Adicciones y hiv_modo_de_compatibilidad_......................
1. ADICCIONES Y HIV
CONCEPTOS Y DEFINICIONES
Dr. César Octavio Reyes López
Sección de Psiquiatría
Departamento de Medicina Interna
Hospital General San Juan de Dios
Agosto 2012
dcesar_reyes@yahoo.com
2. TRASTORNOS POR EL USO/ABUSO
DE SUBSTANCIAS PSICOACTIVAS
Conceptos básicos en Drogodependencias.
DROGA, sustancia farmacológicamente
activa sobre el SNC que produce
alteraciones de las funciones psíquicas
básicas y del comportamiento.
Esta definición también incluye
medicamentos y sustancias de uso legal
como el tabaco y el alcohol; así como
sustancias de uso domestico como
volátiles (solventes).
Casas. M. 2005.
3. SIGUE..
Esto nos obliga a definir conceptos como
TRASTORNO, ADICCION Y DEPENDENCIA A
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.
El TRASTORNO es la perdida de control, la
compulsión para su utilización y el uso
continuado a pesar de consecuencias adversas.
4. DEPENDENCIA
Definida como la perdida del control, la
actitud compulsiva, la idea obsesiva, el
uso continuado que pueden incluir o no la
tolerancia fisiológica o la supresión,
esfuerzos persistentes para disminuir o
suspender el uso, de mas cantidad de
sustancia, o tiempo prolongado de uso,
restar tiempo a actividades personales,
sociales y laborales por estar en contacto
con la sustancia.
Kennedy,
Jane. 2002.
5. ADICCION
En algún momento fue sinónimo de
TOXICOMANIA, termino actualmente
empleado solo en el ámbito medico-legal.
Actualmente esta sustituido por
DROGODEPENDENCIA, Estado psíquico
y físico, resultante de la interacción de un
organismo vivo y una droga, que da como
resultado compulsión, a fin de tener
placer; los cuales impactan
cognitivamente, a veces tratando de
interrumpir el consumo sin éxito.
OMS / Ops. 1981.
6. CRITERIOS DSM IV-R
1.
2.
3.
“Patrón desadaptativo que conlleva un
deterioro o malestar clínicamente
significativos, expresado por 3 o mas de
los ítems siguientes en algún momento
de un periodo continuado de 12 meses:
Tolerancia.
Abstinencia.
Frecuencia en cantidades mayores en
tiempo mayor.
7. SIGUE….
4.
5.
6.
7.
Deseo persistente o esfuerzo infructuoso
de controlar o interrumpir el consumo.
Mas tiempo en esta actividad que otras.
Reducción importante de actividades
sociales, familiares y demás por el
consumo.
Se persiste en el consumo a pesar de
“conciencia” de problemas
psicoconductuales que se puedan tener.
DSM IV. 2000
8. ….
Solamente es necesario la presencia de 3 estos
síntomas durante un periodo mínimo de 1 mes, o
que se hayan presentado repetidamente durante
un periodo largo de tiempo, para poder efectuar el
diagnostico.
DSM IV-R. 2000.
9. COMO DEBE DE PREGUNTAR UN
TRABAJADOR DE SALUD, ACERCA DE
PROBLEMAS DE DROGAS Y ALCOHOL??
Los pacientes con problemas de alcohol y de drogas
temen las reacciones negativas de su medico.
El cuestionario CAGE, en atención primaria tiene 4
preguntas básicas y sencillas, de mucha utilidad en la
historia clínica
10. SIGUE…
1.
2.
3.
4.
¿Ha intentado disminuir el uso de alcohol?
¿Ha estado irritable cuando alguien lo criticó por la
forma de beber?
¿Se ha sentido culpable acerca de que usted bebe?
¿Ha utilizado el alcohol como una forma de despertar,
con una bebida en la mañana?
Dos o mas respuestas POSITIVAS sugieren problemas
con el alcohol, con alta SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD. El trabajador de salud puede
SUSTITUIR O AGREGAR, la palabra de una DROGA
para alcanzar un estudio semejante al de problemas con
drogas.
Kennedy, Jane. 2002.
11. ¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE LOS
TRASTORNOS POR USO DE SUBSTANCIAS Y
LAS ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS?
La comorbilidad en este punto clínico es muy
compleja.
El uso/abuso crónico de substancias psicoactivas
puede inducir síntomas psiquiátricos.
El 27% de la población general en algún momento
de su vida ha cursado con Uso, Abuso o
Dependencia a substancias .
12. …
Hay un 24% de uso o abuso de substancias en las
personas con Trastornos de Ansiedad.
Y un 32% en los Trastornos Afectivos.
Kennedy, Jane. James Jacobson. Alan Jacobson.
2002.
13. DSM IV-R Y GRAVEDAD DE LA
DEPENDENCIA.
Esta no se valora en función del TIPO DE
DROGA.
La cantidad de Droga consumida.
O la presentación del Síndrome de
Abstinencia.
Sino a partir del DETERIORO
CONDUCTUAL Y DEL GRADO DE
INTERFERENCIA EN LA VIDA
COTIDIANA, SOCIAL Y LABORAL.
Excepto en el caso de la DEPENDENCIA
DEL TABACO.
Casas, M. P. Duro y C. Pinet. 2002.
14. DEPENDENCIA FÍSICA
Se define por la presencia de un estado fisiológico
alterado que se pone en evidencia cuando se
suprime bruscamente el tóxico y aparecen
intensos trastornos físicos; que desaparecen con
la reanudación del consumo de la misma
sustancia o de otras de acción farmacológica
parecida.
Casas, M. Gutiérrez M. Neurociencias. 1999.
15. DEPENDENCIA PSÍQUICA
El sujeto experimenta una necesidad incoercible
(CRAVING) de buscar, obtener y reiniciar el
consumo de la sustancia objeto de dependencia, a
pesar de los elevados costes personales que ello
supone.
Casas, M. Gutiérrez M. y San L. Adicción a
Psicofármacos. Neurociencias. 1999.
16. TRASTORNO POR USO DE
MÚLTIPLES SUBSTANCIAS
PSICOACTIVAS
El DSM IV-R, lo define como el consumo repetido,
durante un periodo de 6 meses, de un mínimo de
3 substancias psicoactivas; EXCLUYENDO
NICOTINA Y CAFÉ. Sin que el consumo de ellas
predomine sobre el de las demás.
También se ha usado el termino de
POLITOXICOMANÌA, al uso simultaneo de mas
de 1 droga con el fin de aumentar o contrarrestar
los efectos característicos de las demás o como
forma caótica del consumo, indiscriminado y
masivo.
Galanter M. Kleber H.D. Textbook of Substance
Abuse Treatment. American Psychiatric Press.
2000.
17. TOLERANCIA
Proceso farmacocinètico y farmacodinàmico que
obliga a aumentar progresivamente la cantidad
de substancia consumida con el fin de conseguir
determinado efecto psicoactivo.
Tolerancia Cruzada, cuando hay disminución del
efecto en una determinada dosis de substancia
psicoactiva como consecuencia del consumo
continuado de otra distinta. Ejem. Alcohol y
Barbitúricos.
Johnson, B.A, y Roache, J.D. Drug Addiction and
Its Treatment. Nexus of Neurocience and
Behavior. 1999.
18. SÍNDROME DE ABSTINENCIA
Es un conjunto de signos y síntomas que
aparecen al dejar de consumir una droga de la
que un sujeto es dependiente. Están descritos 3
variantes:
Síndrome de Abstinencia Agudo. Inmediato al
suspender. De 4 a 12 días.
Síndrome de Abstinencia Tardío.
Desregulaciones del SNC y F.M. que persisten
por largo tiempo.
Síndrome de Abstinencia Condicionado.
Aparición de síntomas clínicos en un individuo
que ya no consume, al ser reexpuesto a los
estímulos ambientales.
Goldstein, A. Addiction. Neurociencias. 1995.
19. SÍNDROME AMOTIVACIONAL
Todas las substancias ilegales que crean
dependencia pueden generar, con el uso
continuado un cuadro caracterizado por astenia,
apatía, falta de interés por prácticamente todo lo
que no sea conseguir el toxico, reducción
generalizada de cualquier actividad y déficit en
las funciones psíquicas básicas.
21. CLASIFICACIÓN DE LAS
SUBSTANCIAS OBJETOS DE ABUSO
Y DEPENDENCIA
GRUPO I: OPIACEOS. Substancias de origen
natural, como el Opio y la Morfina que tienen la
característica común de acoplarse a receptores
específicos del SNC o Receptores Opioides. Es
poco común pero puede darse dependencia a
Codeína (antitusivo, antidiarreico, analgésico), la
Heroína, la Metadona, y la Buprenorfina.
22. ….
GRUPO II: DEPRESORES. Se usa el termino
para describir un grupo de substancias que
tienen en común el hecho de disminuir la
actividad cerebral y por lo tanto inducir sedación
y somnolencia. Paradójicamente en las primeras
fases pueden producir excitación y estimulación.
Alcohol, Barbitúricos, hidrato de cloral,
paraldehído.
23. ….
GRUPO III: TRANQUILIZANTES. Generan un
tipo de dependencia que puede diferenciarse
claramente del que producen las substancias
anteriormente citadas. El mejor ejemplo son las
Benzodiacepinas. Diazepam, alprazolam,
bromazepam, clobazam, tenazepam, cloracepato,
lorazepam, midazolam, clordiacepòxido.
24. ….
GRUPO IV: ESTIMULANTES.
Conjunto de substancias que tienen en
común elevar el estado de animo,
aumentar el nivel de vigilia y atención,
producir una sensación subjetiva de mejor
rendimiento físico y mental. Fueron
prescritas médicamente en su época para
tratar obesidad, descongestivos nasales.
Las mas conocidas dextroanfetamina y
metanfetamina. Cocaína con sus 3 fases
de abstinencia; Crash (9 hrs.-4dias),
Abstinencia (1-10 sema), Extinción
(tiempo indeterminado).
25. ….
GRUPO V: ALUCINÒGENOS: Son substancias
que se caracterizan por producir, a dosis
subtòxicas, alteraciones de las funciones
psíquicas, de la sensopercepciòn y de los procesos
cognoscitivos. Algunos son extractos de plantas
como la Mescalina=peyote, Psilosibina=psilocina,
Fenciclidina=Polvo de Angel, LSD-25=cornezuelo
del centeno.
26. EL PCTE. ABUSADOR DE SUBSTANCIAS O
POLITOXICÓMANO???
El Politoxicómano, suele hacer referencia al pcte.
dependiente o adicto a una o varias substancias
o drogas y que utiliza de manera regular otras de
las que no necesariamente es dependiente.
Araluze Iturbe 2010.
También existe el Policonsumidor, la persona que
utiliza o abusa de diversas drogas pero que no es
necesariamente dependiente o adicto a ninguna
de ellas.
Urresti. 2010.
27. …….
En algún momento los términos se traslapan.
POLICONSUMIDOR = POLITOXICOMANO
cuando del uso concurrente de múltiples drogas o
la combinación de las drogas impactan en todos
los niveles de su funcionamiento global.
Hay diferentes definiciones basadas en los
Policonsumos según distintos periodos de tiempo,
cantidades consumidas o combinaciones de
drogas.
Abarcando desde las drogas legales a las ilegales
pasando por cafeína y bebidas isotónicas.
28. EPIDEMIOLOGIA
La mayoría de los registros de consumos se hacen
agrupando a los sujetos según LA DROGA O
SUBTANCIA PRINCIPAL CONSUMIDA.
Las otras drogas son consideradas
“SECUNDARIAS”.
En el 2007 el Observatorio Español de Drogas
definió:
1.
Las personas incluidas en el informe habían
consumido Cannabis en los últimos 12 meses,
además de tabaco y alcohol.
29. …….
1.
2.
3.
4.
5.
Habían consumido Cocaína 27%.
Éxtasis 9%
Anfetaminas 8%
Alucinógenos 6%
Si definimos que la Droga Principal era
Cocaína el aumento en el % de consumo era
considerablemente mas alto por ejemplo la
población estudiada cuando la droga principal
era la cocaína, tenían un 82% de consumo de
cannabis, 27% de éxtasis, 30% de anfetaminas.
30. TIPOS Y RAZONES DEL POLICONSUMO
Es un abanico de factores como Sociodemográfico,
de Disponibilidad y Precio, del efecto deseado o
buscado y de experiencias previas, como pudieran
ser el haber estado institucionalizado (hospital,
cárcel, etc.) o en el tratamiento médico.
El uso puede ser deliberado, funcional y casual u
oportunista entre las razones para el
Policonsumo se incluyen:
31. …..
Aumentar, potenciar o mejorar los efectos de
otras drogas. Como combinar alcohol y BDZ.
Para contrarrestar los efectos de otras drogas.
Usar metanfetamina para contrarrestar OH.
Como búsqueda de un sustituto de la droga
preferida no disponible. OH, BDZ o Anfetamina
cuando no hay Crack o Heroína.
Por seguir normas sociales o estilo de consumo.
Para contrarrestar los efectos desagradables de
drogas diferentes. BDZ post.Anfetamina.
Para el manejo del síndrome de abstinencia.
32. CONSECUENCIAS AGUDAS DEL
POLICONSUMO
Combinar BDZ y OH = riesgo de depresión
respiratoria.
Éxtasis + OH = Desregulación térmica y
deshidratación.
Cocaína + OH = Cocaetileno, aumenta el
ímpetu y descontrol por consumir.
Bebidas Isotónicas + OH / Cocaína / Éxtasis y
demás excitatorios, provoca hiperactividad
simpática con desregulación térmica y shock
cardiogénico.
33. CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO
Deterioro Neurocognitivo que provoca consumo y
policonsumo de manera crónica
Se puede comenzar desde lo más común como
alcohol combinado con BDZ, Cannabis hasta
opioides o derivados opioides, ocasionando
deterioro de diferentes funciones cognitivas de
tipo prefrontal como el control inhibitorio de la
impulsividad y la toma de decisiones.
34. PSICOFARMACOTERAPIA DEL ABUSO O
DEPENDENCIA DE OH/OPIÁCEOS
Recientemente se ha usado Memantina (n-metild-aspartato), teoricamente los antagonistas de
dicho receptor podrían ser útiles en el abuso de
alcohol, no solo atenúan los síntomas físicos sino
los afectivos de la abstinencia. Al igual que la
Naltrexona reducen el craving o deseo en
bebedores.
Disulfiram.
Carbamazepina.
Inhibidores selectivos recaptura de serotonina.
35. PSICOFARMACOTERAPIA DEL
ABUSO/DEPENDENCIA OPIÁCEOS Y BDZ
Cuando hay uso / abuso de opiáceos y heroína, es
paradójico pero lo que mejor funciona es una
BDZ, ya que evita la “subida” o High.
Clonazepan a dosis que permitan ansiolisis y no
sedación es lo que permite su optimo efecto.
36. PSICOFARMACOTERAPIA DEL ABUSO DE
OPIÁCEOS/COCAÍNA.
Metadona es viejo conocido en el manejo de este
abuso, se maneja de la misma manera como
cuando se requiere titulación de BDZ.
Antidepresivos como fluoxetina, bupropion ya que
disminuyen el impulso por regulación de
neurotransmisores como Serotonina, Dopamina y
Noerepinefrina.
Baclofeno fármaco para los espasmos y rigideces
musculares, es un agonista de los receptores
GABA modula las neuronas dopaminergicas
mesolimbicas.
37. PSICOFARMACOTERAPIA DEL ABUSO DE
ALCOHOL Y COCAÍNA.
Entre el 60 – 90% de los abusadores/dependientes
o policonsumistas de Cocaína también son al
Alcohol.
Uso de fluoxetina, bupropion, desimipramina
Uso de disulfiram, que es una inhibidor de la
aldehidodeshidrogenasa que incrementa la
concentración de acetaldehído tras el consumo de
alcohol, provocando nauseas, vómitos, cefaleas.
Neurolépticos o antipsicoticos solo si hay delirum
o alucinosis.
38. …….
Topiramato.
Gabapentina actúa sobre el GABA y Glutamato
disminuyendo excitabilidad producida por las
abstinencia de alcohol
Acido valproico, es una alternativa que debe ser
evaluada dependiendo de dosis-respuesta.
39. RESUMEN
Los conceptos definidos son aplicables a
personas que usan/abusan de substancias
psicoactivas como drogodependientes o
quienes buscan “alivio” por cualquier
morbilidad psiquiátrica.
Es aplicable a pacientes con HIV.
El manejo es de especial cuidado por el
tratamiento con antirretrovirales.
Tiene peores secuelas en pacientes con
HIV, por el compromiso físico.
Las cuales se presentan más
tempranamente comparada con la
población en general.
40. GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!!!!!!!!!
P R E G U N T A S!!!!!!!!!!