Place des tests de diagnostic rapide dans le traitement du paludisme - Conférence de la 2e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - LE BRAS Jacques - Service de Parasitologie, Bichat Claude Bernard - Paris - jacques.lebras@bch.ap-hop-paris.fr
LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE, UNE AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE AVEC NOTAM...
Place des tests de diagnostic rapide dans le traitement du paludisme
1. Place des tests de diagnostic
rapide dans le traitement du
paludisme
Jacques LE BRAS
Centre National de Référence pour la Chimiosensibilité du
Paludisme (CNRCP)
Hôpital Bichat-Claude Bernard & Université Paris V
France
2. Dispositif de prévention
antipalustre de la Réunion
• Dépistage, contrôle et suivi des voyageurs
impaludés
• Information des voyageurs et des
professionnels de santé
• Interventions prophylactiques systématiques
autour des cas déclarés
• Surveillance entomologique et lutte antilarvaire
systématique
R Girod, DASS
3. Le programme de lutte contre la
réintroduction du paludisme à La Réunion
Les moyens
– Effectif : 75 agents sanitaires
– Budget : 22 OOO OOO FF / an
R Girod, DASS
4. Un diagnostic du paludisme de
bonne qualité devrait être ..
• Fiable
• Sûr
• Rapide
• Economique
• Accessible aux sujets à haut risque
• Lié à un traitement approprié efficace
Cnrcp
5. Microscopie
• Pour : réponse en moins de 2 heures, sensible
(10/µL), determination de l’espèce et du
stade, permet la quantification, fournitures
peu coûteuses ;
• Contre : coût du microscope et maintenance,
prend 10 min d’observation, nécessite une
expertise, i.e. Formation et Contrôle
Qualité;
• >> préférable pour les laboratoire de biologie
hospitaliers. Cnrcp
6. Tests de Diagnostic Rapide
• Pour : réponse en quelques minutes,
determination des espèces, coût limité (1-5
$), pas besoin d’expertise
• Contre : sensibilité moyenne (100/µL), ne
permet pas la quantification ou
l’identification de stade
• >> préférable pour le cabinet de
consultation.
Cnrcp
9. Corrélation de la parasitémie et de la LDH
immuno-capturée (suivi de 11 traitements)
4,0
R2= 0,76, p<0,001
log
mOD/
min. 3,
IC
pLDH
2,0
1,0
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0
log P falciparum/µl
Piper, Am J Trop Med Hyg 1999
10. Part du paludisme dans les cas de «tazo »
(fièvre ou allégation de fièvre)
Site d’étude Année Nb de patients Plasmodies +
Sainte Marie 1997 547 249 (46%)
Tolagnaro 1996 541 236 (44%)
1997 336 130 (39%)
Alaotra 1997 138 41 (30%)
Toamasina ville 1995 307 85 (28%)
1997 151 42 (28%)
Nosy Be 1997 524 126 (24%)
Marovoay 1997 970 237 (24%)
Mahajanga 2001 735 67 (9%)
Mahajanga ville 1997 1548 116 (7%)
Antananarivo ville 2003 779 15 (2%)
IPM
11. Impact du paludisme à
Antananarivo
• Succès des pulvérisations intra-domiciliaires
• Faible niveau de transmission actuel
• Tananarive 2001 : 97 448 fièvres (SCP)
IPM
12. CSB Antananarivo, Fev 2003
• Enquête prospective
• Sélection de CSBII, (>2 SCP/j en jan
2002)
• Critères d’inclusion :
– Fièvre mesurée >37,5°C
– ou Suspicion Clinique de Paludisme
• Critères d’exclusion :
– Refus
– Habiter hors Antananarivo
IPM
13. Matériels et Méthodes
• Utilisation d’un TDR (HRP2)
• Frottis-goutte épaisse
• Questionnaires
• Enquête de proximité si suspicion de
transmission autochtone
IPM
15. Prescriptions médicales
• Prescription durant l’enquête :
– 48% antipaludiques dont 20% par voie IM
– antibiotiques associés dans 60% aux AP
• Prescription d’antipaludique ne dépend
pas :
– Age < 5ans
– Déplacement hors Tananarive
IPM
16. Impact du TDR
171 cas de SCP avant / après TDR
• 20% conservent SCP malgré TDR négatif
• 80% modifient le diagnostic SCP
– 1/4 de prescription d’antipaludique
IPM
17. CSB Mayotte, Mai 2001
OptiMal IT® vs. Goutte épaisse
• 109 sujets fébriles, 114 prélèvements,
33 cas de P. falciparum,
• 1 OptiMal négatif avec GE positive (72
/microL),
• 1 OptiMal positif avec GE négative,
• VPP 97,3% et VPN 98,7%.
Roussin, Presse Med, 2002
18. CSB Sainte Marie, Avril 2004
OptiMal®Pf Pv vs. Goutte épaisse
• 71 sujets fébriles, 144 prélèvements, 44
cas de P. falciparum,
• 9 OptiMal négatif avec GE positive (48-
663 /microL),
• 4 OptiMal positifs avec GE négative,
• VPP et VPN en cours.
Ratsimbasoa, en cours, 2004
19. Ecole Vohilava, Sainte Marie, Avril
2004
OptiMalPfHRP2 PanLDH vs. Goutte épaisse
• 125 enfants de 11è, 18 sujets fébriles,
64 porteurs de P. falciparum (1 assoc. Pv,
1 assoc. Pm),1 cas de P. malariae
• GE OptiMal HRP2
pos neg pos neg
61 négative 1 60 16 45
50 <3000 38 11 46 4
13 >3000 12 1 13 0
Ratsimbasoa, en cours, 2004
20. Situation actuelle
Clinique Microscope TDR
Domicile médiocre
Tradipraticiens médiocre
Pharmacies privées médiocre
Postes de secours/
médiocre
Volontaires
Cliniques privées médiocre médiocre
Centres de Santé correct médiocre
Hôpitaux de district correct correct
Hôpitaux de référence correct correct
d’après Kevin Palmer, OMS-ROP
21. Conséquences
La plupart des cas sont traités sur une
base clinique :
• Les patients reçoivent des médicaments
dont ils n’ont pas besoin
• Augmentation des dépenses pour les
patients et/ou le service de santé
• Augmentation des risques d’effets
secondaires
• Sélection de parasites résistants
d’après Kevin Palmer, OMS-ROP
22. Avec une utilisation large des TDR
Clinique Microscope TDR
Domicile médiocre
Tradipraticiens médiocre
Pharmacies privées moyen
Postes de secours/
moyen
Volontaires
Cliniques privées médiocre correct
Centres de Santé correct médiocre correct
Hôpitaux de district correct correct
Hôpitaux de référence correct correct
d’après Kevin Palmer, OMS-ROP
23. Modèle décisionnel
• Proportion cas Pf = a = 10%
• Proportion cas Pv,m,o = b = 10%
• Coût traitement Pf = A = 2,50 $
• Coût traitement Pv,m,o = B = 0,50 $
• Coût traitement fièvre orig inconnue = U = 0,50 $
• Coût traitement clinique = A +U
• Coût TDR= F or F+pan actuellement F=0,60 $, pan=0,40 $
• Traitement spécifique basé sur TDR:
– spécific falciparum = A
– spécific vivax, ovale, malariae = B
– test exclue Pf = B + U
– test exclue Pf and Pv,o,m = U
d’après Kevin Palmer, OMS-ROP
24. Coût moyen de prise en charge
d’un patient fébrile
Scénario 1: pas de microscope pas de test
A + U = 3,00 $
Scénario 2 : test Pf seulement
F + a x A +(1-a) x (B+U) = 1,39 $
Scénario 3: test Pf/pan
(F+pan) + a x A + b x B + (1-a-b) x U = 1,66 $
d’après Kevin Palmer, OMS-ROP
25. Coût annuel des TDR du secteur
publique
Testés en Cas Probables Besoin en
microscopi confirmés (non testés) TDR/an
Cambodge e
238 924 64 679 74 428 90 000
Laos 164 103 28 050 30 858 0
Viet Nam 383 341 75 534 100 000 100 000
Yunnan 18 406 20 000
Myanmar 104 753 313 354 310 000
Thailande 209 563 0 50 000
TOTAL 2 387 054 570 000
d’après Kevin Palmer, OMS-ROP
26. Stratégie alternative
• Suspicion Clinique de Paludisme : traitement en
première intention par la chloroquine et un
antipyrétique,
• fièvre persistante ou récurrente : discrimination
de l’origine palustre (résistance ou mauvaise
observance) ou non par TDR,
• avantage : préserver la seconde ligne
thérapeutique par une moindre pression sur les
populations de parasites.
Cnrcp