Este documento é um cadastro socioeconômico de um estudante da Universidade Estadual do Piauí (UESPI) que coleta informações sobre o estudante e sua família, incluindo dados de identificação, antecedentes escolares, habilidades, fontes de renda, moradia, transporte, detalhes sobre os pais e sua família, condições de saúde e uma declaração assinada do estudante.

1. GOVERNO DO ESTADO DO PIAUÍ
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ-UESPI
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO-PREX
DIVISÃO DE ASSISTÊNCIA AO ALUNO E GRADUADO
CADASTRO SOCIOECONÔMICO
1. INFORMAÇÕES SOBRE O CANDIDATO
A) DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
NOME________________________________________________________________
CURSO______________________________ Nº DE MATRÍCULA________________
CAMPUS_______________________________ BLOCO _______________________
HORÁRIO DE AULA: ( ) MANHÃ ( ) TARDE ( ) NOITE
DATA DE NASCIMENTO: ___/___/_____ SEXO: ( ) M ( ) F
ESTADO CIVIL: ( ) SOLTEIRO ( ) CASADO ( ) VIÚVO ( ) OUTROS
Nº DE IDENTIDADE/ÓRGÃO EXPEDIDOR_________________________________
Nº DO CPF____________________________
ENDEREÇO (Av. Rua, Aptº)______________________________________________
______________________________________________________________________
PONTO DE REFERÊNCIA_______________________________________________
BAIRRO________________________CIDADE_________________ESTADO______
CEP_____________________TELEFONE RESIDENCIAL______________________
CELULAR _______________TELEFONE PARA RECADO___________________
EMAIL:___________________________________________________
CIDADE EM QUE RESIDE O GRUPO FAMILIAR: ___________________ UF____
INGRESSO NA UESPI PELO SISTEMA DE COTAS? ( ) SIM ( ) NÃO
BENEFICIÁRIO DO PROGRAMA BOLSA TRABALHO? ( ) SIM ( ) NÃO
( ) CADASTRO RESERVA DESDE___________________________________
B) ANTECEDENTES ESCOLARES
CURSOU O ENSINO MÉDIO EM ESCOLA
( ) PÚBLICA
( ) PARTICULAR ( ) Com bolsa ( ) Sem bolsa
( ) NOS DOIS ( ) Com bolsa ( ) Sem bolsa
C) HABILITAÇÕES EXTRA-CURRICULARES
( ) LÍNGUA ESTRANGEIRA ( ) DIGITAÇÃO
( ) INFORMÁTICA ( ) PRÁTICA DE LABORATÓRIO
( ) OUTROS ESPECIFIQUE______________________________________
1.1 INFORMAÇÕES SOBRE AS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS DO CANDIDATO
A) FONTES DE RENDIMENTOS DO CANDIDATO
( ) ESTÁGIO R$ __________________________
( ) BOLSA INICIAÇÃO CIENTÍFICA R$___________________
( ) MONITORIA R$ _______________________
( ) AULAS PARTICULARES R$ __________________________
( ) MESADA R$ __________________________
( ) PENSÃO R$ ___________________________
( ) BISCATES TIPO ______________________R$ ___________
( ) OUTRAS ESPECIFIQUE ___________________________R$ ___________

2. B) MORADIA DO ESTUDANTE
COMO RESIDE O ESTUDANTE
( ) CASA OU APARTAMENTO DA FAMÍLIA
( ) QUARTO ALUGADO – VALOR MENSAL R$____________
( ) APARTAMENTO ALUGADO – VALOR ALUGUEL R$_____________
( ) COM PARENTES – QUAIS? ________________________________________
( ) PENSÃO
( ) APARTAMENTO COM AMIGOS OU COLEGAS
( ) MORADIA ESTUDANTIL – DESPESA MENSAL R$____________________
( ) PENSIONATO
( ) DE FAVOR – COM QUEM? _________________________________________
( ) IMÓVEL CEDIDO – POR QUEM? ___________________________________
( ) OUTRA - ESPECIFIQUE ___________________________________________
C) TRANSPORTE
QUAL O MEIO DE TRANSPORTE QUE O ESTUDANTE UTILIZA EM SUA ROTINA
DIÁRIA?
( ) VEÍCULO PRÓPRIO
( ) VEÍCULO DA FAMÍLIA
( ) VEÍCULO CEDIDO POR TERCEIROS – QUEM? __________________________
( ) TRANSPORTE COLETIVO – QUANTOS POR DIA? _______________________
( ) CARONA
( ) OUTRO ESPECIFIQUE_____________________________________________
2. INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA DO CANDIDATO
(Para ser preenchido pelo Estudante solteiro ou casado dependente dos pais).
NOME DO PAI __________________________________________________________
PROFISSÃO ____________________________________________________________
SE APOSENTADO, QUAL A PROFISSÃO ANTERIOR? ________________________
( ) RESIDE COM A FAMÍLIA ( ) SEPARADO ( ) FALECIDO
NOME DA MÃE __________________________________________________________
PROFISSÃO ____________________________________________________________
SE APOSENTADO, QUAL A PROFISSÃO ANTERIOR? ________________________
( ) RESIDE COM A FAMÍLIA ( ) SEPARADO ( ) FALECIDO
ENDEREÇO RESIDENCIAL __________________________________________________
CIDADE _____________________ESTADO____________TELEFONE_______________
SE OS PAIS SÃO SEPARADOS, INDIQUE A CONDIÇÃO DE SEPARAÇÃO
( ) LEGALIZADA PAI ( ) NÃO LEGALIZADA
VALOR DA PENSÃO ALIMENTÍCIA OU AJUDA R$ _____________________________
SE SEU NÚCLEO FAMILIAR É DIFERENTE DESTE, INFORME:
RESPONSÁVEL PELA SUA MANUTENÇÃO ___________________________________
GRAU DE PARENTESCO____________________________________________________
PROFISSÃO_____________________________RENDA MENSAL___________________

3. 2.1 INFORMAÇÕES SOBRE AS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS DA FAMÍLIA
DO CANDIDATO
A) MORADIA ( Imóvel onde reside a família)
( ) IMÓVEL PRÓPRIO QUITADO
( ) IMÓVEL EM AQUISIÇÃO – VALOR DA PRESTAÇÃO R$___________________
( ) IMÓVEL ALUGADO – VALOR DO ALUGUEL R$__________________________
( ) IMÓVEL CEDIDO POR QUEM? ________________________________________
( ) IMÓVEL ADQUIRIDO POR INVASÃO ___________________________________
B) FONTES DE RENDIMENTOS DA FAMÍLIA DO CANDIDATO
QUANTIDADES DE PESSOAS QUE RESIDEM NA FAMÍLIA QUE TRABALHAM ____
RENDIMENTO MENSAL R$___________________
C) SITUAÇÃO ECONÔMICA (Bens que a família possui)
( ) CASA OU APARTAMENTO ( ) SÍTIO/ CHÁCARA/ FAZENDA
( ) TERRENO ( ) TELEFONE
( ) VEÍCULO ( ) PONTO COMERCIAL
( ) CASA OU APARTAMENTO ALÉM DO QUE RESIDE
( ) OUTRO ESPECIFIQUE: _______________________________________________
D) CONDIÇÕES DE SAÚDE ( Há na família alguém com doença crônica).
( ) SIM - GRAU DE PARENTESCO __________________________________________
TIPO DE DOENÇA_____________________________________________
( ) NÃO
DECLARAÇÃO
Assumo inteira responsabilidade pelas informações prestadas e
declaro estar ciente das penalidades cabíveis, previstas no art. 299 do
Código Penal Brasileiro.
_______________________________, _____DE ___________________ DE 20___
________________________________________________
Assinatura do Aluno
Matrícula:_______________ RG: ________________________CPF:_____________________