O documento fornece informações sobre infertilidade masculina e feminina e técnicas de procriação medicamente assistida (PMA). Resume os principais fatores que podem afetar a fertilidade masculina e feminina, como doenças, estilo de vida, poluentes ambientais e idade. Também descreve brevemente alguns procedimentos comuns de PMA, como inseminação artificial, fertilização in vitro e transferência de embriões.
1. Carla Leal
Embriologista
CPMA -MJD - CHP
13 de Dezembro de 2011
2. Algumas definições:
Fertilidade – capacidade de obter gravidez
○ ≤ 30% de conceção por ciclo natural
○ ± 53% - taxa cumulativa em 2 meses
Infertilidade – Quando é que um casal é considerado infértil?
• Ao fim de 1 ano de relações desprotegidas sem êxito (WHO)
• 15 % dos casais têm problemas de fertilidade
Prevalência da infertilidade
○ 9% média mundial (depende do “desenvolvimento” do país e
da idade feminina)
3. • Causa de infertilidade?
Masculina - diminuição do n.º e/ou qualidade de
espermatozoides ...
Feminina -trompas de Falópio bloqueadas,
anovulação por deficiência hormonal, endometriose ...
Idiopática – infertilidade sem nenhuma causa
aparente
4. Infertilidade masculina
Diminuição da qualidade e quantidade de Ez
Desde 1938 até 2011 – observou-se um declínio de ± 40% na
concentração de Ez (de 113 x 106/ml para 66 x 106/ml de Ez) … e…
Diminuição da qualidade do esperma a nível geográfico
(Nota: tal não se observa para as populações da América do Norte).
A variação pode ser sazonal? Ainda em estudo
Possíveis causas:
○ Efeitos ambientais – poluentes (ex: estrogénios),
○ Aumento da taxa de criptorquidia e de tumores das células
germinativas
○ Aumento de infeções
5. Infertilidade masculina
Hipospádias, criptorquidismo e aneuploidias testicular
○ Há aumento da incidência destes casos → diminuição da concentração
de Ez
Possíveis causas:
○ Aumento de poluentes derivados de estrogénios - existe
grande nº de químicos derivados do estrogénio que se acumulam no
nosso ecossistema . Exemplos:
• pesticidas organocloretos (DDT),
• bifenil-policloridratos (PCBs),
• surfactantes, produtos originários de combustões.
6. Infertilidade masculina
Possíveis causas (continuação…)
○ Desequilíbrios alimentares
Excesso de gorduras animais, proteínas e carbohidratos - ↑ da
[Estrogénio] endógeno - (afeta o desenvolvimento do feto ♂),
leite de vaca c/ ↑ [Estrogénio ] - (a soja já contém fitoestrogénios),
Ingestão de Estrogénios sintéticos (ex: dietilestilbestrol e etinil estradiol)
dissolvidos nas águas e ingeridos pelas futuras mães
Nota: observação de características hermafroditas em espécies de peixes
que habitam rios poluídos com estrogénios
Aumento da ingestão de carne durante a gravidez - presença de
xenobioticos pode alterar o desenvolvimento testicular in utero.
7. Infertilidade masculina
Criptorquidismo
(retenção do testículo na cavidade abdominal)
○ A diferenciação testicular - ocorre às 8 semanas intra-uterino.
○ A diferenciação sexual, desenvolvimento sexual e descida testicular -
depende da ação de certas hormonas, tais como:
- testosterona,
- ativação metabólica da diidrotestosterona,
- MIF (fator inibidor Mülleriano ou hormona anti-müllariana)
Hormonas responsáveis pala descida do epidídimo (em 1º lugar) e das
invaginações testiculares existentes no abdómen (gubernaculum) para a
bolsa escrotal.
Esta passagem deve ser rápida e completa, pois se tal não acontecer pode
levar a formação de hérnias testiculares ou de hidrócelos.
8. Infertilidade masculina
Criptorquidismo (continuação…)
○ 40% dos jovens com retenção testicular têm anomalias
no epidídimo ou nos vasos relacionados - corresponde a 0,5-1% da população.
○ Causas: falha fisiológica na descida dos testículos, imaturidade dos ductos,
ambiente hormonal anormal (referenciado anteriormente)
Desenvolvimento testicular
○ Aos 6 meses de idade - os testículos desenvolvem as espermatogónias adultas
(células mães dos EZ). Estas vão originar espermatócitos primários (cito I) até
aos 3 anos de idade.
Se a criptorquidia persistir até 1 ano de idade – pode não se formar citos I
(retenção ou atrasado) – é muito importante o papel do pediatra na deteção deste
fenómeno e na sua resolução.
○ O Criptorquidimo também pode aumentar o risco de desenvolvimento de
carcinomas in situ. Deve-se fazer orquidopexia antes dos 5 anos para diminuir
este risco.
9. Infertilidade masculina
Orquidopexia
○ Cirurgia que previne torção testicular, acidentes
involuntários dos vasos deferentes ou outros vasos que poderá causar hérnias.
Profilaxia MMR (Mumps – Papeira, Measles – Sarampo, Rubella – Rubéola)
Estas doenças podem causar danos na fertilidade, porquê?
○ A espermatogénese é afetada por temperaturas corporais elevadas e prolongadas
principalmente durante a puberdade (maturação testicular)
○ A Varicela também poderá causar orquites (inflamação testicular).
○ Solução: Vacinação como profilaxia destas doenças.
Orquite – “Inflamação testicular”
○ É uma reação inflamatória que ocorre na tentativa de minimizar atrofia testicular.
Esta inflamação pode causar pressão testicular e necrose.
○ Deve-se à administração de esferóides (prednisolona 40-60mg /dia) e em casos de
má resposta recorre-se a cirurgia (pequena incisão na túnica albuginea) de forma a
aliviar a pressão e necrose testicular.
10. Infertilidade masculina
Doenças de transmissão sexual (DTS)
○ Gonorreia (Neisseria gonorrhoeae – bactéria) – causa obstrução dos ductos
espermáticos de forma irreversível.
○ Clamídia (Chlamydia tracomatis) – mais comum nos países desenvolvidos – causa
uretrites e epididimites.
Prevenção – método anticoncecional de barreira ꞊
Lesões testiculares
○ Traumas nos testículos - podem causar danos permanentes e aumentar o risco de
produção de anticorpos anti espermatozoides.
○ Cuidado com os desportos – usar proteções testiculares.
Varicocelo
• É um aumento da vascularização na região testicular e pode causar danos na
espermatogénese (há aumento da temperatura). Caso seja considerado grave
faz-se remoção cirúrgica.
• há países que realizam um “isolamento” do varicocelo em “teenagers” como
forma de prevenir a infertilidade - controverso
11. Infertilidade masculina
Fatores ocupacionais
○ Profissões em ambientes tóxicos que podem afetar a fertilidade.
Ex: Metais tóxicos: Chumbo (lead), cádmio e mercúrio – metais que afetam
diretamente a espermatogénese.
○ Trabalhos com pesticidas e éter (usados em tintas, adesivos etc.)
○ Trabalhos onde haja risco de lesões testiculares, trabalhos realizados em ambientes
muito quentes…
Exemplo de Profissões: Pintores de automóveis, condutores de longos percursos,
cozinheiros, futebolistas, etc….
Drogas terapêuticas
○ Normalmente o efeito das drogas é reversível para a espermatogénese, mas há
outras com efeito permanente (ex: terapias com sulfasalazina utilizadas no
tratamento de doenças inflamatórias intestinais e deve ser substituída por
olsalazina).
○ Antidepressivos – podem causar impotência, tais como os bloqueadores-beta,
metildopamida e captopril que devem ser substituídos por bloqueadores dos canais
de cálcio.
12. Infertilidade masculina
Quimioterapia / radioterapia
○ Criopreservação de Ez antes dos tratamentos como prevenção.
○ Criopreservação de células estaminais da espermatogénese -
antes da puberdade – dificuldades no consentimento informado
– técnica em estudo
Nota: Criopreservação ou crioconservação é um processo onde células ou tecidos biológicos
são preservados através da congelação a temperaturas muito baixas (−196 °C – ponto de
ebulição do Azoto líquido)
Tabaco
○ O seu metabolismo causa anomalias morfológicas aos Ez
○ Causa diminuição da fertilidade
13. Infertilidade masculina
Peso
○ Obesidade = diminuição de androgénios
e aumento de estrogénios;
○ impedimento do coito e disfunção na ereção;
○ redução do nº de Ez;
○ redução da função espermática;
○ aumento da fragmentação do DNA do Ez.
Álcool
○ Afeta as células de Leydig (↓ testosterona),
○ Afeta a função hipotálamo-hipófise,
○ Afeta a função testicular e sexual (impotência)
○ Causa diminuição da fertilidade.
Pode também causar hiperestrogenismo (fica-se mais “feminino”) além de
cirrose.
14. Impacto da idade em ambos os sexos
A fecundação diminui com o avanço da idade, principalmente nas
mulheres
Fatores masculinos: diminuição da função endócrina testicular,
diminuição da frequência do coito e diminuição da função espermática.
Há aumento da taxa de mutações (Ez) - anomalias congénitas ex:
Síndrome de Marfan…
Fertilidade feminina diminui drasticamente depois do 37 anos.
Há declínio na qualidade ovocitária (aumento de anomalias
cromossómicas pois os melhores ovócitos já foram selecionados) e na
recetividade uterina – Ex: trissomia 21 e 18
(disfunção na segregação cromossómica na primeira divisão meiótica devido à divisão prematura do centrómero).
15. Infertilidade feminina
Infeções pélvicas por Clamídia (Chlamydia trachomatis) e Contraceção
○ 1ª infeção por Clamídia pode causar lesões tubares na ordem dos 10-30%
○ 2ª infeção pode causar cerca de 30-60% lesões e a
○ 3ª infeção pode ir até 50-90% .
É uma doença silenciosa em que só se deteta os danos
causados por laparoscopia.
A pílula …
○ pode dar alguma proteção (progesterona atua no muco cervical inibindo a penetração de EZ e de
bactérias)
○ mas está associada a um aumento do risco de cancro cervical
(o que poderá levar à necessidade de cirurgia cervical e causar distúrbios no muco
cervical (infertilidade), além de aumentar a probabilidade de abortamentos
espontâneos).
O DIU…
○ Pode causar infecões pélvicas em cerca de 50-100%
dos casos (dependendo do estilo de vida sexual).
16. Infertilidade feminina
Peso (IMC normal)
Baixo peso = anovulação, amenorreia, partos prematuros e ↑ abortamentos;
Obesidade = redução da fertilidade, aumento de complicações maternas e fetais.
Álcool
Pode levar a amenorreia, alterações na ovulação….
Pode ser a causa de anomalias embrionárias,
atraso de crescimento fetal, atraso mental,
malformações, aumento de abortamentos…
Tabaco
O seu metabolismo é tóxico para o ovócito (danos oxidativos nas mitocôndrias)
Causa anomalias aos embriões ↔ abortamento
Acelera a menopausa em 2 anos
Diminui a fertilidade
17. Infertilidade feminina
Quimioterapia / radioterapia
○ Criopreservação de ovócitos / tecido ovárico antes dos tratamentos
Problemas na:
Criopreservação de ovócitos – tem de haver estimulação ovárica,
taxa de sobrevivência baixa …
Criopreservação de tecido ovárico - em fase experimental
Poluentes ambientais
○ Não afetam da mesma forma como afetam a fertilidade masculina
○ Dioxinas podem induzir endometriose (ainda não confirmado em
humanos)
19. • Em que consistem as técnicas de PMA?
• Inseminação Artificial (IAC=IIU ou IAD=IIU-D)
• Fertilização in vitro (FIV ou FIV-D)
• Micro injeção Intracitoplasmática de Ez (ICSI)
• Assisted Hatching
• ET - Transferência intra-uterina de embriões
• Criopreservação de gâmetas e embriões
• DPI - Diagnóstico pré-implantatório
• 1º Banco Público de Gâmetas de Dador (CHP)
20. • O Laboratório de PMA
• Laboratório de Embriologia
21. • O Laboratório de PMA
• Laboratório de Andrologia
23. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL
(I.A. ou IIU)
• Avaliação da qualidade do sémen pelo estudo
citobioquímico = espermograma
• Ligeira estimulação ovárica com gonadotrofinas
(no máximo 5 folículos em crescimento)
• Preparação do esperma - Gradientes de densidade +
“Swim-up” (contagem de Ez na câmara de
Neubauer)
• Desencadear ovulação com hCG - simula o pico
de LH
• Sincronia temporal no acto da I.A. com a
ovulação.
QUANDO SE UTILIZA?
VANTAGENS?
DESVANTAGENS?
24. FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV-ET)
Criam-se as condições laboratoriais ideais para que
ocorra fecundação e desenvolvimento embrionário fora
do corpo materno.
Estimulação da ovulação com gonadotrofinas,
amadurecimento e libertação dos ovócitos com
administração de hCG
Punção folicular = colheita de ovócitos sob o efeito de
sedação;
Preparação do esperma (= ao da IA)
FIV (fecundação in-vitro)
Cultura embrionária até 2º, 3º ou 5º dia
Transferência embrionária (com ecografia)
QUANDO SE UTILIZA?
VANTAGENS?
DESVANTAGENS?
25. ICSI-ET
Técnica idêntica à FIV quanto a obtenção, recolha e tratamento dos gâmetas, a junção
dos mesmos é que difere, sendo necessário equipamento de alta precisão.
Estimulação da ovulação com gonadotrofinas, amadurecimento e libertação dos
ovócitos com administração de hCG
Punção folicular para a recolha de ovócitos sob o efeito de sedação,
Preparação do esperma para ICSI (poderá ser diferente, dependendo da origem dos Ez
– crio, ejaculado ou tecido testicular)
ICSI – microinjeção de um Ez por ovócito (uso de microscópio invertido de alta
resolução)
Cultura embrionária até 2º, 3º ou 5º dia
Transferência embrionária (com ecografia)
QUANDO SE UTILIZA?
VANTAGENS?
DESVANTAGENS?
27. CULTURA EMBRIONÁRIA 2º, 3º e 5º DIA
Zigoto Embriões
Blástocisto
28. Assisted Hatching
Micromanipulação mecânica, química ou com laser para a obtenção de
fissura na ZP - facilita a saída do blastocisto e a implantação do embrião no
endométrio.
DPI - Diagnóstico pré-implantatório
• Nesta técnica é necessário uma biopsia embrionária. Cria-se uma fissura na
ZP para retirar blastómeros. Estes serão analisados geneticamente de acordo
com a anomalia genética dos progenitores.
QUANDO SE UTILIZA?
29. • Criopreservação em gâmetas e embriões:
criopreservação lenta = congelação
Uso de crio protetor tamponado e vapores de Azoto líquido. Depois de congelados são
mantidos imersos em Azoto líquido.
criopreservação ultra-rápida = vitrificação
Congelação Vitrificação
Lesões por arrefecimento +++ +
Formação de cristais de gelo +++ -
Lesões por toxicidade + +++
Lesões osmóticas + +++
Lesões por fractura ++ ++
30. Tamanho da amostra.
Contaminação (vírus e bactérias).
Tamanho, forma e relação área/volume das células.
Tipo de célula(s) - EZ, Ovócito, Embrião…
Concentração de água intracelular.
Estado de maturação (ovócitos em VG, MI, MII…).
Espécie animal.
31. Cripreservação de :
• EZ
• Ovócitos
• Embriões
• Tecido ovárico
32. 1º Banco Público de Dadores de Gâmetas (Dadores de
espermatozoides e óvulos)
Serem saudáveis e terem menos de 40 anos para os dadores masculinos e menos de
35 anos para as dadoras
Seleção por entrevista - rastreabilidade de doenças hereditárias e psicológicas
Seleção por doenças tais como: HIV 1 e 2, Hepatites, Clamídia, etc…
Rastreio de cariótipo e de doenças genéticas
Espermatozoides - rasteio da qualidade de esperma (também após descongelação)
Óvulos - rastreio hormonal ao 3º dia do ciclo
…..
Atualmente o Banco encontra-se com amostras em quarentena
Ez – necessitam de 6 meses de quarentena
QUANDO SE UTILIZA?