+1IP;
1NITR+1NNITR+IP.
ARV y RCV: Una visión desde la
Farmacoepidemiología

12. 1997:
– 11 ARV en el mercado mundial.
–L
Los resultados sobre regímenes
lt d
b
í
de t i l
d
triple
combinación demuestran una reducción de la carga
vírica por debajo de los límites de detección
durante prolongados períodos de tiempo.
1999:
– La
lipodistrofía,
la
redistribución
y,
probablemente,
probablemente la pérdida simultánea de grasa en
diferentes partes del cuerpo parecen estar
relacionadas con el uso de los ARV
ARV y RCV: Una visión desde la
Farmacoepidemiología

13. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ARV
Supresión virológica máxima y duradera.
Reconstitución y/o preservación de la función inmune.
Mejoría de la calidad de vida.
Reducción de la morbi-mortalidad asociada a la infección
por el VIH

14. Objetivos del Tratamiento
1 Disminuir la Carga Viral
2 Restauración y/o preservación del
Sistema Inmunológico
3 Reducir la morbilidad/mortalidad
relacionada al HIV
4 M j
Mejorar l calidad d vida
la lid d de id

15. TAR
SIDA
Inf.
Aguda
3-6 Sem
Etapa
Asintomática
Años (5-10)
Carga Viral
Meses - Años
CD4

16. TAR
SIDA
Inf.
Aguda
3-6 Sem
Etapa
Asintomática
Años (5-10)
Carga Viral
Meses - Años
CD4

17. Objetivos del Tratamiento
1 Disminuir la Carga Viral
2 Restauración y/o preservación del
Sistema Inmunológico
3 Reducir la morbilidad/mortalidad
relacionada al HIV
4 M j
Mejorar l calidad d vida
la lid d de id

18. TAR
SIDA
Inf.
Aguda
3-6 Sem
Etapa
Asintomática
Años (5-10)
Carga Viral
Meses - Años
CD4

19. TAR
SIDA
Inf.
Aguda
3-6 Sem
Etapa
Asintomática
Años (5-10)
Carga Viral
Meses - Años
CD4

20. Objetivos del Tratamiento
1 Disminuir la Carga Viral
2 Restauración y/o preservación del
Sistema Inmunológico
3 Reducir la morbilidad/mortalidad
relacionada al HIV
4 M j
Mejorar l calidad d vida
la lid d de id

21. TAR
SIDA
Inf.
Aguda
3-6 Sem
Etapa
Asintomática
Años (5-10)
Carga Viral
Meses - Años
CD4

22. TAR
Inf.
Aguda
Etapa
Asintomática
3-6 Sem
Años
Carga Viral
CD4

23. Objetivos del Tratamiento
1 Disminuir la Carga Viral
2 Restauración y/o preservación del
Sistema Inmunológico
3 Reducir la morbilidad/mortalidad
relacionada al HIV
4 M j
Mejorar l calidad d vida
la lid d de id

24. Efectos del TAAE: Incidencia d Sid
Ef t d l TAAE I id i de Sida y muerte 1994-2000
t 1994 2000
35
Incid
dence (per 100 PYFU)
1
)
30
25
100
muerte
Sida
80
% en TAAE
20
60
15
40
10
20
5
0
0
9/94- 3/95- 9/95- 3/96- 9/96- 3/97- 9/97- 3/98- 9/98- 3/99- >9/99
3/95 9/95 3/96 9/96 3/97 9/97 3/98 9/98 3/99 9/99
EuroSIDA, November 2000.

25. VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
Mortality vs. HAART Utilization
40
100
Deaths per 100 Pe
erson-Years
s
USO DE TARGA
30
USE OF HAART
25
75
MUERTE
S
DEATHS
20
50
15
10
25
Deaths per 100 Person-Years
Person Years
5
0
1995
0
1996
1997
Palella F et al, HOPS Study
1998
1999
2000
2001
Percenta of Pat
age
tient Days on HAAR
s
RT
35

26. VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA
DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
Mortality vs. HAART Utilization
40
Deaths per 100 Pe
erson-Years
s
1
30
25
MUERTE
S
DEATHS
USO DE TARGA
2
3
USE OF HAART
75
20
50
15
10
25
Deaths per 100 Person-Years
Person Years
5
0
1995
0
1996
1997
Palella F et al, HOPS Study
1998
1999
2000
2001
Percenta of Pat
age
tient Days on HAAR
s
RT
35
100

27. VIH

28. Ciclo vital del VIH.
**

30. Fármacos
Antirretrovirales
A ti t
i l
Inhibidores
entrada
Enfuvirtide
(T-20)
Inhibidores transcriptasa inversa
Anal.
Anal
nucleósido
Zidovudina
Didanosina
Zalcitabina
Estavudina
E t
di
Lamivudina
Abacavir
Emtricitabin
a
Anal.
Anal
nucleótido
Tenofovir
No análogos
Nevirapina
Efavirenz
Delavirdina
Inhibidores
de la
proteasa
Saquinavir /R
Indinavir /R
Ritonavir
Nelfinavir
N lfi
i
fAmprenavir
/R
Lopinavir /R
Atazanavir /R
Tipranavir /R

31. ITRN
ITRNN
IP
FUSION
Combivir
(lamivudina
zidovudina)
)
Rescriptor
(Delavirdina )
Agenerase
(Amprenavir)
En fase de
estudio
Sustiva
(Efavirenz)
Crixivan
(Indinavir)
Viramune
(Nevirapina)
Fortovase
( q
(Saquinavir)
)
Epivir
(lamivudina
(l i di o
3TC)
Hivid ( ddI)
Didanosina
Retrovir
(Zidovudina
AZT)
Kaletra ( lopinavir
/ritonavir)
/i
i)

32. INHIBIDORES NUCLEOSIDOS DE
LA TRANSCRIPTASA REVERSA
Impiden que el VIH cambie de RNA a
DNA
transcriptasa
reversa

33. Lugares de acción de los ARV
Inhibidores
Proteasa
Celula CD4
VIH
VIH
entra
En plasma
Virus
Vi
gemando
VIH
inactivado
Proteasa
Transcriptasa
reversa
Inhibidores NoNonucleosidos de la
TR
Inhibidores
Nucleosidos
De la TR

34. Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)
En este grupo se incluyen:
Zidovudina (AZT)
Lamivudina (3TC)
Estavudina (d4T)
(d4T),
Didanosido (ddI),
entre otros.

35. Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)
t
i t
Esta clase
de
drogas comparte
siguientes características:
las
Se pueden tomar antes o después de los alimentos
(excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas)
En general, no interactúan con otras drogas
Todos los INTR pueden producir una condición clínica
rara pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática

36. Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)
Zidovudina (AZT)
Los efectos adversos mas comunes incluyen:
anemia, neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea,
fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis.
Dosis: 300 mg 2v/d

37. AZT ó Zidovudina
Presentación .Tabletas de 300mg
Dosis.- una tableta
2 veces al día
l dí
,
anemia, cefalea , nauseas ,
pigmentación de la uñas
EFECTOS COLATERALES

38. LAMIVUDINA ó 3TC
Tabletas de 150 mg.
DOSIS
Una tableta dos veces
al día
EFECTOS COLATERALES
Cefalea f ti
C f l , fatiga , nauseas ,
diarreas.

39. COMBIVIR
Combinación de 150
mg de lamivudina y
300 mg de zidovudina
mg.
DOSIS
Una tableta dos veces al día
Ya indicados
EFECTOS COLATERALES

40. Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)
Lamivudina (3TC o Epivir)
Son poco comunes los efectos adversos.
p
Puede producir infrecuentemente cefalea,
nauseas y neuropatía.
Dosis 150 mg 2 v/d

41. INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOS
DE LA TRANSCRIPTASA
REVERSA
Impiden que el VIH cambie de RNA a
DNA
transcriptasa
reversa

42. Lugares de acción de los ARV
Inhibidores
Proteasa
Celula
Cel la CD4
VIH
VIH
entra
Virus
gemando
VIH
inactivado
Proteasa
En plasma
Transcriptasa
reversa
Inhibidores NoNonucleosidos de la
TR
Inhibidores
Nucleosidos
De la TR

43. Inhibidores no nucleósidos
de la transcriptasa reversa (INNTR)
Pertenecen a esta clase:
Nevirapina (NVP, Viramune)
Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva)
Delavirdina (Rescriptor)

44. Inhibidores no nucleósidos
de la transcriptasa reversa (INNTR)
Esta clase d
l
de d
drogas comparte
siguientes características:
las
l
Pueden causar RASH, que puede llegar
a ser muy severo

45. Inhibidores no nucleósidos
de la transcriptasa reversa (INNTR)
Nevirapina (NVP, Viramune)
El rash es común tempranamente en el tratamiento
y puede ser mas severo y mas frecuente que entre
p
q
los otros INNRT.
Dosis habitual : 200 mg 2 v/d
Se recomienda iniciar: 200mg 1v/d por 14 primeros
e o e da
a
00 g
/d po
p
e os
dias
y luego ya 200 mg 1v/d

46. NEVIRAPINA
PRESENTACIÓN
Tableta d
T bl de 200 mg..
1 tableta de 200 mg.
DOSIS
2 veces al día
EFECTOS COLATERALES
Erupción cutánea
Cefalea
Problemas estomacales
Neutropenia

47. Inhibidores no nucleósidos
de la t ansc iptasa reversa
transcriptasa e e sa
(INNTR)
Efavirenz (EFV Sustiva Estocrin)
(EFV, Sustiva,
Dosis: 600mg 1v/d o 200mg 3v/d
Los efectos colaterales mas comunes son los
relacionados al SNC, entre los mas frecuentes:
Mareos
Cefalea
Insomnio……..PESADILLAS…….mejor dar en
las noches
Dificultad para concentrarse
concentrarse.
También puede producir rash.

48. Sustiva, Stocrin ó Efavirenz
Cápsulas de 600mg
DOSIS
1 tableta una vez al día
EFECTOS COLATERALES
SNC,
SNC mareos, somnolencia, pesadillas,
l i
dill
erupción cutánea.

49. Lugares de acción de los ARV
Inhibidores
Proteasa
Celula
Cel la CD4
VIH
VIH
entra
Virus
gemando
VIH
inactivado
Proteasa
En plasma
Transcriptasa
reversa
Inhibidores NoNonucleosidos de la
TR
Inhibidores
Nucleosidos
De la TR

50. Inhibidores de Proteasa
(IP)
Pertenecen a esta clase:
Indinavir (Crixivan)
Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA)
Nelfinavir (Viracept)

51. INHIBIDORES DE LA
PROTEASA
Impiden el ensamblaje de nuevos virus
1.1 Frenan a la enzima proteasa
2.- Si se forman partículas virales estas no
pueden ensamblarse
3.3 El virus defectuoso no podrá infectar otras
i d f t
d ái f t
t
células

52. Inhibidores de Proteasa
(IP)
Esta clase de drogas comparte las siguientes
características:
Todos los IPs pueden causar intolerancia
gastrointestinal.
Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de
diabetes mellitus
mellitus,
resistencia a insulina
insulina,
lipodistrofia e hiperlipidemia.

53. Síndrome da
Lipodistrofia
Asociada a
Tratamiento ARV
Unidade de Assistência , Diagnóstico e Tratamento
Coordenação Nacional de DST e Aids
Ministério da Saúde

54. Lopinavir/ritonavir
(
(Kaletra®)
®)
Los eventos adversos mas comunes
gastrointestinales, especialmente diarrea.
son
Como todos los IP Han sido asociados a
hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus,
resistencia
i t
i
a
insulina,
i
li
lipodistrofia
li di t fi
e
hiperlipidemia.

55. INDINAVIR
PRESENTACIÓN
Cápsulas de 400 MG.
DOSIS
Dos Cápsulas de 400 mg.. C/12
horas
EFECTOS COLATERALES
Cálculos Biliares
De los niveles de Bilirrubina
Nauseas y Vómitos

56. RITONAVIR
Dosis
cápsulas blandas
á l bl d
de 200 mg..
Efectos colaterales
Nauseas, diarrea, dolor abdominal
do ec e o a ededo
a
Adormecimiento alrededor de la boca,
Alteraciones del gusto
3capsulas
blandas c/12 hrs

57. Nuevas Drogas Aprobadas con
Diferentes Blancos y
f
Mecanismo de Acción:
Inhibidores De Fusión:
T-20 o Enfuvirtide (Fuzeon).
Administración por vía subcutánea.
subcutánea
Dosis: 90mg dos veces al día para los Adultos,
y para los niños mayores de 6 años 2mg/Kg
dos veces al día sin exceder los 90mg por
dosis.

58. Elementos participantes en la
fusión
f ió
GLICOPROTEÍNAS
MEMBRANALES
RECEPTOR CD4
CO-RECEPTORES

59. La proteína gp120 del VIH se une al linfocito T
CD4 a través de receptores CD4 expresados en
la membrana celular
Unión

60. La gp120 se une a co-receptores de la
membrana
memb ana del CD4+
Unión al
co-receptor

61. La proteína gp41 se inserta en la
membrana de la célula CD4+
Inserción
I
ió

62. La proteína gp41 se pliega sobre si misma, uniendo
la
l membrana del VIH con la membrana del CD4+
b
d l
l
b
d l CD4
Fusión

63. Se produce la fusión de las membranas y la
p
consecuente entrada del virus en el linfocito CD4
Infección

64. FUZEON® se une al dominio HR1 de la
proteína gp41 del VIH
Inhibición
I hibi ió
de la fusión

65. La unión de FUZEON® a la proteína gp41, evita el
plegamiento de ésta, y por tanto la unión de las
l
d é
l
ó d l
membranas del VIH y el CD4
Bloqueo por el
Inhibidor de fusión
(T-20)

66. Inhibición de la fusión e infección de la célula
Infección
bloqueada

67. Inhibidores de Fusión:
TORO 1 y 2. Conclusiones:
A l 96 semanas 52% de los pacientes en el brazo
las
d l
i
lb
de Enfuvirtide más OB permanecían en Tto.
La
L respuesta virológica e inmunológica era
i ló i
i
ló i
sostenida.
No identifico
N se id ifi toxicidad tardía.
i id d dí
No había incremento en la incidencia o severidad
de los EA
d l EA.
No había incremento en la incidencia de
Neumonía.
N
í

68. Drogas en Investigación:
Clase
Droga
NucleosidosNucleotidos.
SPD 754 (DOTC)
Amdoxovir (DAPD)
D-D4FC (Reverset®)
Alovudine (MIV 310)
Racivir (+/–FTC)
SN1212
Compound X
I/II
On hold
I/II
I/II
III
?
Preclinical
Inhibidores Proteasa.
I hibid
P t
GW0385
P-1946
TMC114
Tipranavir
I
Preclinical
IIb
III (EAP)
INNTRs
GW678248 (prodrug = GW695634)
CSIC
DAPY/DATA
UC781
TMC 125
Capravirine
TMC278
BILR 355 BS
IIa
Preclinical
Preclinical
Preclinical
III
On hold
IIa
I
Inhibidores de Fusión NB-2, NB-64
T-649
Fase
Preclinical
Preclinical

69. Nuevas Drogas ARV
Nuevas Combinaciones.
Nuevas Drogas de las Familias ya
existentes.
existentes
Nuevas Drogas Aprobadas pero con
diferente blanco y mecanismo de acción.
dif
bl
i
d
i
Nuevas Drogas en experimentación pero
con diferentes blancos y mecanismos de
acción.
acción

70. Nuevas Combinaciones
TRUVADA: Es la combinación de
Emtricitabine (FTC) más Tenofovir.
FTC 200 mg. y Tenofovir 300mg.
mg
300mg
Administración: una vez al día con o sin las
comidas.
id
Los estudios clínicos han demostrado
similares resultados administrando ambas
drogas separadas vs. Truvada
vs Truvada.

71. Nuevas Combinaciones
EPZICOM: Es la combinación de Abacavir
con Lamivudine.
Abacavir 600mg y Lamivudine 300mg.
300mg
Administración: Una vez al día con o sin
las
l comidas.
id
Estudio ESS30008 por Sosa y col.,
Abstract #572. 12th CROI. 2005.

72. Nuevas Drogas de las Familias
y
ya Existentes
Análogos Nucleósidos:
Amdoxovir (DAPD): Conserva actividad cuando
existe resistencia al AZT y al 3TC.
En presencia de la inserción 69 en el gen de la TR.
TR
También es activo.
Dosis. 300mg. V.O. dos veces al día.
g
AACTG 5118: “Estudío Aleatorio de Amdoxovir
vs. Placebo con Enfuvirtide más Terapía
Optimizada P i
O i i d en Pacientes VIH que h F ll d a l
han Fallado la
TARV. Actual” . Gripshorer ycol. Abstract #553
12th CROI 2005.
CROI. 2005

73. INNTR
CAPRAVIRINE*:
Potente actividad in vitro frente a especies de VIH
resistentes a los INNTR aprobados actualmente.
Alta barrera genética
genética.
Estudio 1002: Fase II, prospectivo, aleatorio,
doble ciego, p establecer la eficacia, seguridad
g , para
, g
y tolerabilidad, de las diferentes dosis de CPV.
(700 o 1400mg.) en pacientes con resistencia a los
INNTR:
Pesano y col. Abstract #555. 12th CROI: 2005.
*Pfizer suspendió la investigación de la Capravirine

74. INNTR
TMC-278:
“ TMC -278: Un Nuevo y Potente INNTR,
p
con Incremento de la Barrera para el
Desarrollo de Resistencia y Adecuado Perfil
Farmacocinético”
Bethune y col. Abstract #556. 12th CROI.
2005.
2005
Preserva su actividad en presencia de las
mutaciones L100I más K103N.
K103N

75. Inhibidores de Proteasa
ATAZANAVIR (Reyataz):
Disponible en el País.
Administración una vez al día.
400mg o 300mg más 100mg de Ritonavir.
No induce Hiperlipidemia.
N i d
Hi li id i
La resistencia primaria es producida por la
aparición de la mutación I50L, que
p
probablemente confiere hipersuceptibilidad
p
p
para el resto de los IP.

76. Inhibidores de Proteasa.
SAQUINAVIR MESYLATO: (INVIRASE):
Tabletas de Saquinavir.
Nueva formulación de 500mg por tableta.
gp
Aprobada para su uso en combinación con
ritonavir, 1000mg
ritonavir 1000mg. más 100mg. Dos veces al día.
100mg
día
Es bio-equivalente al compararlo con Saquinavir
cápsulas blandas, con menor número de píldoras y
blandas
con mejor tolerancia GI.

77. Inhibidores de Proteasa:
FOSAMPRENAVIR:
Pro Droga del Amprenavir.
Administración sola o en combinación con
Ritonavir.
La administración con Ritonavir permite
tomarla una vez al día.
Mejor l
M j tolerancia y menor número de efectos
i
ú
d f
adversos gastrointestinales que el
Amprenavir.
A
i

78. Inhibidores de Proteasa en
Experimentación:
p
TIPRANAVIR:
IP disponible en acceso expandido en USA y
Europa.
Activo en presencia de tres PRAMS.
Estudio RESIST: Análisis a las 24 semanas de la
eficacia de Tipranavir/Ritonavir vs.
Lopinavir/Ritonavir.
Lopinavir/Ritonavir
Cooper y col. Abstract #560. 12th CROI. 2005.

79. Inhibidores de Proteasa en
Experimentación:
p
TMC-114:
In vitro tiene una potente actividad contra
p
especies de VIH. Resistentes a todos los IP.
Actualmente aprobados.
In vivo solo muestra una ligera disminución
de su potencia o ninguna alteración de la
misma en presencia de cepas con resistencia
cruzada a los diferentes IP disponibles
actualmente.
actualmente

80. Inhibidores de Proteasa en
Experimentación:
TMC-114:
“Eficacia de TMC-114/r en Pacientes
p
g
Experimentados a 3 clases de drogas con
opciones limitadas de tratamiento: Analisis
p
,
interino planeado a las 24 semanas de 2,
ensayo de 96 semanas multinacional para
definir dosis”.
Katlama y col Abstract #164LB. 12th
CROI. 2005
CROI 2005.

81. Nuevas Drogas ARV:
Inhibidor de Fusión: T-1249.
Bloqueantes o Antagonistas del CCR5:
873140.
873140
Inhibidores de la Maduración: PA-457.
Inhibidores de las Integrasas: L-000870810

82. Futuros Antirretrovirales
Ihnibidores de Entrada
(
(anti-gp120, CCR5)
gp
,
)
GS-9137
Elvitegravir
Inhibidores de Maduracion
Vicriviroc
Inhibidores Integrasa
TBR-652
Bevirimat
2009
2010
2011
2012
2013
Rilpivirina
PIs
ApriApri
citabine
NNRTI
NRTI

83. CUANDO INICIAR LA
TERAPIA RETROVIRAL
ES UNA DECISIÓN IMPORTANTE

84. QUE SE EVALUARA
Aspectos clínicos
Linfocitos T CD4
Carga Viral
Motivación del paciente
p

85. Que combinaciones utilizar
Terapia inicial
ITRNN
ITRN
IP

86. Ventajas de los Antrretrovirales
La incorporación de la terapia antirretroviral a
generado
Una mejora sustancial del pronóstico y de
calidad de vida de los pacientes

87. Desventajas de los
j
Antirretrovirales
RESISTENCIA VIRAL
LA TOXICIDAD DE LAS DROGAS
MALA ADHERENCIA DEL PACIENTE

88. When to Start: Evolution of DHHS Treatment
Initiation Guidelines
Factor
AIDS
Recommendation
1998
2001
2002
2004
2007
2009
Treat
Treat
Treat
Treat
Treat
Treat
CD4 count • Treat
(cells/mm3)
<500
Viral load
(copies/mL)
Other
factors
>20,000
•T t
Treat
<200
• Offer
<350
• Indiv.
>350
•T t
Treat
<200
• Offer
<350
• Indiv.
>350
•T t
Treat
<200
• Offer
<350
• Indiv.
>350
• Treat <350
• Risks/benefits
if >350
• Treat <350
• Recommended
between 350
and 500
• >500 optional
>55,000
> 100,000
No specific
viral load
No specific
viral load
• Pregnant
women
• HBV
coinfected
• HIVAN
• Pregnant
women
• HBV
coinfected
• HIVAN
Adapted from the Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use
of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. US Dept of Health and Human Services; 1998-2009.
88

90. Presión “selectiva” del TARV
Inicio del TARV
Carga vi
iral
Cuasiespecies sensibles
Cuasiespecies resistentes
Se ecc ó
Selección de cuasiespecies
cuas espec es
resistentes
Supresión,
CV indetectable
detectab e
Tiempo
Ti

91. Presión “selectiva” del TARV
Carga vi
iral
Inicio del TARV
Cuasiespecies sensibles
Cuasiespecies resistentes
Se ecc ó
Selección de cuasiespecies
cuas espec es
resistentes
Supresion incompleta por:
• Potencia insuficiente
i i fi i
• Niveles de F infraterapéuticos
• Falta de adherencia
• Resistencias primarias
Tiempo
Ti

92. Likelihood of Achieving a Normal CD4 Cell Count Depends
on When You Start
Johns Hopkins
HIV Clinical Cohort1
Mean CD4 Cell Count
C
(
(cells/mm3)
1000
ATHENA National Cohort2
1000
800
800
600
600
400
400
>350
200
201-350
≥500
350-500
200-350
200
50-200
<50
<200
0
0
0
•
1
2
3
Years on ART
4
5
0
48
144 192 240 288
96
Weeks From Starting ART
336
Magnitude of increase in CD4 cell count greatest if therapy started at low CD4 cell
counts, but greater likelihood of CD4 cell count normalization with earlier therapy
1Moore
R, et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):441-446. 2Gras L, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;45(2):183-192.
92

93. IASIAS-USA G id li
Guidelines 2010
2010:
Recommended Agents
Preferred Agents for First-line Therapy
NRTIs
• Tenofovir/emtricitabine
Plus a third agent
NNRTI
• Ef i
Efavirenz*
*
Boosted PI
• Atazanavir/ritonavir*
• Darunavir/ritonavir†
INSTI
• Raltegravir†
*Based on extensive clinical experience.
†Based on data that indicate that this agent is comparable to key third agents but more limited experience in
naive patients.
Thompson MA, et al. JAMA. 2010;304;321-333.

94. IASIAS-USA G id li
Guidelines 2010
2010:
Alternative Agents
Alternative A
Alt
ti Agents f Fi t li Therapy
t for First-line Th
NRTIs
• Abacavir/lamivudine
Plus a third agent
Boosted PI
CCR5 antagonist
• Lopinavir/ritonavir
• Fosamprenavir/ritonavir
• Maraviroc
Thompson MA, et al. JAMA. 2010;304;321-333.

95. Ventajas y desventajas de los INNTR
Ventajas
Larga vida media
Menor toxicidad
metabólica que los IP
q e
Preserva IP para el
futuro
f
Desventajas
Baja barrera genética
Resistencia cruzada
Rash; hepatotoxicidad
Potential interacciones
(CYP450)

96. Ventajas y desventajas de los IP
Ventajas
Alta barrera genética
Cuando hay falla
virológica, rara
irológica
resistencia a los IP
Preserva a l INNTR
los
Desventajas
Complicaciones
metabólicas
Intolerancia digestiva
digesti a
Mayor posibilidad de
interacciones
i
i
medicamentosas

97. Falla al TAR: definiciones
FallaVirológica
F ll Vi ló i : HIV RNA >400 copias/mL después
i / Ld
é
de las 24 semanas, >50 despues de las 48 o >400
copias/mL después de la supresión viral
i / Ld
é d l
ió i l
Falla inmunológica: Falta de mantenimiento o
recuperación de los CD4
Progresión clínica: EDS después de tres meses de
g
p
iniciado el TAR, excluyendo al SRI

98. Enfermedades que deben t
E f
d d
d b tenerse en cuenta al
t l
iniciar el TARAA

101. Complicaciones agudas que ponen en
C
li
i
d
peligro la vida
Toxicidad hepática.
hepática
Las personas con VIH/SIDA la presentan por medicamentos, trast.
medicamentos trast.
Metabólicos, degeneración grasa, coinfecciones, enfermedades oportunistas,
coinfecciones,
neoplasias.
Medicamentos: nevirapina, ritonavir,
nevirapina, ritonavir,
Acidosis lá ti
A id i láctica.
Asociada a Toxicidad mitocondrial. manifestaciones inespecíficas:
A
i d
T i id d it
di l
if t i
i
ífi
polinepnea, dolor abdominal, mialgias, choque, alt. de PFH, aumento lactato.
Pancreatitis
Zalcitabina, didanosina, estavudina. Pude asociarse a acidosis láctica.
Reacciones de
hipersensibilidad.
Son idiosincrásicas, 5-10 %. El abacavir en un 8%. Stevens-Johnson por
5Stevensnevirapina, efavirenz y menos frecuentemente al amprenavir.
Mielosupresión.
Zidovudina, primeras semana.
Zidovudina,

102. Complicaciones con consecuencias a
C
li
i
i
largo plazo.Col. Pravastatina, atorvastatina
Dislipidemias.
Dislipidemias.
Los IP, excepto el atazanavir aumentan los triglicéridos y el colesterol
LDL. Estavudina
LDL Estavudina, aumenta los TG y Col Pravastatina atorvastatina.
Resistenciaa la
insulina/diabetes.
Resistencia, 30% asoc.a IP. Diabetes 1-11%. Substituir a ITRNN. Usar
,
1hipoglucemiantes, metformina o insulina.
Nefrotoxicidad.
N f t i id d
NefrolitiIndinavir, tenofovir, elevación de la creatitina los primeros
N f litiI di
i t
f i l
ió d l
titi l
i
meses, es reversible.
Osteopenia y
osteoporoisis.
Hay relación con los IP.
Osteonecrosis
Se ha asociado los IP con un riesgo mayor de necrosis vascular.

103. Efectos Adversos que comprometen la calidad de vida largo plazo.
Lipoatrofia.
Lipoatrofia.
Pérdida de grasa facial (carrillos y mejillas) y en las extremidades, se
asocia al uso prolongado de la estavudina y zidovudina (substituit
por abacavir o tenofovir)
p p
Lipohipertrofia.
Acumulación de grasa visceral en el abdomen y esta asociada con el
g
uso prolongado de IP. La asociación de IP y la Jiba dorsal es
controversial
Intolerancia
I t l
i
gastrointestinal.
Diarrrea + frec. Con Nelfinavir, menor con Lopinavir/r. La náuseas y el
Di
f
C N lfi
i
L i
i/ L á
l
vómito son frecuentes con todos los ARV, especialmente con
Zidovudina e IP
Neuropatía periférica.
Uso prolongado de los ITRAN (didadonosina, estavudina). Puede
llegar a ser incapacitante- Hay que sustituir el fármaco causante,
incapacitantegabapetina.
Combinación de
lipoatrofia/lipopertrofia.
Por lo general asociada a hiperlipidemia, diabetes. Provocada por el
hiperlipidemia,
uso combinado de ITRAN e IP

104. SNC
Efectos Adversos que comprometen la vida a corto
plazo.
El Efavirenz provoca alteraciones neurológicas
en las primeras semanas, insomnio, somnolencia,
dificultad para concentrarse, sueños anormales y
depresión.
Puede haber d t ió
P d h b adaptación en 2 a 4 semanas, de lo
d l
contrario, cambiar el medicamento.

105. Gracias