Clase dictada por el Prof. Dr. Julio Carri en el marco del Curso Trienal de Gastroenterología el día 14 de Junio del 2014.

1. Medicina basada en las evidencias
Prof. Dr. Julio Horacio Carri

2. Raciocinio clínico
Medicina
Ciencia
Arte
mejor decisión en presencia de la
incertidumbre

4. Recolección de datos
Anamnesis: 70 %
Examen físico: 20 %
Exámenes complementarios: 10 %

5. Predictividad
Cifra o porcentaje que indica la probabilidad de
que algo ocurra o sea cierto.
Probabilidad pre- prueba complementaria
(previa) y post-prueba (posterior)

6. Valor predictivo positivo: probabilidad de tener una
enfermedad teniendo una prueba positiva
Valor predictivo negativo: probabilidad de no tener
una enfermedad teniendo una prueba negativa

7. Sensibilidad
Probabilidad de presentar una prueba
positiva estando enfermo
Proporción de pacientes con la enfermedad
que tienen una prueba positiva
Total de verdaderos positivos

8. Especificidad
Probabilidad de presentar una prueba
negativa estando sano
Proporción de pacientes sin la enfermedad
que tienen una prueba negativa
Total de verdaderos negativos

10. Razón de probabilidad (likelihood ratio)
Cociente (LR)
Verdaderos positivos/falsos positivos
Relación entre resultados positivos correctos e
incorrectos
> 10 : alto nivel de confianza

11. Descartar y aceptar diagnóstico
Snd: sensibilidad negativa descarta diagnóstico
Epa: especificidad positiva acepta diagnóstico
Sackett D L, 1992

12. Análisis de decisión
Formular pregunta
Construir árbol de decisión
Asignar probabilidades
Determinar utilidades
Calcular los valores estimados
Tomar una decisión

14. Métodos empíricos en toma de decisiones
Dogmatismo: ésta es la mejor manera de hacerlo
Política: es la forma en que se hace acá
Experiencia: esto funcionó antes
Capricho: esto debería funcionar
Nihilismo: realmente no importa lo que hagamos
Regla del menor disgusto: haz lo que lamentarás menos
Delegar a expertos: ¿cómo lo haría?
Delegar a pacientes: ¿cómo quiere que procedamos?

15. Medicina basada en la evidencia
Empleo sensato de la mejor información
científica disponible para la toma de decisiones
clínicas en pacientes individuales
David Sackett, 1996

16. MBE - Conceptos
Empleo consciente
la investigación publicada es revisada frecuentemente
y aplicada al manejo de pacientes.
Mejor evidencia actual de la investigación clínica
implica que el diseño y los resultados del estudio son
valorados sistemáticamente.
Uso juicioso
el juicio clínico determina si la investigación puede
ser aplicada a un paciente individual y en qué forma.

17. MBE – Filosofía
Mediante el empleo de la buena evidencia para
adoptar buenas decisiones clínicas, se mejoran
los resultados de la atención de los pacientes
La MBE provee un esquema sistemático para
facilitar la práctica clínica

18. Crisis del manejo tradicional de prestación
médica
el difícil manejo del crecimiento exponencial en
calidad, cantidad y complejidad de la información
biomédica,
las dificultades inherentes de acceso a la información
y puesta al día por parte del médico,
las evidencias que muestran que, por distintos
factores, los resultados de las investigaciones no se ven
reflejados con eficiencia y eficacia en la actividad
asistencial,

19. la crisis financiera que soportan los sistemas
sanitarios,
el desarrollo explosivo de la tecnología
informática, y
el sorprendente fenómeno tecnológico y
cultural que acompaña el advenimiento de
Internet.
Crisis del manejo tradicional de
prestación médica

20. Favorecida por este contexto, la Epidemiología
clínica se expande, creando, mejorando y
desarrollando estrategias cada vez más precisas
para estudiar la distribución y los determinantes
de la enfermedad en grupos y poblaciones,
formulándolas desde una perspectiva clínica, y
empleándolas para mejorar el desempeño del
proveedor.
Es así como, la Epidemiología Clínica evoluciona
dando origen a la MBE.

21. La intención de la MBE no es priorizar los
conocimientos contenidos en los artículos
científicos por sobre la práctica sino integrarlo
con el criterio clínico desarrollado en la
asistencia para así ajustar mejor las
decisiones.

22. Hay otro comportamiento que se basa en las
opiniones de personas reconocidas, sin que la
validez de dichas opiniones sea sometida a una
evaluación crítica.
Es la Medicina Basada en las Opiniones, que,
al igual que la anterior, juega un papel
importante en la elaboración de hipótesis y suele
constituir lo que llamamos experiencia.

23. Otra actitud es la de fundamentar las
decisiones en los últimos artículos
publicados, pero sin someterlos a una
evaluación crítica ni integrarlos con la
experiencia clínica : Medicina Basada en
la Literatura.

24. Existe una actitud que exige de la experiencia clínica
para poder interpretar al paciente y sus necesidades;
se nutre de la literatura, para rescatar la mejor
información aplicable al caso a tratar; requiere la
posesión de sólidos conocimientos epidemiológicos y
una amplia experiencia para seleccionar aquéllos que
sean aplicables al paciente en cuestión.
Todo ello constituye la Medicina Basada en las
Evidencias.

25. El médico debe ser capaz de:
•identificar el problema del paciente y sus intereses
• formular la pregunta científica que lo defina
• seleccionar el mejor conocimiento existente al respecto
• adecuarlo para su aplicación al paciente a su cargo
• verificar la utilidad de la acción adoptada
La actitud que mejor concilia estos propósitos es la
llamada Medicina Basada en las evidencias

26. Lo que hacemos a diario es:
 relevar datos clínicos
 elaborar un diagnóstico
adoptar una decisión en base a nuestra opinión
(que está conformada principalmente por
observaciones no sistemáticas)

27. La MBE propone:
 relevar los datos clínicos e intereses del paciente
 elaborar un diagnóstico
plantear una pregunta científica
 seleccionar la respuesta analizando críticamente la
literatura específica e integrándola con el
criterio clínico
 verificar la eficacia de la acción adoptada

28. Ejemplos de errores por falta de
consideración de las evidencias
Beneficios inexistentes:
episiotomía sistemática
Evidencias básicas, no clínicas:
tratamiento de la eclampsia con sulfato de
magnesio vs. diazepam
Rápida difusión sin utilidad:
AAS a dosis bajas para prevención de eclampsia;
ecografía sistemática en el embarazo de bajo
riesgo;
monitoreo electrónico continuo de la FCF

29. Razones de la continuidad de prácticas
inútiles, riesgosas o costosas
Falta de capacidad para el acceso, análisis y
jerarquización de las publicaciones médicas
Resistencia al cambio de hábitos o atracción por los
cambios
Fascinación por la tecnología
Sistematización acrítica de las tareas asistenciales

30. Práctica de la MBE
La práctica de la MBE, requiere la integración de:
 capacidad clínica
 la mejor evidencia publicada

31. Su práctica exige un médico que no sólo
sea capaz de ejecutar técnicas, sino que
además sepa interpretar críticamente la
información científica y maneje con
soltura los actuales recursos informáticos.

32. Capacidad clínica
Es la excelencia del juicio y de la capacidad
de apreciación de la realidad del paciente
que adquieren los individuos a partir de su
práctica reflexiva.
Se traduce en mejores diagnósticos y en una
más inteligente identificación de las
preferencias del paciente para la toma final
de la decisión sobre su atención.

33. La mejor evidencia publicada
Es la orientada hacia los resultados de
investigaciones pragmáticas sobre la
capacidad de las pruebas clínicas, el poder
de los criterios pronósticos y la eficacia y
seguridad de las conductas terapéuticas, de
rehabilitación y preventivas.

35. Éticos, pues deben respetar el derecho de
las personas a recibir lo más apropiado
para sus dolencias y circunstancias

36. Equitativos, pues deben ser provistos de
manera tal que la asistencia de unos no
perjudique la asistencia de otros

37. Eficientes, pues deben ser los que hayan
demostrado poseer la mayor capacidad
para contribuir a resolver el problema al
menor costo posible, y no se refiere a costo
económico únicamente, sino también a
costo de riesgo, molestias, esfuerzos, etc.

38. Componentes
Métodos de búsqueda
Fuentes de información
Criterios de evaluación de la validez de la información

39. ¿Por qué es la MBE de interés?
Explosión del conocimiento desde los 1970
Textos antiguos antes de ser publicados
Caos científico
Calidad metodológica de los ensayos clínicos
Meta-análisis
Cochrane Collaboration
Revisiones sistemáticas

40. Hechos clave en estudios de Terapéutica
Los estudios epidemiológicos han probado que la
aleatorización, el ocultamiento de la asignación y
el doble ciego evitan estimaciones exageradas del
beneficio del tratamiento
Chalmers TC, et al. N EnglJ Med 1983; 309: 1358
Schultz K, et al. JAMA 1995; 273: 408

41. Muchos ensayos clínicos tienen poca fuerza que les
permita adquirir significación estadística (error tipo
II)
Los ensayos tienen diferentes resultados
Los ensayos individuales generalmente incluyen
pocos pacientes

42. Metaanálisis
Síntesis formal, cualitativa y cuantitativa de
diferentes investigaciones clínicas controladas
aleatorizadas que poseen en común una misma
intervención y un mismo punto final de resultado

43. Meta-análisis
Combina matemáticamente ensayos de
diseño similar
–Población de pacientes
–Intervención
–Resultados
Proporciona una muestra de mayor tamaño
Permite mayor seguridad en la valoración de
un efecto

44. Meta-análisis
Etapas de elaboración
Establecer la hipótesis
Establecer los datos por considerar
Establecer la metodología de búsqueda
Establecer los criterios de elegibilidad
Confeccionar la síntesis cualitativa
Confeccionar la síntesis cuantitativa
Elaborar las conclusiones y recomendaciones para el
futuro de la investigación sobre el tema

45. Clasificación de la evidencia científica según el
diseño de estudio
I.Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y
controlado diseñado de forma apropiada
II. 1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados,
sin randomización
2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-
control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un
centro o por un grupo de investigación.
3. Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas
en el tiempo con o sin intervención.
III. Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios
descriptivos o informes de comités de expertos.

46. Graduación de la Evidencia
Grado de
recomendación
Nivel de
evidencia
Intervenciones
1a Revisión sistemática de RCTs
A
1b Un ensayo randomizado controlado
2a Revisión sistemática de cohortes
2b Cohorte individual
3a
Revisión sistemática de estudios caso-
control
B
3b Caso-control individual
C 4 Series de casos
D 5 Opinión de expertos sin análisis crítico

47. The Cochrane Collaboration
Entidad internacional de profesionales
que preparan, mantienen y difunden
revisiones sistemáticas sobre cuidado de
la salud

48. The Cochrane Collaboration
•18 años
•necesita aproximadamente diez años más
para cubrir la mayor parte de los temas
médicos
•apoyo de investigadores y patrocinadores

49. The Cochrane Library
www.cochrane.org

50. Advertencia
…se debe ser cauteloso en el análisis de sus conclusiones.
Hay que tener en cuenta que está limitada,
comparativamente con la experiencia clínica, a pocas
entidades y sus conclusiones son provisorias.
A. Agrest
Ser médico ayer, hoy y mañana
2008