1. RESIDENCIA DE MEDICINA INTERNA
SANATORIO DIAGNOSTICO
26 DE MAYO DE 2011
Dra. OGGIUNI, Lorena. Dr. TOIBERO, Alejandro.

2. Enfermedad Actual
 Mujer 63 años
 De 2 meses de evolución: Lumbalgia, dolor
cervical, cefalea y dolores generalizados.
 Agrega Impotencia funcional de ambos MMII y
parestesias

3. Antecedentes
 Adenocarcinoma de mama, (lobular pleomórfico
multicéntrico). E + P + HER2 -
 Cirugía, radioterapia, quimioterapia
 Tamoxifeno
 Estudios previos recientes.
 Tomografía de cerebro: Atrofia central y
periferica.
 Resonancia de cerebro: Normal
 Ecografía abdominal: Normal
 Centellograma óseo.

4. Examen físico
 Regular estado general. Palidez generalizada,
marcado adelgazamiento
 TA 110/60 FC 76 FR 20 Tº 36.2 SpO2 98%
 BMI 21
 Paresia y parestesia en miembro inferior izquierdo
 Movilidad activa y pasiva imposibilitada por dolor
 Dolor a la compresión de apófisis espinosas
dorsales y lumbares
 Intenso dolor a la movilización de columna
cervical

5. Estudios
 Laboratorio:
HTO: 36,5
GB: 12.400
HB: 12,2
Plaq:
VSG: 50
Gl: 1,38
Urea: 0,22
Crea: 0,54
Na/K/CL: 146 / 3,4 / 105
 Radiografía de columna lumbar.
 Radiografía de tórax normal.

6. Diagnósticos presuntivos
 Metástasis óseas
 Fracturas vertebrales patológicas
 Metástasis cerebrales

7. Conducta
 Tratamiento del dolor (morfina 30 mg/día)
 TC de columna cervical
 TC de torax, abdomen y pelvis.
 Resonancia de columna dorso lumbar.
 Centellograma óseo corporal total.

8. Evolución
 Dolor persistente
 Náuseas, vómitos
 Alucinaciones auditivas y visuales (Diplopía?)
 Desorientación
 Sindrome confusional agudo.
 Neurotoxicidad inducida por opiodes?

9. Estudios Complementarios
 TC de columna cervical: Reducción de espacios discales C4-
C5 Y C6-C7 (lesiones degenerativas múltiples con canal
raquideo de calibre normal)
 RMI Columna Dorsal: s/p
 RMI Columna lumbar: Listesis grado 1 de L4 y L5
 Centellograma Oseo: Negativo.
 TC de torax: Estructuras linfonodulares prevasculares no
adenomegalicas. Lesion de 5 mm de aspecto nodular.
Lesiones osteoblasticas en parrilla costal derecha.
 Eco doppler de vasos del cuello.
 RMI encefalo:
 MOSTRA LOS ESTUDIOS CON FOTOS, NO
LETRAS

10. Conducta:
• IC Oncología.
• IC Psiquiatría.
• RMI de encefalo.

11. Evolución
 Mejoría parcial de los síntomas y del estado
general
 Alta con tratamiento sintomático, seguimiento por
CM y Oncología.
 ¿Diagnóstico?
 ¿Síndrome para neoplásico neurológico?
 ¿Enfermedad psiquiátrica?

12. 2da Admisión
 Fluctuación de los síntomas
 Mayor deterioro del estado general
 Alucinaciones visuales, auditivas.
 Delirios.
 Diplopía por parálisis del IIIp izquierdo
 Alteración del sensorio
 Convulsión tónico clónica con retroversión ocular
breve, cede espontáneamente.

13. Conducta
 Punción lumbar:
Cristal de roca.
GB: 100. 90% linf.
Pr: 0,15
Gl: 0.55
Cultivo: (-)
Anat. Pat: ( + ) para células neoplásicas.

14. Diagnóstico
 Meningitis carcinomatosa

15. Conducta y Evolución
 Consultaoncológica
 Cuidados paliativos
 Óbito

16. CARCINOMATOSIS
MENINGEA

17. DEFINICIÓN
Infiltración de las leptomeninges o del
espacio subaracnoideo por celulas
carcinomatosas.

18. • El 5 al 8% de los pacientes con tumores sólidos
desarrollan CM.
• Dentro de los tumores sólidos, el cáncer de
mama es uno de los más frecuentes (12-35%).
 Carcinoma lobulillar infiltrante tiene una
predilección especial a producir metástasis en
las leptomeninges.
 Otros tumores: Ca de pulmón (10-26%),
melanoma(5-25%), Linfomas no Hodgkin 10%,
Leucemias.

19. PATOGENIA
Las células tumorales pueden acceder al LCR
de varias formas:
• Extensión directa desde el parénquima
cerebral
• Diseminación hematógena
• Invasión retrógada a lo largo de los nervios
periféricos o craneales al espacio
subaracnoideo.

20. Sitios mas frecuentes de afectación
meníngea:
• Base del encéfalo: Cisternas Basales o de la
fosa posterior.
• La Cisura de Silvio.
• Cola de Caballo
• Región hipocámpica

21. PRESENTACIONES CLINICAS
Los signos y síntomas varían en relación al sitio de invasión meníngea, por lo que la
afectación multifocal es una característica:
 Signos meníngeos: rigidez de nuca, cefalea, etc
 Síntomas de Hipertensión Endocraneana: Cefalea, nauseas, vómitos, mareos.
 Neuropatías craneales: III, V, VI, VII por implicación directa del tumor. La
diplopía es el síntoma mas común.
 Invasión del parénquima cerebral: signos y síntomas focales (hemiparesia,
convulsiones focales, defectos en el campo visual) o difusos (en forma de
encefalitis carcinoma metastásica: confusión, convulsiones generalizadas, y la
encefalopatía)
 Neuropatias radiculares: preferentemente en la zona lumbosacra, se presenta
con deficit motores y sensitivos.

22. DIAGNOSTICO
 Historia Clínica: enfermedad en estadios
avanzados, signos y síntomas que sugieran afectación
multifocal.
 Estudios complementarios:
 Resonancia magnética
 Análisis del Liquido Cefalorraquídeo.

23. Diagnostico por Imágenes
 RMI de cerebro con gadolinio: Aumento difuso de la captación
del contraste por las leptomenínge, múltiples depósitos nodulares
en el espacio subaracnoideo, cisuras del cerebelo, o en la
superficie cortical. Masas tumorales, especialmente en la base del
cerebro, con o sin hidrocefalia.
 En los pacientes con encefalopatía y RM sin datos sugestivos de
CM el diagnóstico puede ser sugerido por el PET, que demuestra
de forma difusa la utilización de la glucosa en un cerebro que por
otros estudios presenta de apariencia normal.
En la médula espinal, la RM puede mostrar realce lineal de todo el
nervio y un aumento lineal o nodular de la cola de caballo. En
ocasiones, la agrupación de las raíces nerviosas de la cola de
caballo sugiere el diagnóstico, si el realce del contraste no se ve.

24. Analisis del LCR
 Fisicoquímica:
-presión de apertura por encima de 16 cm H2O en el 50%
-concentración de proteínas elevada (> 38 mg / dl) en el 80%
-elevación del recuento de glóbulos blancos, a predominio de
linfocitos.
-hipoglucorraquia en el 75%
-Solo el 3% de los pacientes con CM tienen LCR normal.
Citología: la demostración de células neoplásicas en el LCR es
característica de CM.
Citometría de Flujo: puede facilitar el diagnostico de
células neoplásicas
RadioGraphics 2006; 26:S19–S43

25. Tratamiento
• En general la estrategia terapéutica
consiste en administrar radioterapia local
dirigida a las zonas sintomáticas.
• Quimioterapia intratecal: los agentes
utilizados son metrotexate, tiotepa,
arabinósido de citosina.