1. ESTUDIOS ORIGINALES, REVISION
Y DIÁLOGO ACADÉMICO
THYROID
Volume 22, Number 12, 2012
ª Mary Ann Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/thy.2012.0205
FUNCION Y DISFUNCIÓN TIROIDEA
Texto traducido por Asunción Antón Martínez
Guía de Práctica Clínica para el hipotiroidismo en el adulto :
Co-patrocinado por la Asociación Americana de
Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Americana de Tiroides
Jeffrey R. Garber , 1,2 , * Rhoda H. Cobin , 3 Hossein Gharib , 4 James V. Hennessey, 2 Irwin Klein, 5
Jeffrey I. Mechanick , 6 Rachel Pesaj - Pollack, 6,7 Peter A. Singer , 8 y Kenneth A. Woeber9
De la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Americana de la Tiroides
Grupo de trabajo sobre Hipotiroidismo en Adultos
Fundamento: El hipotiroidismo tiene múltiples etiologías y manifestaciones. El tratamiento adecuado requiere un
diagnóstico preciso y está influenciado por condiciones médicas coexistentes . En este trabajo se describen , con
base en la evidencia, las directrices para el manejo clínico del hipotiroidismo en pacientes ambulatorios.
Métodos : El desarrollo de estas directrices fue encargado por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos
( AACE ), en asociación con la Asociación Americana de Tiroides (ATA ) . AACE y la ATA reunieron un grupo de
trabajo de expertos clínicos que escribieron este artículo. Los autores examinaron la literatura relevante y tomaron
un enfoque de la medicina basada en la evidencia que incorporó su conocimiento y experiencia para desarrollar
una serie de recomendaciones específicas y las razones para estas recomendaciones. La fuerza de las
recomendaciones y la calidad de la evidencia que soporta cada una fue clasificada de acuerdo con el enfoque
descrito en el “Protocol for Standardized Production of Clinical Guidelines -2010” de la Asociación Americana de
Endocrinólogos Clínicos
Resultados: Los temas tratados incluyen etiología , epidemiología , evaluación clínica y de laboratorio , gestión
y consecuencias del hipotiroidismo.El cribado, el tratamiento del hipotiroidismo subclínico , el embarazo y las
áreas para investigaciones futuras también han sido contemplados.
Conclusiones : Cincuenta y dos recomendaciones y sub-recomendaciones, basadas en pruebas, fueron
desarrolladas para ayudar en el cuidado de los pacientes con hipotiroidismo y para compartir lo que los autores
creen que es la más actual , racional y óptima práctica médica para el diagnóstico y la atención de hipotiroidismo .
La tirotropina sérica ( TSH) es la mejor prueba individual para la disfunción primaria de tiroides en la gran
mayoría de las situaciones clínicas de pacientes ambulatorios. El tratamiento estándar es el reemplazo con L tiroxina . La decisión de tratar el hipotiroidismo subclínico cuando la TSH es inferior a 10 mUI / L se debe adaptar
a cada paciente individual .
Por mutuo acuerdo entre los autores y los editores de sus respectivas revistas , este trabajo se publica conjuntamente en Tiroides y Práctica
Endocrina
Jeffrey R. Garber , MD, es Presidente de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Americana de la Tiroides Grupo
de trabajo sobre Hipotiroidismo en Adultos . Todos los autores después de la primera autora se enumeran en orden alfabético.
1Endocrine División , Harvard Vanguard Medical Associates , Boston , Massachusetts.
2Division de Endocrinología , Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston , Massachusetts.
3New Jersey Endocrinos y Diabetes Associates, Ridgewood , Nueva Jersey.
4Division de Endocrinología, Mayo Clinic , Rochester , Minnesota.
5Unidad De Tiroides del Hospital Universitario North Shore, Manhassett , Nueva York.
6Division de Endocrinología , Hospital Mount Sinai , Nueva York , Nueva York.
7Division de Endocrinología, ProHealth Care Associates, Lake Success , Nueva York.
8 Escuela de medicina Keck de Medicina , Universidad del Sur de California, Los Angeles , California.
9UCSF Centro Médico en el Monte Sión , San Francisco , California.
1200

2. GUÍA PRÁCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS
INTRODUCCIÓN
Esta guía actualizada de práctica clínica ( GPC )(1-3 ) resume las
recomendaciones de los autores , Asociación Americana de
Endocrinólogos Clínicos( AACE ) y Asociación Americana de
Tiroides (ATA ) ,grupo de trabajo para la evaluación diagnóstica
y estrategias de tratamiento de los adultos con hipotiroidismo ,
según lo dispuesto por el Consejo de Administración de la
AACE y la ATA .
El ATA desarrolla la GPC para proporcionar orientación y
recomendaciones para áreas prácticas concretas en relación con
la enfermedad de tiroides , incluyendo el cáncer de tiroides . Las
directrices no incluyen todos los enfoques o métodos adecuados
ni excluyen otros. Las directrices no establecen un estándar de
atención ni garantizan unos resultados específicos. Las
decisiones sobre el tratamiento deben tomarse en base al
criterio de los facultativos y las circunstancias individuales de
cada paciente. La guía no pretende sustituir al criterio del
médico
en el diagnóstico y tratamiento de pacientes
concretos( para información detallada sobre directrices ATA
veáse Datos suplementarios o www.liebertpub.com/thy
Las directrices médicas AACE para la práctica clínica son
declaraciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los
profesionales médicos en la toma de decisiones médicas para
condiciones clínicas específicas . La mayor parte de su contenido
se basa en una revisión de la literatura existente. En las áreas de
incertidumbre se aplica el criterio profesional ( para obtener
información detallada sobre directrices AACE ,ver Datos
complementarios ) .
Esta guía es un documento que refleja la situación actual en este
campo y tiene la intención de proporcionar un documento de
trabajo para la actualización de las directrices, dados los rápidos
cambios que se esperan en el futuro. Animamos a los
profesionales médicos a utilizar esta información junto con su
mejor juicio clínico. Las recomendaciones presentadas no serán
apropiadas en todas las situaciones. Toda decisión de los
profesionales para aplicar estas directrices deben hacerse a la luz
de los recursos locales y las circunstancias individuales de cada
paciente .
1201
Las directrices que se presentan aquí abordan
principalmente la gestión de los pacientes ambulatorios con
hipotiroidismo primario confirmado bioquímicamente y
cuyo estado tiroideo haya sido estable durante al menos
varias semanas . No abordan el mixedema . El lector
interesado puede dirigirse a otras fuentes para obtener esta
información ( 4 ) .
La organización de la directrices se muestran en la Tabla 1 .
La determinación de la TSH sérica es la mejor prueba
individual de cribado para la disfunción primaria de
tiroides en la gran mayoría de las situaciones clínicas de
pacientes ambulatorios , pero no es suficiente para evaluar a
pacientes hospitalizados o cuando ya esté presente, o se
sospeche, un hipotiroidismo central.
El tratamiento estándar es el reemplazo con L -tiroxina que
debe ser adaptado a cada paciente.
El diágnostico y tratamiento del hipotiroidismo subclínico ,
que a menudo no es detectado , está en discusión.
La terapia de combinación de L – triyodotironina y L tiroxina para tratar el hipotiroidismo , la administración de
hormona tiroidea para otras condiciones distintas al
hipotiroidismo y los suplementos nutricionales también son
abordados en esta Guía.
MÉTODOS
Esta GPC se adhiere al Protocolo AACE 2010 para la
elaboración estandarizada de guías de práctica clínica
publicado en Práctica endocrina (5). Este protocolo
actualizado describe una metodología más transparente para
la calificación de la evidencia clínica y la síntesis de los
grados de recomendación. El protocolo también establece un
riguroso proceso de revisión multinivel.
El proceso se inició mediante el desarrollo de un esquema
para la revisión de los principales aspectos clínicos del
hipotiroidismo. Las búsquedas electrónicas y manuales de la
literatura médica y de diversas bases de datos, incluyendo
principalmente Medline, se basaron en los títulos de
secciones específicas, evitando así la inclusión de detalles
innecesarios y la exclusión de estudios importantes.
TABLA1. ORGANIZACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN EL ADULTO
Página
Introducción
Métodos
Objetivos
Directrices para las GPC
Los niveles de fundamentación científica y grados de recomendación (transparencia)
Resumen de la recomendación grados
Temas Relacionados con hipotiroidismo
Epidemiología
Etiología primarias y secundarias de hipotiroidismo
Los trastornos asociados con el hipotiroidismo
Los signos y síntomas del hipotiroidismo
Medición de T4 y T3
Dificultades encontradas en la interpretación de los niveles de TSH sérica
Otras pruebas para diagnosticar el hipotiroidismo
Cribado y búsqueda activa (case finding) del hipotiroidismo
Cuando tratar el hipotiroidismo
El tratamiento del hipotiroidismo con levotiroxina
Criterios de valoración terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo
Cuándo consultar a un endocrino
Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con hipotiroidismo
El hipotiroidismo durante el embarazo
La diabetes mellitus
Infertilidad
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3. 1202
TABLA 1. CONTINUACIÓN
GARBER ET AL.
Los pacientes con pruebas tiroideas normales
Depresión
Enfermedad no tiroidea
Los suplementos dietéticos y nutracéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo
La superposición de síntomas en pacientes eutiroideos e hipotiroideos
El exceso de ingesta de yodo y el hipotiroidismo
Tiroides desecado
3,5,3 - ácido ¢ triyodotiroacético
preparados para mejorar la función tiroidea
Preparados tiromiméticos
selenio
Cuestiones y Recomendaciones de la Guía
Q1 Cuando se deben medir los anticuerpos anti -tiroideos ?
R1 Medicion Anticuerpos Anti-TPO y el hipotiroidismo subclínico
R2 Medicion Anticuerpos Anti-TPO y enfermedad tiroidea nodular
R3 Medicion Anticuerpos Anti-TPO y aborto espontáneo recurrente.
R4 Medicion Anticuerpos Anti-TSHR en mujeres con enfermedad de Graves que han tenido tiroidectomía o
tratamiento RAI (yodo radiactivo) antes del embarazo
Q2 ¿Cuál es el papel de los sistemas de puntuación clínica en el diagnóstico de pacientes con hipotiroidismo ?
R5 No utilice sistemas de puntuación clínica para diagnosticar el hipotiroidismo
Q3 ¿Cuál es el papel de las pruebas de diagnóstico , aparte de los niveles de hormona tiroidea en suero y TSH, en la
evaluación de los pacientes con hipotiroidismo ?
R6 No utilice las pruebas indirectas para diagnosticar hipotiroidismo
Q4 ¿Cuáles son las mediciones de preferencia de la hormona tiroidea ,además de la TSH ,en la evaluación de los
pacientes con hipotiroidismo ?
R7 Cuando medir la T4 libre en lugar la T4 total
R8 El uso de T4 libre para monitorizar el tratamiento con L -tiroxina
R9 Estimación de T4 libre en suero durante el embarazo
R10 La prohibición contra el uso de la T3 para diagnosticar hipotiroidismo
R11 La medición de TSH en pacientes hospitalizados
R12 T4 sérica en lugar de TSH para el manejo del hipotiroidismo central
Q5 Cuando se deben medir los niveles de TSH en los pacientes que reciben tratamiento para el hipotiroidismo?
R13 Cuando medir la TSH en pacientes que toman L -tiroxina para el hipotiroidismo
Q6 ¿Qué se debe considerar como límite superior del rango normal de la TSH ?
R14.1 Rangos de referencia para TSH , edad, y variabilidad entre laboratorios.
R14.2 Rangos de referencia para TSH en mujeres gestantes
Q7 ¿Qué pacientes con niveles de TSH por encima del rango de referencia de un laboratorio determinado deben ser
considerados para tratamiento con Levotiroxina ?
R15 tratamiento de pacientes con TSH por encima de 10 mUI / L
R16 tratamiento si la TSH es elevada pero por debajo de 10 mUI / L
Q8 En pacientes hipotiroideos, en tratamiento con L -tiroxina, ¿ cual sería el objetivo de rango de la TSH?
R17 Objetivo de TSH en el tratamiento de hipotiroidismo
Q9 En pacientes hipotiroideas gestantes , en tratamiento con L- tiroxina ¿, cual debería ser el objetivo para el rango de
la TSH?
R18 Objetivo de TSH en el tratamiento de mujeres gestantes con hipotiroidismo
Q10 ¿Qué pacientes con niveles normales de TSH sérica deben ser considerados para el tratamiento con
L-tiroxina ?
R19.1 tratamiento con L -tiroxina en las mujeres gestantes con TSH normal '
R19.2 tratamiento con L -tiroxina en mujeres en edad fértil o gestantes con TSH normal y anticuerpos AntiTPO positivos , antecedentes de aborto involuntario o hipotiroidismo
R19.3 tratamiento con L -tiroxina en mujeres gestantes o que planean el embarazo con anticuerpos Anti-TPO
y TSH sérica > 2,5 mUI / L
R19.4 Monitoreo de las mujeres gestantes con anticuerpos Anti-TPO y/o TSH normales pero > 2,5 mUI / L
que no están tomando L -tiroxina
Q11 ¿ A qué pacientes- mujeres gestantes o en búsqueda de embarazo o con otras características - se les debe realizar
una prueba de cribado para detectar el hipotiroidismo?
R20.1.1 Cribado Universal de las mujeres que planeen embarazo ,incluye la reproducción asistida
R20.1.2 Detección oportunista ( búsqueda activa )de casos de hipotiroidismo en mujeres que planean
embarazo
R20.2 La edad y la pesquisa de hipotiroidismo
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4. GUÍA PRÁCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS
1203
TABLA 1. (CONTINUACION)
R21 Detección oportunista ( búsqueda activa) de casos de hipotiroidismo _ A quienes enfocarla
Q12 ¿Cómo tratar y controlar a los pacientes con hipotiroidismo ?
R22.1 Forma de la hormona tiroidea para el tratamiento del hipotiroidismo
R22.2 L- tiroxina y combinaciones de L- triyodotironina para tratar el hipotiroidismo
R22.3 Prohibición contra el uso de L- tiroxina y combinaciones de L- triyodotironina para tratar a mujeres
gestantes o que planean el embarazo
R22.4 prohibición contra el uso de hormona tiroidea desecada para tratar el hipotiroidismo
R22.5 prohibición contra el uso de TRIAC ( tiratricol ) para tratar el hipotiroidismo
R22.6 reanudación del tratamiento con L -tiroxina para el hipotiroidismo en pacientes sin episodios cardíacos
R22.7.1 tratamiento con L -tiroxina para el hipotiroidismo manifiesto en adultos jóvenes sanos
R22.7.2 tratamiento con L -tiroxina para el hipotiroidismo manifiesto en pacientes mayores de 50 a 60 años
R22.8 tratamiento con L -tiroxina para el hipotiroidismo subclínico comparado con hipotiroidismo
manifiesto.
R22.9 Orden de tratamiento con L- tiroxina y glucocorticoides en pacientes con insuficiencia adrenal e
hipotiroidismo.
R23 tratamiento con L -tiroxina para el hipotiroidismo _ cuándo y cómo tomarla. Almacenamiento
R24 T4 libre ,objetivo de evaluación en el tratamiento de hipotiroidismo central
R25.1 Pruebas y tratamiento de las mujeres con hipotiroidismo tan pronto se confirme embarazo.
R25.2 valor de la TSH a alcanzar en mujeres gestantes con hipotiroidismo
R25.3 Monitororeo de mujeres gestantes con hipotiroidismo
R26 Monitoreo en pacientes con hipotiroidismo que inician la toma de fármacos que afectan a la
biodisponibilidad o al metabolismo de la T4
R27 Prohibición en contra de la determinación /fijación de valores específicos de TSH en pacientes con
hipotiroidismo que no estén embarazadas.
Q13 ¿Cuándo debe involucrarse al endocrino en el cuidado de los pacientes con hipotiroidismo ?
R28 Tipo de paciente hipotiroideo que debe ser visto en consulta con un endocrino.
Q14 ¿Qué pacientes no deben ser tratados con hormona tiroidea?
R29 Necesidad de confirmación bioquímica del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento crónico
del hipotiroidismo
R30 Prohibición contra el uso de la hormona tiroidea para el tratamiento de la obesidad
R31 El tratamiento con hormona tiroidea y la depresión
Q15¿Qué papel desempeñan los suplementos de yodo, los suplementos dietéticos y los nutracéuticos en el tratamiento
del hipotiroidismo?
R32.Prohibición contra el uso de suplementos de yodo para tratar el hipotiroidismo en áreas suficientes en
yodo
R32.2 Método inadecuado para la administración de suplementos de yodo en mujeres gestantes
R33 La prohibición contra el uso de selenio como tratamiento o medida preventiva para el hipotiroidismo
R34 Recomendación con respecto a los suplementos dietéticos , nutraceúticos y los productos señalados
como '' ayuda '' tiroidea para el hipotiroidismo
Áreas de Investigación Futura
Beneficio cardíaco de tratar el hipotiroidismo subclínico
Beneficios cognitivos de tratar el hipotiroidismo subclínico
Terapia de combinación L-tiroxina/L-triyodotironina
mono-terapia con L - triyodotironina
Análogos de la hormona tiroidea
La detección de hipotiroidismo en el embarazo
Condiciones y Agentes que repercuten en el tratamiento con L-tiroxina y en la interpretación de las pruebas
tiroideas
Agradecimientos
Declaración de los autores
Referencias incluyendo el nivel de clasificación de evidencia de los autores (EL )
Datos complementarios (www.liebertpub.com / thy)
1 . Información complementaria relativa a las directrices ATA y AACE
2 . Lista completa de recomendaciones de las guías
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Nota: Cuando en las recomendaciones u otros apartados se habla de tratamiento y preparados terapéuticos, generalmente se utilizan los
términos L-tiroxina y L-triyodotironina en lugar de sus respectivos equivalentes hormonales: T4 y T3
AACE, Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, ATA, Asociación Americana de la Tiroides, CPG, Guía de Práctica Clínica; RAI,
yodo radiactivo; T3, triyodotironina, T4, tiroxina; Anti-TPO , anticuerpos anti-peroxidasa ; TRIAC, 3,5,3-ácido ¢ triyodotiroacético; TSH,
tirotropina; TRAb, anticuerpos contra el receptor de TSH.

5. 1204
GARBER ET AL.
La recopilación de la bibliografía ha sido un proceso continuo
y dinámico. Una vez definidos los principales aspectos
clínicos del hipotiroidismo, se formularon preguntas con la
intención de elaborar las recomendaciones que abordan estas
cuestiones. La graduación de las recomendaciones se basan en
el consenso entre los autores .
El documento final fue aprobado por la Asociación Americana
de Endocrinólogos Clínicos ( AACE ) y la Asociación
Americana del Tiroides(ATA ), y fue aprobado oficialmente
por la Asociación Americana de Educadores de Diabetes
( AADE ) , la Asociación Americana de Endocrinos Cirujanos (
AAES ) , la Academia Americana de Otorrinolarigología y
Cirugía de la Cabeza y el Cuello ( AAOHNS ) , el Colegio
Americano de Endocrinología ( ACE) , Asociación Italiana de
Endocrinólogos Clínicos (AME ) ,la
Sociedad Americana
para la Cirugía Metabólica y Bariátrica ( ASMBS ) , la
Sociedad Endocrina de Australia (ESA ), la Asociación
Internacional de Cirujanos Endocrinos( IAES ),la Sociedad
Americana de Tiroides ( LATS ) y la Asociación Ucraniana de
endocrinos Cirujanos ( UAES ) .
Objetivos
El propósito de estas directrices es presentar un marco
actualizado, basado en la evidencia, para el diagnóstico ,
tratamiento y
seguimiento de los pacientes con
hipotiroidismo.
Directrices para las GPC
Las directrices actuales para las GPC en la medicina clínica
enfatizan un enfoque basado en la evidencia en lugar de en la
simple opinión de expertos ( 6 ) . A pesar de que un enfoque
basado puramente en la evidencia no es aplicable a todas las
situaciones clínicas reales , lo hemos incorporado en esta
GPC para proporcionar objetividad.
Niveles de fundamentación científica y grados de
recomendación (transparencia)
Todos los datos clínicos que se incorporan en esta GPC han
sido evaluados en términos de niveles de fundamentación
científica .La metodología detallada para la asignación de
niveles de evidencia (ELs) de las referencias utilizadas en esta
GPC ha sido referida por Mechanick et al . ( 7 ) , de la que se
toma la Tabla 2 .
Los autores de las clasificaciones EL de las referencias se
incluyen en la Sección de Referencias . El método de cuatro
etapas que los autores han utilizado para la clasificación de las
recomendaciones se explica en las Tablas 3 ,4 , 5 , y 6 de la
“2010 Standardized Production of Clinical Practice
Guidelines”(5) , de donde se toma la tabla 3.
Al proporcionar explícitamente descriptores numéricos y
semánticos de la evidencia clínica, así como factores subjetivos
relevantes y defectos de estudio, el protocolo de actualización
tiene una mayor transparencia que el protocolo descrito por
AACE 2008 Mechanick et al. (7).
En estas directrices el sistema de clasificación usado para las
recomendaciones no refleja la instrucción de la recomendación
pero sí la fuerza de la recomendación. Por ejemplo, en algunos
sistemas de clasificación '' no debe '' implica que hay evidencia
sustancial para apoyar la recomendación.
Sin embargo, el método de clasificación empleado en esta Guía
permite a los autores utilizar este lenguaje, incluso cuando el
mejor nivel de evidencia disponible es el de '' opinión de los
expertos ''. Aunque se emplearon diferentes sistemas de
clasificación, se hizo un esfuerzo para que estas
recomendaciones fueran coherentes con las partes relacionadas
de '' El hipertiroidismo y otras causas de tirotoxicosis :
Directrices de la Asociación Americana de la Tiroides y la
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos “ ( 8,9 ) , así
como las directrices de la Asociación Americana de Tiroides
TABLA 2. NIVELES DE FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Nivel
Descripción
Comentarios
1
Grandes estudios prospectivos, aleatorios,
controlados
Los datos se obtienen de un sustancial número de ensayos con poder estadístico
adecuado con-llevando una gran cantidad de datos de resultados sobre la materia.
Grandes meta-análisis utilizando datos brutos o agrupados o incorporando
clasificaciones de calidad.
Ensayo adecuadamente controlado en uno o más centros
Patrón consistente de hallazgos en la población destinataria de la recomendación
(datos generalizables).
Convencimiento no experimental, clínicamente obvio, evidencia (por ejemplo,, el
tratamiento con hormona tiroidea para coma por mixedema), indicación '' todo o
nada''
2
Estudios prospectivos controlados, con o sin
aletoriedad – cuerpo de resultados de datos
limitado
Número limitado de ensayos, lugares con poca población en los ensayos .
Estudio de cohorte prospectivo , con un solo grupo , bien ejecutado.
Meta-análisis limitados pero bien ejecutados.
Hallazgos inconsistentes o resultados no representativos para la población objetivo.
Estudio de control de casos bien ejecutado.
3
Otros resultados de datos experimentales y
no experimentales.
Ensayos controlados no aleatorios.
Ensayos no controlados o mal controlados
Cualquier ensayo clínico aleatorio con uno o más errores metodológicos importantes
o tres más pequeños .
Datos retrospectivos u observacionales.
Informes de casos o series de casos
Datos en conflicto con el peso de la evidencia, incapaz de apoyar una
recomendación final.
Otros resultados de datos experimentales no experimentales.
4
Opinión de los expertos
Escasez de datos para ser incluidos en el nivel 1, 2 ó 3; requiere la síntesis de la
literatura por parte de un grupo de expertos y un consenso .
Basada en la experiencia
Basada en la teoría.
Los niveles 1, 2 y 3 representan un determinado nivel de fundamentación científica o prueba. El Nivel 4 o Grado D representa afirmaciones no comprobadas.
Es la mejor '' evidencia”basada en las calificaciones individuales de los informes clínicos que contribuyen a un grado final de recomendación.

6. GUÍA PRÁCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS
1205
TABLA 3.PROTOCOLO DE GRADO DE RECOMENDACION
y (iv) el sesgo en las publicaciones disponibles que proceden
,principalmente , de médicos experimentados y grandes centros
médicos universitarios y pueden, por lo tanto, no reflejar la
experiencia general.
Los autores, a través de una metodología fijada a priori y
múltiples niveles de revisión, han tratado de hacer frente a
estas deficiencias mediante conversaciones con tres expertos
(ver Agradecimientos).
2010 Protocolo AACE para la Elaboración de Práctica Clínica
Directrices-Fase III: Clasificación de las recomendaciones;
Como diferentes niveles de evidencia pueden asignarse al mismo grado de
recomendación
Mejor nivel
de evidencia
Impacto factor
subjetivo
2/3
consenso
Ruta de
Asignación
Grado de
recomendación
1
Ninguno
Si
Directa
A
2
Positivo
Si
Ajuste al alza
A
2
Ninguno
Si
Directa
B
1
Negativo
Si
Ajuste a la baja
B
3
Positivo
Si
Ajuste al alza
B
3
Ninguno
Si
Directa
C
2
Negativo
Si
Ajuste a la baja
C
4
Positivo
Si
Ajuste al alza
C
4
Ninguno
Si
Directa
D
3
Negativo
Si
Ajuste a la baja
D
No
Ajuste a la baja
D
1,2,3,4
N/A
Resumen de los grados de recomendación
Las recomendaciones están basadas en la evidencia (Grados A,
B, y C) o en la opinión de expertos, debido a una falta de
concluyente evidencia clínica (grado D).
Los detalles relativos a la ruta de asignación de calificaciones
en pruebas clínicas dentro de estos grados de recomendación
han sido ya descritos [véase Niveles de fundamentación científica
y grados de recomendación (transparencia)].
En esta GPC, un número importante de recomendaciones han
sido mejoradas o disminuídas de categoría debido a que las
conclusiones pueden no ser aplicables a otras situaciones
Adoptada por la AACE y la ATA para la GPC para el hipotiroidismo .
Comenzando por la columna de la izquierda, mejores niveles de evidencia (BELs), factores
subjetivos, ruta de asignación y grados consensuados de recomendación en la columna de
la derecha.
Cuando los factores subjetivos tienen poco o ningún impacto (“ninguno'''), entonces el BEL es
directamente asignado al grado correspondiente de recomendación.
Cuando los factores subjetivos tienen un fuerte impacto, entonces los grados de
recomendación pueden ser ajustados hacia arriba “(impacto positivo''') o hacia abajo
(“Impacto negativo'''). Si no se puede alcanzar el consenso de dos tercios entonces el grado de
recomendación es D.
Fuente:. Mechanick et al, 2010 (5).
N / A, no aplicable (independientemente de la presencia o ausencia de fuertes factores
subjetivos, la ausencia de un consenso de dos tercios exige un grado de recomendación D).
para el Diagnóstico y Manejo de la Enfermedad de la tiroides
durante el embarazo y el post-parto'' (10).
Las deficiencias de la metodología basada en la evidencia de
esta GPC son que muchas de las recomendaciones se basan en
la debilidad de los datos científicos (Nivel 3) o en opiniones de
consenso (Nivel 4), en lugar de en sólidos datos científicos
(niveles 1 y 2).
Existen también otros problemas de : (i) la subjetividad ,por
parte
de los autores, al ponderar los datos positivos y
negativos, o
los datos epidemiologicos frente a los
experimentales,con el fin de llegar a un grado de
recomendación basado en la evidencia o a una opinión de
consenso;(ii) la subjetividad por parte de los autores al
ponderar atributos subjetivos, tales como la rentabilidad y los
ratios de riesgo-beneficio, con el fin de llegar a un grado de
recomendación basada en la evidencia o a una opinión de
consenso; (iii) La imposibilidad potencial de poder revisar
toda la literatura a pesar de la gran diligencia de los autores,
(no-generalizables) Por ejemplo, lo que se aplica a una
población de edad avanzada con una enfermedad cardíaca
establecida no puede aplicarse a una población más joven y sin
factores de riesgo cardíaco.
Siempre que las opiniones de los expertos resultan en una
mejora o disminución de categoría de una recomendación se
explica explícitamente después de la recomendación.
TEMAS RELACIONADOS CON EL HIPOTIROIDISMO
Epidemiología
El hipotiroidismo puede ser subclínico o manifiesto.
El hipotiroidismo subclínico se caracteriza por una TSH sérica
por encima del límite superior de referencia en combinación
con una tiroxina libre (T4) normal.
Esta designación sólo es aplicable cuando la función tiroidea se
ha mantenido estable durante semanas o más tiempo, el eje
hipotálamo-hipófisis-tiroides es normal, y no hay enfermedad
grave reciente o en curso.
Una TSH elevada, generalmente por encima de 10 mUI / L, en
combinación con una T4 libre por debajo de lo normal
caracteriza al hipotiroidismo franco.
Los resultados de cuatro estudios se resumen en la Tabla 4.
El Examen de Salud y Nutrición Encuesta Nacional (NHANES
III) estudió , entre 1988 y 1994, una población no seleccionada
de estadounidenses mayores de 12 años, tomando como límite
superior de normalidad de la TSH 4.5mIU/mL (11). La prevalencia de la enfermedad sub-clínica fue de 4,3% y de la
enfermedad manifiesta o franca fue del 0,3%.
TABLA 4. PREVALENCIA DEL HIPOTIROIDISMO
Estudio
Subclíni
co
Franco
TSH
Puntualizaciones
NHANES III
4.3%
0.3%
4.5
Colorado Thyroid Disease Prevalence
8.5%
0.4%
5.0
No en la hormona tiroidea
Framingham
10.0
Mayores de 60 años: 5,9% de mujeres; 2,3% hombres; 39%
de los cuales tenían niveles de T4 por debajo de lo
normal
British Whickham
10.0
9,3% mujeres, 1,2% hombres
Fuentes:Hollowell et al, 2002 (11); Canaris et al, 2000 (12); Sawin y col, 1985 (13); Vanderpump et al, 1995 (14); Vanderpump y Tunbridge, 2002 (15) .
NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey

7. 1206
La encuesta de prevalencia de la enfermedad de tiroides Colorado, en
la que los individuos fueron seleccionados por ellos mismos
entre los asistentes a una feria de salud y se utilizó un valor
normal superior de TSH de 5,0 mUI / L , reportó una
prevalencia de 8.5 % y 0.4 % para enfermedad subclínica y
enfermedad manifiesta ,respectivamente , en personas que no
tomaban hormona tiroidea ( 12 ) . En el estudio de
Framingham , el 5,9 % de las mujeres y el 2,3 % de los
hombres mayores de 60 años tenían valores de TSH por
encima de 10 mUI / L, 39 % de los cuales tenían niveles de T4
por debajo de lo normal ( 13 ) . En la encuesta británica
Whickham, el 9,3 % de las mujeres y el 1,2 % de los hombres
presentaron valores de TSH sérica superior a 10 mUI / L
( 14,15). La incidencia de hipotiroidismo en las mujeres fue de
3,5 por 1.000 supervivientes por año, y en los hombres fue de
0,6 por 1.000 supervivientes por año. El riesgo de desarrollar
hipotiroidismo en mujeres con anticuerpos positivos y TSH
elevada fue del 4 % anual , frente al 2 % -3 % en aquellas con
solo alguno. ( 14,15). En los hombres , el riesgo relativo
aumentó aún más en cada categoría, pero las tasas se
mantuvieron muy por debajo de las de las mujeres.
Etiologías primarias y secundarias de hipotiroidismo
La deficiencia de yodo ambiental es la causa más común de
hipotiroidismo a nivel mundial ( 16 ) . En zonas yodo
suficientes , como los Estados Unidos , la causa más común
de hipotiroidismo es la tiroiditis autoinmune crónica (tiroiditis
de Hashimoto) . Se estima que las enfermedades tiroideas
autoinmunes ( ETAIs ) son 5-10 veces más comunes en las
mujeres que en los hombres . La relación varía de una serie a
otra y depende de la definición de la enfermedad , ya sea
clínicamente evidente o no . En la encuesta de Whickham
( 14 ), por ejemplo , el 5% de las mujeres y el 1 % de los
hombres tenían las dos pruebas de anticuerpos positivos y un
valor de TSH sérica> 6 .Esta forma de ETAI (es decir , la
tiroiditis de Hashimoto , la tiroiditis autoinmune crónica)
aumenta en frecuencia con la edad ( 11 ) , y es más común en
las personas con otras enfermedades auto-inmunes y sus
familias ( 17-25 ) . El bocio puede o no estar presente . Las
ETAIs se caracterizan , histológicamente, por la infiltración de
la glándula tiroides con los linfocitos T sensibilizados y,
serológicamente, por
la circulación de anticuerpos
antitiroideos . La autoinmunidad a la glándula tiroides parece
ser un defecto hereditario en la vigilancia inmune que
conduce a la regulación anormal de la respuesta inmune o a la
alteración de la presentación de antígeno en la tiroides
( 26,27 ).Una de las claves para el diagnóstico de las ETAIs es
determinar la presencia de títulos de anticuerpos antitiroideos elevados, que incluyen anticuerpos antitiroglobulina (Anti-Tg), anticuerpos Antimicrosomales-Antiperoxidasa(Anti-TPO) y anticuerpos anti-receptores de TSH
(TRAB). Muchos pacientes con tiroiditis crónica autoinmune
son
bioquímicamente
eutiroideos.
Sin
embargo,
aproximadamente el 75% tienen elevados los títulos de
anticuerpos anti-tiroideos. Una vez que están presentes, estos
anticuerpos generalmente persisten, con alguna desaparición
espontánea que ocurre con poca frecuencia. Entre la población
sana de la encuesta NHANES, las pruebas para Anti-Tg
fueron positivos en el 10,4% y para Anti-TPO en el 11.3%.
Estos anticuerpos fueron más comunes en mujeres que en
hombres y aumentan con la edad. Sólo las pruebas de AntiTPO positivos se asociaron significativamente con el
hipotiroidismo (11). La presencia de títulos Anti-TPO elevados
en pacientes con hipotiroidismo subclínico ayuda a predecir la
progresión a hipotiroidismo manifiesto_4.3% anual
con
Anticuerpos Anti-TPO versus 2,6% anual sin títulos
GARBER ET AL.
.El mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo en pacientes
Anti-TPO positivos es la razón de que varias sociedades
profesionales y muchos endocrinólogos clínicos respalden la
medición de anticuerpos Anti-TPOs
en aquellos con
hipotiroidismo subclínico. En los pacientes con bocio firme
difuso
los anticuerpos Anti_TPO deben medirse para
identificar la tiroiditis autoinmune. El bocio multinodular no
intervenido inmunológicamente
rara vez se asocia con la
destrucción funcional del
tejido y la progresión a
hipotiroidismo ( 29 ) , es importante identificar a los pacientes
con la variante nodular de la tiroiditis autoinmune en los que
estos riesgos son significativos . En algunos casos,
especialmente en aquellos con nódulos tiroideos , la aspiración
con aguja fina ( AAF) ayuda a confirmar el diagnóstico y
excluir malignidad. Además, en pacientes con hipotiroidismo
documentado , la medición de los TPO identifica la causa .En
presencia de otra enfermedad autoinmune como diabetes Tipo
I ( 20,21 ),enfermedad de Addison ( 17,18 ) , trastornos
cromosómicos como el síndrome de Down ( 30 ) o el síndrome
de Turner ( 31 ) , y en el tratamiento con fármacos como litio (
32 tipo -34 ) , interferón alfa ( 35,36 ) y amiodarona ( 37 ), o con
la ingesta excesiva de yodo ( por ejemplo , algas ) ( 38-40 ) , la
medición de los TPO puede proporcionar información
pronóstica del riesgo de desarrollar hipotiroidismo .
Los TSH TRAB pueden actuar como un agonista o antagonista
de TSH ( 41 ) . Los niveles de inmunoglobulina estimulante
de la tiroides (TSI ) y / o tirotropina unida a Inmunoglobulinas
inhibidoras ( TBII ) , empleando ensayos sensibles , deben
medirse en las mujeres gestantes, eutiroideas o hipotiroideas
tratadas con L- tiroxina
que tengan
antecedentes de
enfermedad de Graves , ya que son predictores de
tirotoxicosis fetal y neonatal ( 42 ) . Dado que el riesgo de
tirotoxicosis se correlaciona con la magnitud de la elevación de
TSI , y puesto que los niveles de TSI tienden a caer en el
segundo trimestre , las mediciones de TSI son más informativas
cuando se hacen a principios del tercer trimestre. El argumento
para la medición al inicio del embarazo se basa también , en
parte, en la determinación de si es necesario el establecimiento
de un programa de vigilancia permanente para la disfunción
tiroidea fetal
y, posteriormente ,neonatal ( 43 ).El
hipotiroidismo puede aparecer
como resultado de la
administración de yodo radiactivo o del tratamiento quirúrgico
para el hipertiroidismo , por cáncer de tiroides , enfermedad
tiroidea nodular benigna y después de aplicar radioterapia
externa para el tratamiento de tumores de la cabeza no
relacionados con la tiroides y cuello , incluyendo el linfoma.
Una nueva causa farmacológica, relativamente reciente, de
hipotiroidismo iatrogénico son los inhibidores de la tirosinaKinasa , más concretamente Sunitinib ( 44,45 ) , que pueden
inducir hipotiroidismo a través de la reducción de la
vascularización glandular y la inducción de la actividad de la
deiodinasa tipo III. El hipotiroidismo central surge cuando no
hay suficiente producción de TSH bio-activa ( 46,47 ) debido a
tumores en la glándula pituitaria o hipotálamo (incluyendo
craneo- faringiomas),enfermedades inflamatorias(hipofisitis
linfocítica o granulomatosa) o infiltrativas, necrosis
hemorrágica (síndrome de Sheehan )o quirúrgica y el
tratamiento radiológico de la enfermedad
pituitaria o
hipotalámica . En el hipotiroidismo central, la TSH sérica
puede estar ligeramente elevada pero el valor de la T4L sérica
es generalmente baja, diferenciándose de un hipotiroidismo
subclínico primario. El Hipotiroidismo consuntivo es una
condición poco común que puede ocurrir en pacientes con
hemangiomas y otros tumores en los que se expresa la
diodinasa yodotironina tipo III, lo que resulta en la
degradación acelerada de la T4 y la triyodotironina ( T3 )

8. GUÍA PRÁCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS
( 48,49 ) .
Trastornos asociados al hipotiroidismo
La forma más común de insuficiencia tiroidea tiene un
etiología autoinmune . Como era de esperar , también hay un
aumento de frecuencia de otros trastornos autoinmunes en
esta población, tales como diabetes tipo I , anemia perniciosa,
insuficiencia suprarrenal primaria ( enfermedad de Addison
) , miastenia grave , enfermedad celíaca , artritis reumatoide ,
lupus eritematoso sistémico ( 17-25 ) y , rara vez, linfoma
tiroideo ( 50 ) . Se han descrito diferentes síndromes genéticos
con múltiples endocrinopatías autoinmunes,
con cierto
solapamiento de las características clínicas . Es necesaria la
presencia de dos de las tres principales características para
poder diagnosticar el Síndrome Poliglandular Autoinmune .
Las principales características del Tipo I (APECED) y del tipo
II (APS2) son las siguientes :
* Tipo I APECED: Hipoparatiroidismo , enfermedad de
Addison y candidiasis mucocutánea causados por mutaciones
en el gen regulador autoinmune ( AIRE) que generan una
proteína defectuosa ( 51 ) . La Tiroiditis autoinmune está
presente en aproximadamente el 10 % -15 % ( 52 ) .
* Tipo II APS2 : Enfermedad de Addison , tiroiditis
autoinmune y diabetes tipo I . Conocido como síndrome de
Schmidt ( 53 ) .
Cuando la insuficiencia suprarrenal está presente, el
diagnóstico de hipotiroidismo subclínico debe aplazarse hasta
después de que el tratamiento con glucocorticoides haya sido
instaurado porque los niveles de TSH pueden estar elevados
en presencia de una insuficiencia suprarrenal no tratada y se
puede normalizar con tratamiento con glucocorticoides (54,55)
(véase tratamiento con L-tiroxina del hipotiroidismo).
Signos y síntomas del hipotiroidismo
Los signos y síntomas del hipotiroidismo tienden a ser más
sutiles que los del hipertiroidismo.Piel seca , sensibilidad al
frío , fatiga , calambres musculares, cambios en la voz y
estreñimiento son algunos de los más comunes. Con menor
frecuencia se aprecian -normalmente
asociados con
hipotiroidismo severo- síndrome del túnel carpiano, apnea
del sueño , hiperplasia hipofisaria -que puede cursar o no
con hiperprolactinemia y galactorrea- e hiponatremia la cual
puede darse varias semanas después de la aparición del
hipotiroidismo profundo . Aunque , por ejemplo , en el caso
de algunos síntomas tales como los cambios en la voz los
aspectos subjetivos ( 12,56 ) y y objetivos ( 57 )difieren . Varias
escalas de clasificacion ( 56,58,59 ) se han utilizado para
evaluar la presencia y , en algunos casos,la gravedad del
hipotiroidismo; pero tienen baja sensibilidad y especificidad.
Si bien el ejercicio de cálculo de las puntuaciones clínicas ha
sido sustituida en gran medida por las pruebas de función
tiroidea , es útil disponer de medidas clínicas objetivas para
medir la severidad del hipotiroidismo .
Tanto en estudios anteriores como en estudios recientes ,se
menciona la fuerte correlación entre el grado de
hipotiroidismo y el tiempo de relajación del reflejo de
contracción del tobillo , una medida rara vez utilizada en la
práctica clínica actual ( 60 ) .
La regularización de una variedad de resultados clínicos y
metabólicos entre los que se incluyen: frecuencia cardíaca en
reposo , colesterol sérico , nivel de ansiedad , patrón de
sueño y alteraciones del ciclo menstrual-incluyendo
menometrorragia- son otros hallazgos confirmatorios de que
los pacientes han sido restaurados a un estado eutiroideo (6165 )
1207
La regularización de la creatina-quinasa elevada, o de otras
enzimas musculares ( 66 )o hepáticas después del tratamiento
del hipotiroidismo ( 67 ) es algo adicional y menos valorado
pues son resultados terapéuticos inespecíficos.
Medición de T4 y T3
La T4 sérica se une a proteínas transportadoras específicas .
Estas son : la globulina fijadora de tiroxina ( TBG ) y , en menor
medida , la transtiretina ( o “prealbúmina fijadora de
tiroxina" ) y la albúmina . Dado que aproximadamente el 99,97
% de la T4 está unida a proteínas , los niveles séricos de T4
total se verán afectados por factores que alteran esta unión y
que son independientes de la enfermedad tiroidea ( Tabla 5 )
( 68,69 ) En consecuencia, se han desarrollado métodos para la
evaluación (incluyendo la estimación y la medición ) de la T4
libre sérica, que es la fracción metabólicamente disponible ( 70 )
, y actualmente, en gran medida, la evaluación de la T4 libre
sérica ha sustituido a la medición de la T4 total sérica como
indicador del estado de la tiroides . Estos métodos incluyen el
índice de T4 libre sérica , que es producto de la T4 total y un
ratio de unión a la hormona tiroidea, y el inmunoensayo directo
de T4 libre después de la ultrafiltración o diálisis de equilibrio
del suero o después de la adición de anticuerpos anti - T4 al
suero ( 71 ) .
Un valor de T4 libre por debajo del rango normal sirve para
establecer un diagnóstico de hipotiroidismo , ya sea primario ,
en el que la TSH sérica está elevada, o central, en el que la TSH
sérica es normal o baja ( 46,47 ) . Una evaluación de T4 libre
sérica ( Tabla 6 ) es la prueba principal para la detección de
hipotiroidismo en pacientes, con hipertiroidismo anterior,
tratados con fármacos antitiroideos, con yodo radioactivo o
cirugía, dado que los valores de TSH pueden permanecer bajos
durante muchas semanas o meses.
Para el seguimiento de los pacientes con hipotiroidismo y
reemplazo con L-tiroxina, la sangre para el análisis de la T4
libre debe ser extraída antes de tomar la medicación, ya que
el nivel se incrementará de forma transitoria hasta en un 20%
después de la administración de L-tiroxina (72).
En un pequeño estudio de pacientes atireóticos , los niveles de
T4 total aumentaron por encima de la línea de base tras 1 hora
alcanzando el pico a las 2,5 horas, mientras que los niveles de
TABLA 5. FACTORES QUE ALTERAN LA FIJACIÓN EN SUERO DE
TRIYODOTIRONINA Y TIROXINA
Aumento de TBG
Disminución de TBG
Inhibidores de unión
Heredado
Heredado
Salicilatos
Embarazo
Andrógenos
Furosemida
Estado Neonatal
Esteroides anabólicos
Acidos grasos libres
Estrógenos
Glucocorticoides
Fenitoína
Hepatitis
Enfermedad grave
Carbamazepina
Porfiria
Hepatic failure
AINEs (variable,
transitorio)
Heroína
Nefrosis
Metadona
Ácido nicotínico
Mitotano
L-Asparaginasa
5-Fluorouracilo
Estrógenos
SERMS (v.g:
tamoxifeno,raloxifeno
Perfenazina
TBG, globulina fijadora de tiroxina; SERMs ( MSRE) moduladores selectivos de
los receptores estrogénicos; AINEs, fármacos antiinflamatorios no esteroideos

9. 1208
GARBER ET AL
TABLA 6. EVALUACIÓN DE TIROXINA LIBRE
Prueba
Método
Puntualizaciones
Indice de T4 libre o estimación Producto de la T4 total y ratio de unión a la hormona valores normales en el embarazo
de T4 libre
tiroidea o captación de T3 porción resina
alteraciones en TBG vinculante;
y
con
Inmunoensayo directo de T4 Con separación física mediante diálisis de equilibrio o Valores reducidos durante el embarazo en
libre
ultrafiltración
comparación con los valores de referencia para
no gestantes; valores normales con alteraciones
en TBG vinculante
Inmunoensayo directo de T4 Sin separación física utilizando anticuerpo anti-T4
libre
T4 libre alcanzaron el pico a las 3,5 horas y se mantuvieron
más altos que la línea de base durante 9 horas (72).
En el embarazo, se recomienda la medición de T4 total más
inmunoensayo directo de T4 libre sérica. Debido a las
alteraciones en las proteínas del suero durante el embarazo, el
inmunoensayo directo de T4 libre puede arrojar valores
inferiores a los
intervalos de referencia establecidos con
sueros normales sin embarazo. Por otra parte, muchas
pacientes tendrán valores por debajo del rango de referencia
para no gestantes en el tercer trimestre, incluyendo los valores
obtenidos con diálisis de equilibrio (73).Por último, para el
inmunoensayo directo de la T4 libre no se han establecido
valores de referencia de un método y trimestre específico. Por
el contrario, la T4 total aumenta durante el primer trimestre y
el rango de referencia es * 1,5 veces mayor que el rango para
las no gestantes durante todo el embarazo (73,74).
Dificultades encontradas en la interpretación de los niveles de
TSH sérica
La medición de la TSH sérica es la principal prueba de
detección para la disfunción tiroidea , para la evaluación del
remplazo con
hormona tiroidea
en pacientes con
hipotiroidismo primario y para la evaluación de la terapia
supresiva en pacientes con cáncer de tiroides derivado de
células foliculares. Los niveles de TSH varían durante el día
hasta aproximadamente el 50 % de los valores medios ( 78 ) ,
con informes más recientes que indican hasta un 40 % de
variación en muestras realizadas en serie durante la misma
hora del día ( 79 ) . Los valores tienden a ser más bajos en la
tarde y más altos alrededor de la hora de dormir. En vista de
esto , las variaciones de los valores de TSH sérica, dentro del
rango normal, de hasta
un 40% -50 % no reflejan
necesariamente un cambio en el estado del tiroides .
La secreción de TSH es exquisitamente sensible al mínimo
descenso o incremento de la T4 libre y durante el desarrollo
de hipotiroidismo e hipertiroidismo los valores anormales de
TSH se producen antes de que las anomalías en la T4 libre
sean detectables ( 80 ) .
Según NHANES III (11),en una población sana, que excluye a
los que auto-reportaron enfermedad tiroidea o bocio , o que
estaban tomando medicamentos para la tiroides, el valor
superior normal de los niveles de TSH en suero es de 4,5
mUI / L. Una “población de referencia''' seleccionada de entre
la población sana compuesta por personas que no estaban
gestando, no tenían evidencia de laboratorio de
hipertiroidismo o hipotiroidismo, no tenían detectados
anticuerpos Anti-Tg o Anti-TPO y no estaban tomando
estrógenos, andrógenos o litio, tenían un valor de TSH
normal superior de 4,12 mUI / L. Esto fue además apoyado
por el Estudio de Enfermedades de la tiroides Hanford, que
analizó una cohorte sin evidencia de enfermedad tiroidea ,
seronegativa en auto-anticuerpos tiroideos, que no tomaba
medicamentos para la tiroides y tenía ecografías de tiroides
Valores reducidos durante el embarazo en
comparación con los valores de referencia para
no gestantes; valores normales con alteraciones
en TBG vinculante
normales (que no revelaron nódulos o evidencia de tiroiditis)
(81). Sin embargo, este valor superior normal puede no ser
aplicable a regiones con insuficiencia de yodo , incluso 20
años despues de haberse
convertirdo en yodo suficientes
(82,83).
Más recientemente (84), la población de referencia NHANES III
fue estudiada más a fondo estableciéndose rangos normales
en función de la edad y el sexo (Categorías “Raza y Etnicidad
de la Oficina de Administración del Presupuesto EE.UU.)
Estos mostraron el percentil 97,5 de TSH con valores tan
bajos como 3,24 para los afroamericanos con edades
compredidas entre 30 y 39 años y tan altos como 7,84 para
mexico-americanos ≥ 80 años de edad.
Por cada aumento de 10 años en la edad ,después de los 30 - 39
años, el percentil 97,5 de TSH sérica aumenta en un 0,3 mUI /
L. El peso corporal, el estado de los anticuerpos anti-tiroideos y
el yodo en la orina no tuvieron un impacto significativo en
estos rangos. Sin embargo, La Academia Nacional de
Bioquímicos Clínicos ha indicado que el 95% de los individuos
sin evidencia de enfermedad tiroidea tiene concentraciones de
TSH por debajo de 2,5 mUI / L (85), y se ha sugerido que el
límite superior del rango de referencia de la TSH se baje a 2,5
mUI / L (86). Si bien muchos pacientes con concentraciones de
TSH en este rango no desarrollan hipotiroidismo, aquellos
pacientes con AITD son mucho más propensos a desarrollar
hipotiroidismo, ya sea subclínico o manifiesto (87) (para un
análisis más detallado ver Criterios de Evaluación terapéuticos en
el tratamiento del hipotiroidismo ).
En individuos sin evidencia serológica de AITD , los valores de
TSH por encima de 3,0 mUI / L incrementan su frecuencia con
la edad; en individuos con edad avanzada ( > 80 años de edad)
los valores de TSH entre 2,5 y 4,5 mUI L tienen una
prevalencia del 23,9 % , y las concentraciones de TSH por
encima de 4,5 mUI /L una prevalencia del 12 % ( 88 )
Por lo tanto, un leve aumento de la TSH
en las personas
mayores puede que no refleje una disfunción tiroidea
subclínica, siendo más bien una manifestación normal del
envejecimiento. La advertencia es que si bien es posible que el
intervalo de referencia de TSH normal (sobre todo para algunas
subpoblaciones) deba reducirse
(85,86), el intervalo de
referencia normal puede ensancharse a medida que aumenta
la edad (84). Por lo tanto, no todos los pacientes que tienen
elevaciones leves de TSH son hipotiroideos y, por lo tanto,no
requieren tratamiento con hormonas tiroideas.
Hay otras dificultades en la interpretación de la TSH sérica ya
que niveles anormales se observan en varios estados no
tiroideos. La TSH sérica puede estar suprimida en los pacientes
hospitalizados con enfermedad aguda, y niveles inferiores a 0,1
mUI / L en combinación con estimaciones de T4 libre por
debajo de rango pueden observarse en pacientes en estado
crítico, especialmente en aquellos que recibieron infusiones de
dopamina (89) o dosis farmacológicas de glucocorticoides (90 ).
Además, los niveles de TSH pueden incrementarse por encima
de lo normal, aunque generalmente por debajo de

10. GUÍA PRÁCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS
20 mUI / L, durante la fase de recuperación de una
enfermedad no tiroidea (91). En consecuencia, hay
limitaciones a las mediciones de TSH en pacientes
hospitalizados y, por lo tanto, deben realizarse sólo si hay un
índice de sospecha de disfunción de la tiroides (76).
La TSH sérica, aunque con poca frecuencia, suele encontrarse
por debajo de 0,1 mU / L, durante el primer trimestre del
embarazo, debido a los efectos estimulantes
que la
gonadotropina coriónica humana produce en la tiroides ,y
vuelve a la normalidad en el segundo trimestre (10) (ver Tabla
7).
La secreción de TSH puede inhibirse por la administración de
octreotida subcutánea , que no causa hipotiroidismo central
persistente ( 92 ) , y por bexaroteno oral, que casi siempre lo
hace ( 93 ) . Además, los pacientes con anorexia nerviosa
pueden tener bajos niveles de TSH en combinación con bajos
niveles de T4 libre ( 94 ) , imitando lo que se puede observar
en pacientes en estado crítico y en pacientes con
hipotiroidismo central debido a trastornos hipotalámicos e
hipofisarios.
Los pacientes con adenomas hipofisarios no funcionantes , con
hipotiroidismo central, pueden tener niveles de TSH sérica
ligeramente elevados , generalmente no más de 6 o 7 mUI / L ,
debido a la secreción de isoformas bioinactivas de TSH ( 47 ) .
Los niveles de TSH también pueden aumentar, en asociación
con niveles elevados
de hormona tiroidea sérica, en
pacientes con resistencia a la hormona tiroidea ( 95 ) .
Heterófilos o anticuerpos interferentes , incluyendo los
anticuerpos antianimal humano( más comúnmente humanoratón ) , factor reumatoide , y anticuerpos autoinmunes anti TSH pueden causar un falso incremento de los valores de
TSH en suero ( 96 ) . Por último , la insuficiencia suprarrenal ,
como se señaló anteriormente en Los trastornos asociados con el
hipotiroidismo , puede estar asociada con elevaciones de la TSH
que se invierten con el reemplazo de glucocorticoides ( 54,55 )
Otras pruebas para diagnosticar el hipotiroidismo
Antes de la aparición de análisis químicos validados para la
medición rutinaria de hormonas tiroideas y TSH en suero , se
1209
utilizaban ciertas pruebas (relacionadas con el estado de la
tiroides pero no lo suficientemente específicas como para
poder establecer un diagnóstico) para diagnosticar el
hipotiroidismo y medir la respuesta a la terapia de la hormona
tiroidea.
Los siguientes son
ejemplos destacables recientes y más
antiguos:
- La tasa metabólica basal fue “la regla de oro” para el
diagnóstico. Valores extremadamente altos y bajos se
correlacionan bien con un marcado
hipertiroidismo e
hipotiroidismo , respectivamente, pero se ven afectados por
muchas y diversas afecciones no relacionadas , como fiebre ,
embarazo , cáncer, acromegalia, hipogonadismo y hambre
( 97,98 ) .
- Disminución de la frecuencia cardíaca durante el sueño( 61 )
- Colesterol total elevado ( 62,99 ), al igual que la lipoproteína
de baja densidad ( LDL ) ( 99.100 ) y la altamente aterogénica
subfracción de Lp (a ) ( 101 )
- Retardo en la relajación del reflejo de Aquiles ( 60 )
- Aumento de la creatina-quinasa debido a un aumento en la
fracción MM, la cual puede ser marcada y conducir a un
aumento en la fracción MB. Hay un aumento menos acusado
en la mioglobina (66) y ningún cambio en los niveles de
troponina, incluso en presencia de un aumento de la fracción
MB (102).
Cribado y búsqueda activa de casos de hipotiroidismo
Los criterios para el cribado poblacional incluyen:
- Una condición que es frecuente y un problema de salud
importante
- El diagnóstico precoz no suele hacerse
- El diagnóstico es sencillo y preciso
- El tratamiento es rentable y seguro
A pesar de esta orientación aparentemente sencilla, los grupos
de expertos están en desacuerdo respecto al cribado de TSH
en la población general (Tabla 8). La ATA recomienda el
cribado de todos los adultos al alcanzar los 35 años de edad y
después cada 5 años (103)
TABLA 7. TIROTROPINA RANGO SUPERIOR NORMAL
Grupo, estudio, asociación
TSH rango superior normal
puntualizaciones
NACB
2.5
Cuando no hay evidencia de enfermedad tiroidea
NHANES III, sujetos sanos
4.5
Sin enfermedad tiroidea auto-reportada
Sin tratamiento medicamentoso para el tiroides
NHANES III, población de referencia
4.12
Sin enfermedad tiroidea auto-reportada
Sin tratamiento medicamentoso para el tiroides
Anticuerpos Anti-tiroides negativos
Sin embarazo
Sin tramiento de estrógenos, andrógenos o litio
Hanford Estudio de la Enfermedad del Tiroides
4.10
Sin evidencia de enfermedad tiroidea
Anticuerpos Anti-tiroides negativos
Sin tratamiento medicamentoso para el tiroides
Ecografía normal (sin nódulos o tiroiditis)
2.0-2.5
Ver secciones Tratamiento con L-tiroxina para el
hipotiroidismo e Hipotiroidismo durante el embarazo.
Embarazo, segundo trimestre
3.0
Ver secciones Tratamiento con L-tiroxina para el
hipotiroidismo e Hipotiroidismo durante el embarazo.
Embarazo, tercer trimestre
3.5
Ver secciones Tratamiento con L-tiroxina para el
hipotiroidismo e Hipotiroidismo durante el embarazo.
Embarazo, primer trimestre
Fuentes: Stagnaro-Green et al., 2011 (10); Hollowell et al., 2002 (11); Hamilton et al., 2008 (81); Baloch et al., 2003 (85).
NACB, National Academy of Clinical Biochemists; NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey.

11. 1210
GARBER ET AL
TABLA 8. RECOMENDACIONES DE SEIS ORGANIZACIONES EN
RELACION CON EL CRIBADO DE ADULTOS ASINTOMÁTICOS PARA
LA DISFUNCIÓN TIROIDEA
Organismo
Asoción Americana del Tiroides
Asociación Americana de
Endocrinólogos Clínicos
TABLA 9. Códigos de la CIE-9-CM DE APOYO A LAS PRUEBAS DE
TIROTROPINA
Insuficiencia adrenal
255.41
Mujeres y hombres ≥35 años
deben ser cribados cada 5 años
Alopecia
704.00
Anemia, deficiencia no especificada
281.9
Los pacientes mayores,
especialmente las mujeres, deben
ser cribados
Arritmia cardíaca, no especificada
427.9
Cambios en la textura de la piel
782.8
Recomendación de cribado
Insuficiciencia cardíaca congestiva
428.00
564.00
Academia Americana de Médicos
de Familia
Los pacientes de ≥60 años deben
ser cribados
Extreñimiento
Colegio Americano de Médicos
Las mujeres de ≥50 años con
hallazgo incidental sugestivo de
síntomas de enfermedad tiroidea
deben ser evaluadas
Diabetes Melitus tipo I
Demencia
294.8BA
250.01
Dismenorrea
625.3
Hipercolesterolemia
272.0
Hipertensión
401.9
Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de EEUU
Insuficiente evidencia a favor o en Hiperlipidemia mixta
contra del cribado
Malestar y fatiga
Real Colegio de Médicos de
Londres
El screening en la población
adulta sana no está justificado.
Miopatía, no especificada
Vitiligo
272.2
780.79
359.9
709.01
Fuentes: Baskin et al., 2002 (2); Ladenson et al., 2000 (103); Academia Aumento de peso
783.9M
Americana de Médicos de Familia, 2002 (104); Helfand and Redfern,
ICD-9-CM, Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena
1998 (105); Vanderpump et al., 1996 (107); Helfand, 2004 (108).
Revisión,
Modificación Clínica (www.cdc.gov/nchs/icd/icd9cm.htm).
La AACE recomienda la medición de TSH en los pacientes
mayores( edad no especificada) especialmente en las mujeres
(2). La Academia Americana de Médicos de Familia
recomienda el cribado de rutina en pacientes asintomáticos
mayores de 60 años (104), y el Colegio Americano de Médicos
recomienda la búsqueda de casos en mujeres mayores de 50
años (105). En contraste, un panel de consenso (106) ,el Real
Colegio de Médicos de Londres (107), y el Grupo de Trabajo
de Servicios Preventivos de EE.UU (108), no recomiendan el
cribado de rutina para la enfermedad tiroidea en los adultos.
Para
recomendaciones
en
el
embarazo,
consulte
Recomendaciones 20.1.1 y 20.1.2.
Si bien no existe un consenso sobre el cribado poblacional para
el hipotiroidismo , existe evidencia convincente para apoyar la
búsqueda de casos de hipotiroidismo en:
- Las personas con enfermedades autoinmunes, como la
diabetes tipo 1 (20,21)
- Las personas con anemia perniciosa (109,110)
- Los que tienen un familiar de primer grado con enfermedad
autoinmune de la tiroides (19)
- Las personas con antecedentes de radiación del cuello para
la glándula tiroides, incluyendo la terapia de yodo radiactivo
para el hipertiroidismo y la radioterapia de haz externo para
neoplasias de cabeza y cuello (111-113)
- Las personas con una historia previa de cirugía tiroidea o
disfunción
- Aquellos con un examen anormal de la tiroides
- Las personas con trastornos psiquiátricos (114)
- Los pacientes que toman amiodarona (37) o litio (32-34)
- Los pacientes con diagnósticos ICD-9 que se muestran en la
Tabla 9
Cuando tratar el hipotiroidismo
Aunque existe un consenso general de que los pacientes con
hipotiroidismo primario con niveles de TSH superiores a 10
mUI / L deben ser tratados ( 106,115-117 ), el beneficio para
los pacientes con niveles de TSH entre 4,5 y 10 mUI / L no
es tan cierto ( 118.119 ) . Se han llevado a cabo numerosos
estudios en pacientes con niveles de TSH entre 2,5 y 4,5 ,
indicando una respuesta beneficiosa en factores de riesgo
tales como aterosclerosis lípido aterogénica ( 120-123 ), función
endotelial alterada ( 124.125 ) y grosor íntima-media ( 126 ) .
Este tema se discute en la sección Beneficio cardíaco de tratar el
hipotiroidismo subclínico. Sin embargo , no existen prácticamente
resultados clínicos para apoyar el tratamiento de los pacientes
con hipotiroidismo subclínico con niveles de TSH entre 2,5 y
4,5 mUI / L. La posible excepción a esta norma es el embarazo,
ya que se ha reportado que la tasa de pérdida de embarazo,
incluyendo aborto espontáneo antes de las 20 semanas de
gestación y nacimiento sin vida después de las 20 semanas, se
incrementó en las mujeres sin anticuerpos anti-tiroideos con
valores de TSH entre 2,5 y 5,0 (127).
Desde que en 1970 se documentara que la generación de T3
biológicamente activa procedía de la conversión periférica de
T4 a T3 (128), la mono-terapia con L-tiroxina se convirtió en el
pilar del tratamiento del hipotiroidismo, reemplazando
a la
tiroides desecada, a otras formas de L-tiroxina y a la terapia
combinada con L-triyodotironina. Aunque se ha reportado que
los pacientes tratados con L-tiroxina tienen una calidad de vida
(129) y unos niveles circulantes de T3 (130) similares a los
individuos sin enfermedad tiroidea, otros estudios no han
demostrado niveles de satisfacción comparables con los de los
eutiroideos de control(131).Una serie de
estudios, que
siguieron a un informe de 1999 que mencionaba el beneficio
de la terapia combinada de L-tiroxina y triyodotironina (132),
han re-abordado los beneficios de la terapia de combinación
con L-tiroxina sintética y L-triyodotironina pero no han
podido confirmar una ventaja de este enfoque en la mejora de
resultados cognitivos o del estado de ánimo en personas con
hipotiroidismo tratados con tiroxina sola (133.134).
No obstante , algunas cuestiones siguen siendo inciertas:
¿Cuál debería ser la proporción entre
L-tiroxina y
triyodotironina?
(133) ¿Cuál es su equivalencia
farmacodinámica? (135)

12. GUÍA PRÁCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS
Esta pregunta puede entenderse a partir de un estudio a gran
escala sobre la terapia de combinación de L-tiroxina y Ltriyodotironina en el que se observaron diferentes respuestas
en pacientes con diferentes subtipos genéticos de deiodinasa
tipo 2 (136), a pesar de un estudio previo negativo más
pequeño (137). No se sabe si los que respondieron
positivamente a la terapia de combinación tendrán beneficios
a largo plazo, ni si el genotipado de los pacientes con
hipotiroidismo que son clínica y bioquímicamente eutiroideos
identificará de forma fiable a los pacientes que tienen más
probabilidades de beneficiarse con la terapia de combinación.
El mejor tratamiento para el hipotiroidismo se logra con
preparados sintéticos de levotiroxina sódica. Dada la
singularidad de las diversas formulaciones de comprimidos ,
la reciente aparición de cápsulas blandas que contienen
ingredientes inactivos (glicerina, y agua) y la incertidumbre
acerca de la sensibilidad de los procedimientos actuales de
evaluación de la bioequivalencia para asegurar la
intercambiabilidad entre preparados, las recomendaciones
actuales fomentan el uso de un preparado de L-tiroxina
constante para cada paciente para minimizar la variabilidad
de unas composiciones a otras (138,139).
Algunos informes muestran un aparente aumento de los
requerimientos de dosificación de L-tiroxina en algunos
pacientes con disminución en la secreción de ácido gástrico
(140.141). Esto ha llevado a un trabajo in vitro que muestra
diferencias significativas en la disolución de los distintos
preparados de levotiroxina (142), cuyos perfiles parecen
depender del pH de la solución en la que se disolvieron las
preparaciones. El perfil de disolución del preparado Liquicap
(Tirosint) (143) fue el menos afectado por los cambios en el
pH (142). La importancia clínica de estos hallazgos no está
clara.
En estudios a corto plazo más recientes,
el uso de
bloqueadores de los receptores H2 de la histamina e
inhibidores de la bomba de protones no parece influir en las
mediciones clínicas de pacientes tratados con comprimidos de
L-tiroxina (144).
La Tiroides desecada no ha sido estudiada
de forma
sistemática (vease Suplementos dietéticos y nutracéuticos para el
tratamiento del hipotiroidismo). Los estudios de absorción
indican que la biodisponibilidad de T3 en la tiroides desecada
es comparable a la de la
L-triyodotironina sintética
administrada por vía oral (145). Por lo tanto, la forma más
común de tiroides desecada, conocida como Armour ®, que es
de origen porcino, puede ser vista como una combinación de
L-tiroxina y L-triyodotironina, con un relación de
aproximadamente 4:01 en peso (145). El contenido de
hormona tiroidea y la relación de T4 - T3 puede variar en los
preparados de tiroides desecada, dependiendo de la marca
empleada y si es de origen porcino o bovino.
La dosis diaria de L-tiroxina depende de la edad, el sexo
y el tamaño corporal (146-151). Un peso corporal ideal
(normopeso) sirve mejor para el cálculo de la dosis clínica
porque la masa corporal magra es el mejor predictor de los
requerimientos diarios (152,153).
Sin embargo, un estudio reciente, que no sub-clasificó a los
pacientes según el grado inicial de hipotiroidismo, encontró
que mientras que la dosis de L-tiroxina por peso corporal ideal
o grado de sobrepeso difería por sexo (con mujeres que
requerían dosis más altas que los hombres ) no confirmó que
la edad fuera un predictor independiente de la dosis (154).
Con poca función tiroidea residual, la terapia de reemplazo
requiere aproximadamente 1,6 mcg / kg de L-tiroxina diaria
(155.156). Los pacientes atireóticos (después de tiroidectomía
total y / o terapia de yodo radiactivo) (157) y aquellos con
hipotiroidismo central pueden requerir dosis
1211
más altas (158), mientras que los pacientes con hipotiroidismo
subclínico (159-162) ,o después del tratamiento para la
enfermedad de Graves (163), pueden requerir menos. Los
adultos sanos jóvenes pueden comenzar con dosis de
reemplazo completas, las cuales también se prefieren después
de la supresión programada ( en la preparación de pruebas
diagnósticas de imagen y tratamiento para el cáncer de
tiroides) y tras breves lapsos involuntarios en el tratamiento.
Comenzar directamente con el reemplazo completo en lugar de
con dosis más bajas conduce a una normalización de la TSH
más rápida, si bien el tiempo para la resolución de los síntomas
son similares ( 164 ) .
Los pacientes con hipotiroidismo subclínico no requieren sin
embargo dosis de reemplazo completas ( 159 ) . Una dosis
diaria de 25-75 mcg suele ser suficiente para alcanzar niveles
eutiroideos ( 160 ), con una necesidad de dosis mayor para
los que presentan valores de TSH superiores ( 161 ) . Un ensayo
de control aleatorio asignó dosis de L- tiroxina en base a los
valores iniciales de TSH sérica de la siguiente manera : 25 mcg
para TSH entre 4.0 y 8.0mIU / L , 50 mcg para TSH entre 8 y
12mIU/ L y 75 mcg para TSH > 12 mIU/L. Después de 2
meses sólo se requirió un ajuste mínimo para lograr el
eutiroidismo ( 162 ) .
Un estudio reciente demostró que la absorción de L-tiroxina
en los 30 minutos siguientes al desayuno no es tan eficaz
como cuando se toma 4 horas después de la última comida
( 165 ) . Otro estudio mostró que tomarla 60 minutos antes del
desayuno ,con el estómago vacío,era mejor que tomarla dentro
de las 2 horas siguientes a la última comida del día , que a su
vez era mejor que tomarla en los 20 minutos siguientes al
desayuno ( 166 ) . Sin embargo , ninguno de estos dos estudios
establece cuál de los dos métodos - L-tiroxina tomada con
agua 60 minutos antes del desayuno o antes de dormir , con el
estómago vacío, 4 horas después de la última comida - es
mejor.
Aunque la L – tiroxina se absorbe mejor cuando se toma 60
minutos antes de una comida en lugar de 30 , en aras a
obtener un mejor cumplimiento puede instruirse a los
pacientes para que sistemáticamente la tomen entre 30 y 60
minutos antes de tomar el desayuno.
Conforme al prospecto del producto, la L-tiroxina debe
almacenarse a una temperatura entre 20 y 25 º C, (rango 15-30
ºC) o entre 68 y 77 º F (rango 59-86 ºF) y protegida de la luz y
la humedad. No se debe tomar con
sustancias o
medicamentos (véase la Tabla 10) que interfieran en su
absorción o en el metabolismo. Debido a que la tasa de
absorción de la L-tiroxina por vía oral es de, aproximadamente,
el 70% (167 a 169), los individuos que no pueden ingerir Ltiroxina, deberán recibir inicialmente el 70% ,o menos, de su
dosis habitual por vía intravenosa. A los pacientes que reciben
alimentación enteral a través de sonda nasogástrica u otro tipo
de sonda, se les debe administrar la L-tiroxina triturada y
disuelta en agua. Para una absorción óptima, debe
interrumpirse la alimentación y administrar la dosis habiendo
dejado pasar el mayor tiempo posible y al menos 1 hora antes
de reanudarla. Cuando la alimentación enteral no pueda ser
interrumpida, deberá considerarse la administración de una
solución intravenosa de L-tiroxina aunque no está disponible
de forma universal.
Los ajustes de dosis se guían por la valoracion de la TSH
sérica de 4 a 8 semanas (156,170) después de iniciado el
tratamiento, de un ajuste de dosis anterior o un cambio de
marca de levotiroxina (139.171). Si bien los niveles de TSH , con
dosis de L-tiroxina de 50 o 75 mcg , pueden disminuir en el
mes siguiente al inicio del tratamiento , los ajustes con dosis
más pequeñas pueden requerir 8 semanas o más antes de que
los niveles de TSH comiencen a estabilizarse (170,72).

13. 1212
GARBER ET AL
TABLA 10. AGENTES Y CONDICIONES QUE TIENEN IMPACTO EN EL TRATAMIENTO CON L-TIROXINA E
INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE TIROIDES
10.1. Interferencia con la absorción
Secuestradores de ácidos biliares (colestiramina,
colestipol, colesevelam) Sucralfato
Resinas de intercambio catiónico (Kayexelate)
Bifosfonatos orales
Inhibidores de la bomba de protones
Raloxifenea
Multivitaminas (conteniendo sulfato ferroso o
carbonato de calcio)
Sulfato ferroso
Aglutinantes de fosfato (sevelamer, hidróxido de
aluminio)
Sales de calcio (carbonato, citrato,
Dieta
acetato)

Picolinato de cromo

Carbón

Orlistat (b)

ciprofloxacina

Antagonistas del receptor H2 (a)

síndromes de malabsorción
 Celiaquía
 Cirugía de bypass yeyuno-ileal
 Cirrosis (biliar)
 Aclorhidria
Ingestión con una comida
Zumo de Pomelo (a)
café expreso
Dieta rica en fibras
Fórmula de soja (bebés)
soja
10.2 Producción y secrección de la hormona de la glándula tiroides
Efectos directos e indirectos sobre la glándula
tiroides
 Captación de yodo
 Yodo (incluyendo suplementos de
algas)
 Amiodarona
 Etionamida
 Contraste yodado (ipodato (c), ácido
iopanoico (c)
 Perclorato (c)

 Sobre la producción de hormona
 Yodo (incluyendo suplementos de
algas) Amiodarona
 Tionamidas (carbimazol, metimazol,
propiltiouracilo)
 Contraste yodado (ipodato(c) ácido
iopanoico (c)



Sulfonilureas
Sulfonamidas
Etionamide
- Antiangiogénica
(lenalidomida,
talidomida)
- litio
- El alemtuzumab
- Denileukin diftitoxin
Secreción
 litio
 Yodo (incluyendo suplementos
de algas)
 La mejora(si autoinmune)
 La amiodarona
-Glucocorticoides
 Contraste yodado (ipodato (c) Desarrollo de Graves
iopanoico ácido (c)
 Interferón alfa
 TARGA( terapia
Tiroiditis
antirretroviral de gran
 Inducen
actividad)
- Amiodarona
 Alemtuzumab
- Inhibidores de la tirosina
quinasa (sunitinib, sorafenib) Mejora de Graves
- Interferón alfa
 Glucocorticoides
- Interleucinas
10.3 Efectos directos e indirectos sobre el eje hipotálamo-pituitaria-tiroides
Secreción de TSH
Disminución
 Bexaroteno
 Dopamina
 Agonistas dopaminérgicos
(bromocriptina, cabergolina)
 Glucocorticoides
 Análogos de la hormona tiroidea
Análogos de la somatostatina
 Hipoadrenalismo
(octreotide, lanreótida)
 Interleucina 2
 Metformina
 Anfetamina
 Opiáceos (por ejemplo, la
 Ritonavir(b )
heroína)
 Hierba de San Juan (a)
 Interleucina-6

Aumento
Hipófisis
 Bloqueadores del receptor de Ipilimumab
dopamina
 (metoclopramida)

10.4 Aumento de la depuración
Fenobarbital
Primidona
Fenitoína
Carbamazepina
Oxacarbazepina (b)
Rifampicina
Hormona del crecimiento
10.5 Metabolismo periférico
Sertralina (b)
Inhibidores de la tirosina
(imatinib (b), sunitinib)
Quetiapina (b)
Estavudina (b)
Nevirapina (a, b)
(a) Impacto incierto - (b) Mecanismo incierto- (c) No disponible en EEUU
Glucocorticoides
cinasa Amiodarona
Propiltiouracilo
Beta bloqueadores(v.g
propranolol, nadolol)
Contraste yodado (ipodato (c),
ácido iopanoico (c)
Interleucina-6
Clomipramine

14. GUÍA PRÁCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS
Si inicialmente se hicieron aumentos de 12,5-25 mcg/d
pueden ser incluso necesarios cambios más pequeños para
alcanzar los niveles de TSH deseados. En
caso de
hipotiroidismo central, las estimaciones de la dosis sobre la
base de 1,6 mcg / kg de L-tiroxina diaria y la evaluación de
la T4 libre ( no de la TSH)son las que deben guiar el
tratamiento. Lo mejor es hacer la evaluación antes de tomar la
hormona tiroidea.
Generalmente, el objetivo del tratamiento es que en los
análisis se alcancen valores por encima de la media, de
acuerdo con las observaciones de que los valores medios de
las estimaciones de T4 libre en los pacientes que son tratados
con L-tiroxina tienden a ser más altos que los valores medios
observados en los controles de los no tratados (150,173-175).
Algunas manifestaciones clínicas del hipotiroidismo, como las
alteraciones crónicas de la piel, pueden tardar de 3 a 6 meses
en resolverse una vez que la TSH sérica haya vuelto a la
normalidad (176).
Una vez establecida la dosis de reemplazo adecuada , la
mayoría de los expertos, no todos, opinan que es apropiado
efectuar
seguimientos periódicos, con re-evaluación de la
TSH, primero a los 6 meses y luego cada 12 (172). Algunos
autores piensan que son recomendables análisis más
frecuentes para garantizar y supervisar el cumplimiento de
la terapia.
Como la función subyacente disminuye, pueden ser necesario
un reajuste de la dosis. Con el embarazo los requerimientos
de hormona tiroidea aumentan, volviendo a su nivel de base
después del parto (177). También es necesario reajustar la
dosis cuando se inicia o se suspende una medicación que
influye en la absorción, la unión en plasma o el metabolismo.
Cuando se introducen o suspenden estos medicamentos los
niveles de hormona tiroidea deben revisarse en las 4-8
semanas siguientes, y deben realizarse exámenes , al menos
cada 4-8 semanas, hasta que con la misma dosis de L-tiroxina
se puedan documentar índices eutiroideos estables .
Los requerimientos de L-tiroxina disminuyen con la edad
(151) y después de una pérdida de peso significativa. Por otra
parte, aunque los pacientes de edad avanzada absorben la Ltiroxina menos eficientemente, a menudo requieren el 20-25%
menos por kilogramo al día que los pacientes más jóvenes,
debido a la disminución de la masa corporal magra (152,153).
Con independencia de su grado de hipotiroidismo, los
pacientes mayores de 50-60 años, sin evidencia de enfermedad
coronaria (EC) , pueden comenzar con una dosis diaria de 50
mcg . Para los pacientes con enfermedad coronaria conocida
la dosis habitual de inicio se reduce a 12,5 - 25 mcg / día. La
vigilancia clínica de la aparición de síntomas de angina es
esencial (178). No obstante, un manejo médico óptimo de la
enfermedad
cardiovascular
arteriosclerótica
(ASCVD)
debería permitir, por lo general, un tratamiento con L-tiroxina
suficiente, tanto para reducir la TSH sérica como para
mantener al paciente libre de angina. En pacientes con angina
inestable u oclusión de la arteria coronaria izquierda ,se puede
realizar una cirugía de revascularización coronariaria de
emergencia (CRM) de forma segura aunque el paciente
presente todavía hipotiroidismo moderado o severo (179, 180),
pero los casos electivos se deben realizar una vez que el
paciente se haya convertido en eutiroideo.
El agravamiento de la insuficiencia suprarrenal en los casos
de hipotiroidismo central fue descrita por primera vez hace
más de 70 años (181). Aunque ocurre en raras ocasiones, las
personas con insuficiencia suparrenal , ya sea primaria o
central , o en riesgo de tenerla, deben ser tratados con dosis
apropiadas de hidrocortisona hasta que la insuficiencia
suprarrenal se descarte (182,183). En ausencia de
hipotiroidismo central,
1213
pueden observarse niveles elevados de TSH junto a niveles
normales de T4, por lo que, en un principio, es indestinguible
del hipotiroidismo subclínico. Sin embargo, cuando obedecen
a
una insuficiencia suprarrenal, con el tratamiento de
glucocorticoides los niveles elevados de TSH disminuyen
solos (54,55). Los pacientes tratados con altas dosis de Ltiroxina (> 200 mcg / d) que presentan, frecuente o
persistentemente, niveles de TSH elevados , pueden estar
incumpliendo el tratamiento
o tener problemas con la
absorción de L-tiroxina (171). Lo primero es mucho más
frecuente (184).
Aunque lo ideal es una toma diaria de L-tiroxina , las tomas
olvidadas deben ser compensadas en cuanto se advierta la
omisión, ya sea en el mismo día o en los días subsiguientes. En
personas con problemas de cumplimiento importantes, la
dosificación semanal con L-tiroxina se ha descrito como un
modo de tratamiento eficaz y seguro para normalizar los
niveles de TSH (185). La absorción se ve disminuida por las
comidas (165,166,168,186) y algunos medicamentos (véase
Tabla 10). Deben tomarse medidas para evitar un exceso de
tratamiento con L-tiroxina. Esto ocurre en el 20% de los
pacientes tratados con hormona tiroidea (12). Las principales
consecuencias adversas del sobre-tratamiento son los
trastornos cardiovasculares (187-190), óseos (191-194), y,
posiblemente, afectivos (195-197). Los ancianos son
especialmente susceptibles a la fibrilación auricular, mientras
que las mujeres postmenopáusicas, que son una parte
substancial de los que reciben
hormona tiroidea, son
propensas a la pérdida acelerada de masa ósea.
Criterios de valoración terapéuticos en el tratamiento del
hipotiroidismo
El criterio de valoración terapéutico más fiable para el
tratamiento del hipotiroidismo primario es el valor de la TSH
sérica. Los valores confirmatorios de T4 total,T4 libre y T3,por
sí mismos, no tienen suficiente especificidad para servir como
criterios terapeúticos de valoración ; tampoco los criterios
clínicos. Por otra parte, cuando la TSH sérica se encuentra
dentro del rango normal, la T4 libre también estará en el rango
normal. En cambio, los niveles de T3 pueden situarse en el
rango de referencia inferior y, ocasionalmente, ligeramente por
debajo de lo normal (150).
El rango normal de valores de TSH, con un límite máximo de
4,12 mUI / L se basa en gran medida en los datos del
NHANES III (11) , pero no ha sido aceptado universalmente.
Algunos autores proponen que la parte superior del rango
normal debe ser 2,5 - 3,0 mUI / L (86) por varias razones:
 La distribución de los valores de TSH que se utilizan
para establecer el rango de referencia normal está
sesgada hacia la derecha en los valores entre 3,1 y 4,12
mUI / L.
 Los valores promedio y los valores medios de
aproximadamente 1,5 mUI / L están mucho más cerca
del límite inferior del rango de referencia normal
reportado que del límite superior.
 Cuando se excluyen los factores de riesgo para la
enfermedad tiroidea, el límite superior de referencia
es algo más bajo.
Los argumentos en contra son que si bien muchos sujetos con
valores de TSH entre 2,5 - 3,0 y 4,12 mUI / L pueden tener
hipotiroidismo temprano, muchos otros no lo tienen. Se carece
de datos para justificar el tratamiento de los pacientes con este
rango, a excepción de los datos durante el embarazo (ver
Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con
hipotiroidismo-Hipotiroidismo durante el embarazo).

15. 1214
Aunque los pacientes sin enfermedad tiroidea tienen valores
medios de TSH estables, las mediciones pueden variar hasta
un 50% por encima (78) o por debajo de la media en un día
dado. Por lo tanto, si se considerara como límite superior
normal de TSH un valor de 2,5 mUI / L, los pacientes con
valores promedio justo por encima del valor medio NHANES
III , 1,5 mUI / L ,
frecuentemente serían considerados
hipotiroideos cuando no lo son (78,87).Esto daría lugar, en los
EEUU , a más de 10 millones de diagnósticos de
hipotiroidismo adicionales cada año , sin beneficios claros.
Esta polémica no sólo ha contribuido al debate sobre qué
valores de TSH deben llevar al tratamiento, sino también ,
cual debe ser el valor meta de la TSH para los pacientes que
ya reciben tratamiento para el hipotiroidismo.
En lo referente al beneficio clínico, no se dispone de datos
para apoyar el objetivo de alcanzar niveles de TSH por
debajo de lo normal en el tratamiento del hipotiroidismo
(198,199).
Como resultado, en pacientes no gestantes, el rango de
destino debe estar dentro del rango normal. (198,199).
Si para un ensayo de TSH de tercera generación no se dispone
de los valores superior e inferior normales, el rango utilizado
debería basarse en el rango de la población de referencia
NHANES III, esto es 0,45 -4,12. Aunque existe información
normativa sustancial que establece los rangos normales para
cada trimestre específico del embarazo (200,207) (véase la
tabla 7, TSH rango superior de lo normal), no existen estudios
prospectivos que fijen un objetivo óptimo de TSH para las
pacientes con hipotiroidismo gestantes y que están siendo
tratadas con L-tiroxina. El rango inferior de la normalidad
para la TSH sérica en el embarazo es generalmente 0,1-0,2
mUI / L menor que el rango normal para las no gestantes
(10).
El abordaje de los valores apropiados de TSH a conseguir en
el tratamiento de pacientes con cáncer diferenciado de
tiroides, bocio y enfermedad tiroidea nodular queda fuera del
alcance de estas directrices.
Cuándo consultar a un endocrino
Aunque la mayoría de los médicos pueden diagnosticar y
tratar el hipotiroidismo, se recomienda consultar con un
endocrino en las siguientes situaciones:
 Niños y bebés
 Pacientes en los que es difícil alcanzar y mantener un
estado eutiroideo
 Embarazo
 Mujeres que buscan embarazo
 Enfermedad cardíaca
 Presencia de bocio, nódulos u otros cambios
estructurales en la glándula tiroides.
 Presencia de otras enfermedades endocrinas, como
trastornos suprarrenales y de la pituitaria
 Resultados inusuales en las pruebas de función
tiroidea
 Causas poco comunes de hipotiroidismo, como las
provocadas por los agentes enumerados en la Tabla
10.
Dichas recomendaciones se basan en la observación de que
los exámenes diagnósticos rentables y la mejora de resultados
en la evaluación medico-quirúrgica y
el
manejo de
trastornos tiroideos como la enfermedad nodular tiroidea y el
cáncer de tiroides, se correlacionan positivamente con el
nivel de experiencia del cirujano y con el hecho de que el
paciente fuera evaluado por un endocrino.(208-210). Además,
los endocrinos tuvieron más conocimientos sobre
las
enfermedades de la tiroides y el embarazo que los obstetrasginecólogos, los internistas y los médicos de familia (211).
GARBER ET AL
Faltan estudios observacionales que comparen la atención
prestada por endocrinos y no endocrinos en los casos de
hipotiroidismo congénito, pediátrico y el poco común
hipotiroidismo central, desafiando a las situaciones clínicas
que acabamos de mencionar , las cuales son tratadas
habitualmente por endocrinos clínicos;y realizar estudios
controlados sería poco ético.
Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes
con hipotiroidismo
El hipotiroidismo durante el embarazo. El hipotiroidismo clínico
no tratado puede afectar negativamente a la madre y a los
resultados fetales. Estos resultados adversos incluyen una
mayor incidencia de abortos espontáneos, partos prematuros,
preeclampsia, hipertensión materna, hemorragia post-parto,
mortinatos y neonatos de bajo peso así como un deterioro del
desarrollo intelectual y psicomotor del feto (212-214). Aunque
hay evidencia que sugiere que el hipotiroidismo subclínico en
el embarazo temprano también puede asociarse a problemas
en el desarrollo intelectual y psicomotor (215-218), y que estos
problemas se pueden prevenir con tratamiento con L-tiroxina
(217,218), no existe ningún
ensayo controlado aleatorio
reciente que pueda avalarlo(219). Por último, las mujeres con
anticuerpos Anti-TPO positivos pueden tener un mayor riesgo
de aborto espontáneo en el primer trimestre (220), parto
prematuro (221), y trastornos del desarrollo cognitivo (218222) en su descendencia. Este riesgo puede ser debido a la
disminución de la reserva funcional tiroidea a partir de una
tiroiditis crónica autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) que
conduce a un hipotiroidismo sutil (223).
Un estudio europeo ha demostrado que el tratamiento con Ltiroxina redujo el riesgo de aborto espontáneo igualándolo al
del grupo de control (eutiroideos con anticuerpos Anti-TPO
negativos)(224). Un estudio prospectivo reciente, realizado en
China, mostró que los nacidos de mujeres con anticuerpos
Anti-TPO positivos y función tiroidea normal que fueron
tratadas con L-tiroxina a las 8 semanas de gestación, tenían el
desarrollo intelectual y psicomotor comparable a los controles
(218).Finalmente, se ha demostrado que el tratamiento con Ltiroxina antes de la concepción es eficaz para reducir la tasa de
aborto espontáneo y aumentar la tasa de nacidos vivos en
aquellas mujeres con hipotiroidismo subclínico sometidas a
reproducción asistida (225).
El aumento sostenido de la T4 total sérica y el descenso de
los valores de la TSH caracterizan la fase inicial de un
embarazo normal. Algunos estudios sobre el desarrollo fetal y
al menos un estudio de resultados realizado en Europa,
sugieren que el desarrollo temprano del sistema nervioso
central
requiere de un transporte adecuado
de T4
transplacentaria (226-231).
Los hijos de madres que al final del tercer trimestre tenían
niveles de T4 sérica en el percentil 10 de los valores de
referencia, tuvieron un desarrollo intelectual inferior al normal,
incluso cuando los niveles de TSH fueron normales (228-231).
En base a estos estos hallazgos, no debe utilizarse durante el
embarazo tiroides desecada ni tampoco combinaciones de Ltiroxina y L-triyodotironina, ya que reducen los niveles de T4
en suero. Por otra parte, los pacientes que son tratados con
estos preparados deben cambiar a L-tiroxina desde el momento
en que planeen embarazo o, como muy tarde, en cuanto
queden encinta. En ese momento la TSH también debe ser
evaluada. Un estudio más reciente sobre yodosuficiencia
realizado en Boston, no demostró,sin embargo,relación entre el
desarrollo intelectual del feto y los niveles de T4 sérica materna
(232).

16. GUÍA PRÁCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS
Cuando una mujer con hipotiroidismo se queda embarazada,
debe incrementarse la dosis de L-tiroxina tan pronto como sea
posible para asegurar que los valores de TSH sean <2,5 mUI /
L y que la T4 total se encuentre en el rango normal de
referencia para el embarazo.
Por otra parte, cuando una paciente con anticuerpos AntiTPO se queda embarazada, debe evaluarse inmediatamente la
TSH sérica y si es> 2,5 mUI / L debe iniciarse el tratamiento
con L-tiroxina . Tanto la TSH sérica como la T4 total deben
ser controlados cada 4 semanas durante la primera mitad del
embarazo (233) y al menos una vez entre las semanas 26 y 32
de gestación para asegurar que los requerimientos de Ltiroxina no han cambiado. Alguno de nosotros vigilará los
índices tiroideos después de las 32 semanas con el fin de
confirmar que se encuentran dentro del rango normal. Las
dosis de L-tiroxina deben ajustarse como se indica, a fin de
que los niveles de TSH permanezcan dentro del rango normal
para esa fase del embarazo (177,200-207,234-238). Algunos
abogan por hacerlo con más frecuencia con el fin de garantizar
el cumplimiento y la eficacia de los ajustes de la dosis, lo cual
se reflejará en el descenso de los niveles de TSH. La T4 total
aumenta previsiblemente durante el embarazo y, como ya se
ha señalado, el rango de referencia es 1.5 * veces el rango de
las no gestantes. Los niveles de TSH sérica disminuyen
durante el primer trimestre- cuando los niveles de
gonadotropina coriónica humana en suero son altos - y se
elevan después de 10-12 semanas de gestación. Si bien el
límite superior normal para el primer trimestre es
generalmente <2,5 mUI / L , los valores superiores normales
para el segundo y tercer trimestre son aproximadamente de
3,0 y 3,5 mUI / L respectivamente.
Diabetes mellitus. Aproximadamente el 10% de los pacientes
con diabetes mellitus tipo I desarrollará tiroiditis crónica a lo
largo de su vida (53), lo que puede conducir a la aparición
progresiva de hipotiroidismo subclínico. Los pacientes con
diabetes deben ser examinados para detectar la presencia de
bocio. La TSH debe evaluarse con regularidad, especialmente
en presencia de bocio o si existe evidencia de otros trastornos
autoinmunes. Asimismo, hasta el 25% de las mujeres con
diabetes tipo I desarrollará una tiroiditis postparto (239).
Infertilidad.
Algunas
pacientes
con
infertilidad
e
irregularidades menstruales tienen una tiroiditis crónica
subyacente junto con hipotiroidismo, ya sea subclínico o
manifiesto. Por otra parte, las pacientes con anticuerpos
Anti_TPO positivos, incluso si son eutiroideas , presentan
altas tasas de aborto espontáneo. (220-224). Por lo general,
estas pacientes acuden al médico debido a sus problemas de
infertilidad o un aborto espontáneo anterior y no por el
hipotiroidismo.
La tiroiditis crónica puede identificarse
mediante anamnesis pormenorizada, exploración física y
analítica adecuada. Hace tiempo que se ha reconocido que en
algunas pacientes con hipotiroidismo manifiesto, la terapia de
reemplazo de hormona tiroidea pueden normalizar el ciclo
menstrual y restablecer la fertilidad normal (63-65).
Obesidad. Es frecuente relacionar el hipotiroidismo con la
obesidad , al menos por parte del público profano. Sin
embargo, en los pacientes con hipotiroidismo notable es
frecuente la supresión del apetito (compensando así el
impacto de
la disminución de la tasa metabólica), el
mixedema puede presentarse con pérdida de peso y el
1215
hipotiroidismo manifiesto no parece ser más común en la
población obesa que en la población general (240). No
obstante , esa impresión data de observaciones preliminares
en las que se pudo ver una pérdida de peso significativa a raíz
de la resolución del mixedema, un efecto que fue
principalmente resultado de la movilización de fluido (241).
Esto ha sido recientemente confirmado en un estudio
prospectivo, de un año de duración, de pacientes con
hipotiroidismo franco recién diagnosticado y cuya media de
TSH al inicio del estudio era de 102 (242). Algunos estudios
observacionales relacionan los niveles de TSH con el índice de
masa corporal (243-245), mientras que otros no lo hacen (246).
Sin embargo, la obesidad puede tener un impacto sobre el eje
hipotálamo-hipófisis-tiroides como se evidencia por los niveles
relativamente elevados de TSH en adultos con obesidad
mórbida (247) y niños (248) que tienen hallazgos ecográficos
sugestivos de tiroiditis crónica, sin que exista elevación en los
títulos de anticuerpos antitiroideos ni disminución en los
niveles de T4 y T3. En consecuencia, se debe tener precaución
cuando el hipotiroidismo subclínico se diagnostica en el marco
de una obesidad pronunciada (249). Aparte de la movilización
de fluido y la diuresis resultante en estados mixedematosos,
el impacto de la terapia con hormona tiroidea en la relación
cintura-cadera (250) y en la pérdida de peso (242), incluso en
casos de hipotiroidismo profundo, parece, a lo sumo, ser
modesta .Y esto a pesar de que el metabolismo basal aumenta
significativamente
en los individuos que presentan
hipertiroidismo sublínico después de haber tenido
hipotiroidismo subclínico (251). Es evidente que, con
independencia del estado tiroideo, la conducta y otros
factores fisiológicos tienen impacto sobre el peso . Debido al
impacto negativo sobre el balance de nitrógeno, los factores de
riesgo cardiovascular , los huesos y el estado afectivo, no
deben emplearse – como se hizo en el pasado- (252,253) dosis
suprafisiológicas de hormona tiroidea como coadyuvante de
programas de pérdida de peso en pacientes con o sin
hipotiroidismo (254). Por el contrario, es recomendable
asesorar a los pacientes sobre el efecto que cualquier cambio en
el estado de la tiroides puede tener sobre el control del peso.
Esto incluye tiroidectomía, aunque los estudios recientes sobre
su efecto son contradictorios (255,256).
Pacientes con pruebas tiroideas normales. Los pacientes con
síntomas de hipotiroidismo
pero niveles normales de
hormona tiroidea no se benefician del tratamiento con Ltiroxina (257). Además, el tratamiento confiere un riesgo
sustancial de hipertiroidismo subclínico o manifiesto, que en
un estudio a gran escala fue de aproximadamente el 20% (12).
Depresión. El diagnóstico de hipotiroidismo subclínico o
manifiesto debe considerarse en todos los pacientes con
depresión. De hecho, una pequeña parte de los pacientes con
depresión tienen hipotiroidismo primario, ya sea manifiesto o
subclínico. Las personas con enfermedades autoinmunes ,
como aquellas con tiroiditis postparto, son más propensas a
sufrir de depresión (258), independientemente de que el
hipotiroidismo sea o no tratado (259). Todos los pacientes que
reciben tratamiento con litio
requieren una evaluación
periódica de la tiroides, dado que el litio puede inducir bocio e
hipotiroidismo (32-34). En la práctica psiquiátrica hay
ocasiones en las que a los pacientes con depresión se les trata
con hormona tiroidea además de con antidepresivos, aún
cuando tienen una función tiroidea normal.
No existe
evidencia de que el tratamiento con hormona tiroidea ,por sí
solo, alivie la depresión en estos pacientes.