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Trastorno de pánico

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Trastorno de pánico

  1. 1. TRASTORNO DE PÁNICO Y TRATAMIENTO Eduardo Hernández Deleón Residente 2 año MfyC USM Calvia,Sta.Ponsa 19/05/2014
  2. 2. Conceptos  Trastorno de pánico: Aparición espontánea e inesperada de crisis de ansiedad grave, recurrentes que pueden no estar debida a ninguna circunstancia en particular y en ausencia de peligro real.
  3. 3.  Fobia: Temor existente excesivo, irracional a un objeto, actividad o situación específica con tendencia a la evitación o huida.
  4. 4.  Trastorno de ansiedad generalizada: Respuesta emocional de miedo ante un peligro o amenaza actual o anticipada, real o imaginada con componente psíquico y físico que provoca conducta de ataque o huida.
  5. 5. Epidemiología  Doble de prevalencia en pacientes de atención primaria con respecto a la población general. 4 a 8%.  1/3 de individuos presentará alguna vez en la vida un ataque de pánico.  2 veces mas común en mujeres que en hombres  2 picos etarios 15 a 19 años y 35 a 50 años.
  6. 6.  1/3 a ½ de individuos con trastorno de pánico tienen criterios de inicio de depresión mayor según el DSM IV.  Más del 60% de pacientes han tenido o tendrán un episodio de depresión mayor.  Mayor prevalencia en trastornos bipolares y abuso de alcohol.  Más intentos de suicidio.
  7. 7. Etiopatogenia Factores que precipitan el desarrollo de ataques de pánico: -Genético -Personalidad -Antecedentes infantiles -Estrés -Neurobiología
  8. 8. Factor genético  Parientes de 1º con trastorno de pánico tienen criterios de trastorno de pánico en un 18 a 41% de los casos.  Mayor concordancia en gemelos monocigóticos comparados con dicigóticos.  Probable asociación del trastorno de pánico con los cromosomas 13q, 14q, 22q, 4q31-34 9q31 según estudios genéticos
  9. 9. Rasgos de Personalidad  Neuroticismo: Baja resistencia al estrés, manifestando alta reactividad ante algún estresante.  Sensibilidad ansiosa: Medida de temor a los síntomas ansiosos y catástrofes cognitivas relacionadas con sensaciones corporales. (tienden a desarrollar Tx de pánico después de una experiencia estresante)
  10. 10. Antecedentes Infantiles  Historia de abuso sexual o agresión física.  Asma.  Tabaco.
  11. 11. Estrés - Individuos con calidad de vida estresante presentan mas ataques de pánico.
  12. 12. Neurobiología  Amígdala e hipotálamo  Sitios considerados potencialmente desencadenantes de ataques de pánico. -Información sensorial del ambiente vía tálamo y corteza sensorial. -Almacenan memoria de experiencia previa vía corteza frontal e hipocampo. -Vía eferente a las regiones cerebrales involucradas con el pánico o respuesta ansiosa.
  13. 13. Manifestaciones Clínicas  Miedo o terror súbito con síntomas somáticos cognitivos y afectivos.  Síntomas somáticos (estudio 55 pacientes) - Cardiológico 39% (dolor torácico 22%; taquicardia 25%) - Neurológico 44% (cefalea 20%, mareo 18%, seudoconvulsión 9%) - G.I: 33% (dolor epigástrico 15%)  Agarofobia
  14. 14.  Pacientes hiperfrecuentadores (estudio con 97 pacientes) - 35% atención primaria - 32% urgencias - 26% centros de salud mental  Abuso de sustancias  alcohol o hipnoticos
  15. 15.  Comorbilidad  Asma, HTA, SII, migraña  Episodios súbitos de muerte  Intenso malestar  Sensación de peligro o muerte inminente  15 a 30 minutos de duración, siendo mas intensos en los primeros 10 minutos
  16. 16. Síntomas principales (ataque de pánico DSM-5)  Al menos 4  Palpitación y taquicardia  Opresión torácica  Sensación de falta de aire  Despersonalización  Parestesias  Sudoración  Miedo a la muerte inminente o a volverse loco  Nauseas
  17. 17. Diagnostico  Ataques de pánico recurrentes e inesperados  Ataque seguido de 1 mes de a) Preocupación anticipada por posibles ataques de pánico o de sus consecuencias. b) Cambios significativos en la conducta “evitación”  Trastorno no atribuible a efectos fisiológicos por sustancias
  18. 18. Diagnostico Diferencial  TAG  Tx fóbicos  Cuadro depresivo  Abstinencia alcohol  Consumo tóxicos  hipertiroidismo  Feocromocitoma  Prolapso mitral  Angina  Arritmia  Epilepsia  TEP
  19. 19. FARMACOTERAPIA
  20. 20. ISRS  Reducen la frecuencia de ataques de pánico  Reducen la gravedad de la ansiedad anticipada  Reducen el grado de evitación fóbica  No hay evidencia de superioridad con respecto a eficacia entre los ISRS.  Decidir tratamiento según efectos colaterales, interacción, vida ½ y coste
  21. 21.  Fluoxetina: vida ½ larga, mas interacciones  Paroxetina: vida ½ corta, efecto anticolinérgico, sedante  Fluvoxamina: vida ½ muy corta  Sertralina: vida ½ intermedia, diarrea, poca interaccion  Citalopram/escitalopram: vida ½ intermedia. No suele haber interacciones
  22. 22.  Iniciar tratamiento a dosis bajas - Fluoxetina 5 mg - Paroxetina 10 mg - Sertralina 25 mg - Citalopram 10 mg - Escitalopram 5 mg En caso de buena respuesta, aumenta gradualmente a los 3-7 días
  23. 23.  Aumentar a dosis terapéuticas en 2-6 semanas - Fluoxetina 20 a 40 mg - Paroxetina 20 a 40 mg - Sertralina 100 a 200 mg - Citalopram 20 a 40 mg - Escitalopram 10 a 20 mg  En caso de retirar ISRS, se recomienda hacerlo en forma gradual durante varios meses.
  24. 24. Efectos Adversos ISRS  Cefalea  Irritabilidad  G.I  Insomnio  Disfunción sexual  Aumento de riesgo de suicidio en < 25 años
  25. 25. Inhibidores de la Recaptación de Serotonina-Norepinefrina Venlafaxina  Tratamiento eficaz, mejorando los tres componentes del trastorno de pánico  Tratamiento de segunda linea  HTA en altas dosis  Iniciar con dosis de 37,5 mgs, subir dosis a 75 mgs a 1 semana y 150 a 2-3 sem  En caso de respuesta insuficiente a las 6 sem, subir a 225 mgs  No usar venlafaxina de liberación rapida.
  26. 26. Efectos Adversos  Nauseas  Boca seca  Estreñimiento  anorexia  Sudoracion  Disfunción sexual  HTA Mayor riesgo de dosis letal que los ISRS
  27. 27. BENZODIAZEPINAS  Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam y Diazepam  Eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico pero con efectos adversos similares a los ISRS o a los antidepresivos triciclicos.  Clonazepam: ventajas sobre el aprazolam - Vida ½ más larga - Menos ansiedad entre dosis - Menos intensidad de síntomas al retirarlo
  28. 28. Dosis  Clonazepam: - Inicio 0,5 mg/día por 3-5 días  Alprazolam: - Inicio 0,25 mg/día 3-4 días - Aumentar después de 3-5 días a 2 mg c/día en 4 dosis  La retirada necesita un curso gradual de 3 a 6 meses. No mas del 10% c/2 semanas
  29. 29. Efectos Adversos BZD  Abuso y adicción  Fatiga  Pérdida de memoria y concentración
  30. 30. Antidepresivos Tricíclicos  16 ensayos demuestran que la imipramina y clomipramina son superiores a placebo en reducir ataques de pánico.  Iniciar dosis con 10 mg c/día  Aumentar gradualmente a 25 mg c/día la primera semana y luego 25 c/semana hasta 100 mg  Si falta de respuesta a las 4 semanas, aumentar hasta 200 mg c/d. Subiendo 50 mg c/semana
  31. 31. Efectos Adversos  Pobre tolerancia comparados con los ISRS  Efectos anticolinérgicos  Sudoración  Alteraciones del sueño  Fatiga y debilidad  Aumento de peso  Disfunción sexual
  32. 32. Selección de Tratamiento  Utilizar ISRS como primera linea de tratamiento - Evidencia de eficacia - Perfil de efecto adverso relativamente benigno - Seguridad en sobredosis - Ausencia de abuso y dependencia fisiológica - Disminución del coste  Mantener farmacoterapia al menos un año después de la remisión de síntomas.
  33. 33.  Retirada de tratamiento - Riesgo o antecedentes de recaídas - Gravedad del síndrome inicial - Comorbilidad psiquiatrica - Fobia, ansiedad anticipada o pánico subclínico
  34. 34. Terapia cognitivo conductual
  35. 35. Enfoque central  Instruir a los pacientes una serie de habilidades somáticas y cognitivas de superación para el manejo de la ansiedad por medio de exposiciones repetidas a situaciones y sensaciones de miedo.  Aprendizaje para implementar habilidades de reestructuración cognitiva para reemplazar pensamientos catastróficos por pensamientos mas neutrales.  Habilidades de respiración y relajamiento para controlar alteraciones fisiológicas
  36. 36. Síntomas objetivos  Ataques de pánico  Ansiedad anticipada de ataques de pánico y relacionada con sensaciones físicas  Evitación de sensaciones, incluyendo actividades que inducen y situaciones en que los ataques de pánico son anticipados
  37. 37. Técnicas Específicas  Educación  Auto monitorización  Entrenamientos de respiración  Relajación muscular  Reestructuración cognitiva  Exposición  Prevención de recaídas
  38. 38. TCC Vs Farmacoterapia  Igual de eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico.  Ensayos sugieren que los pacientes que completan la TCC experimentan menos recaídas en un año comparados con los pacientes tratados con medicación.  Pacientes que no alcanzan resultados óptimos al finalizar al TCC se ha demostrado que responden mejor a la farmacoterapia que a la TCC prolongada.  Individuos resistentes a farmacoterapia responden de forma positiva a la TCC.  TCC mejor coste-efectividad.
  39. 39. Terapia combinada  TCC + antidepresivos poca ventaja sobre TCC y antidepresivos solos  Mayor número de abandonos que la TCC debido a los efectos adversos  El uso de bzd tienen efecto perjudicial a corto y largo plazo en los resultados de la TCC incluyendo mas abandonos, menos progreso y mayor riesgo de recaídas Indicaciones: • Trastorno de estrés postraumático concomitante • Depresión • Intentos autolíticos • Síndrome de trastorno de pánico persistente a pesar de farmacoterapia adecuada
  40. 40. Bibliografía • Manual del residente en psiquiatría. 2009 • Tratamiento psicológico del trastorno de pánico y la agarofobia. Manual para terapeutas. 2ª edición. Pedro Moreno. Julio C. Martín • Up to date - “Panic disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assesment, and diagnosis.” Wayne Katon. Paul Ciechanowski. Actualizado 28/08/2013. - “Pharmacotherapy for panic disorder”. Peter P Roy-Byrne. Actualizado 30/agosto/2013 - “Psychotherapy for panic disorder”. Michelle Craske, PhD. 12/Julio/201
  41. 41. 28/0 5/14

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