1. José Miguel Guerra de la Garza R2A

2. 17/03/12
9:45 am
Cirugía
Amputación supracondilea
Motivo de Ingreso
Ulcera en MPD
Diagnóstico actual
Choque séptico
Necrobiosis Diabética
DM
HAS

3. Exploración Física
Sexo:
Masculino
Edad
57 años
Signos vitales
T/A: 190/94
F/C: 115
Fr: 22
Temp:
Peso: 70 kg. Aprox.
Talla: 1.80mts.
Neurológicamente
Paciente sedación con midazolam 16ml/hr, pupilas isocoricas
normoreflecticas.
Hemodinámicamente
Norepinefrina 5ml/hr, (0.09mcg/kg/hr), Dopamina 10ml/hr
(2.3mcg/kg.min), latidos aumentados en frecuencia e intensidad.
Respiratorio
V.M Presión, PEEP 8cmH2O, FiO2 60%, sat98%, Fr:22, Vt 500 – 600,
campos pulmonares limpios bien ventilados.

4. Digestivo
Ayuno, abdomen balando, depresible no doloroso, sin datos de
irritación peritoneal, persitalsis presente.
Renal
80cc / 12 hrs.

5. Antecedentes familiares
Hija:
DM II, HTA
Personales no patológicos
Zoonosis (+), tabaquismo 1cajetilla diaria 20 años, etilismo intenso durante
20 años, sedentario.
Personales patológicos
DM II e HTA de 20 años de evolución, sin nunca recibir
tratamiento, antecedentes quirúrgicos, alérgicos y transfusiones negados.

6. PEEA
El familiar refiere que el paciente es portador de una ulcera
plantar de 5 años de evolución cursando con episodios de infección y
ulceraciones que se resolvían espontáneamente, ahora inició hace 14 días,
previos a su ingreso notando edema, eritema, y dolor en dorso de pie
derecho, sin tratamiento, después la zona de inflamación fue ascendiendo,
tornando la piel de la extremidad de color cianótico, y se agrego
escalofríos, diaforesis y flictenas.
Algunos días previos a su ingreso se agrego hiporexia, anorexia, por lo que
decide acudir a urgencias de este hospital.

7. Nota de ingreso a urgencias 15/mar/12 12:47
T/A 100/60mmHg
Fc 72lpm
Temp 36.3
Masculino de 57 años que ingresa por ulcera
Interrogatorio
DMII de larga evolución, mal control de HTA, 5 años con lesiones ulcerativas de
MPD alteración del estado de conciencia.
Ex. Física.
Paciente hipo reactivo, poco cooperador, ulcera húmeda en pie derecho,
enfisema subcutáneo que llega hasta ingle.
Radiografía
Gas subcutáneo que llega hasta tercio proximal de muslo derecho.
Plan
Antibiótico + probable amputación
Colocación de CVC

8. Mark A. Kelley, Polly E Parsons, Predictive scoring systems in the intensive care unit. UpToDate,
this topic last updated: dic 22, 2011
www.sfar.org/scores2/mpm2_admission2.php

9. Nota evolución
T/A 80/40mmHg
16/mar/12
Fc 48lpm
6:00a.m.
Fr 26rpm
Temp 35.7 ͦC
Empeora condición clínica del paciente con datos de choque séptico, no responde
a manejo agresivo de líquidos, diuresis 200 ml/12hrs. Se trató de forzar con
furosemida sin respuesta, creatinina 3.6 leucocitos 29.7.
Dopamina
Intubación orotraqueal

10. QUIMICA CLINICA
16/03/2012
11:05
0
0
1.2
0.3
6.4
3.5
8.3
5.2
PERFIL HEPATICO
BILIRRUBINA TOTAL
BILIRRUBINA DIRECTA
BILIRRUBINA INDIRECTA
PROTEINA TOTALES
ALBUMINA
GLOBULINA
RELACION ALBUMINA/GLOBULINA
TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO/AST)
TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP/ALT)
FOSFATASA ALCALINA SERICA
GAMAGLUTAMIL TRANSPEPTIDASA
H
L
L
0.9mg/dl
0.65mg/dl
0.25mg/dl
4.2g/dl
1.6g/dl
2.6g/dl
0.6
H
51UI/L
20UI/L
131UI/L
38UI/L
0
0
40
10
38
41
129
61
H
H
H
H
302mg/dl
3.4mg/dl
90mg/dl
192mg/dl
70
0.7
6
13
110
1.4
20
48
L
H
130mEq/L
5.4mEq/L
101.8mEq/L
136
3
98
145
5
107
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN SANGRE
CREATININA SERICA
NITROGENO DE LA UREA EN SANGRE
UREA
ELECTROLITOS SERICOS
SODIO SERICO
POTASIO SERICO
CLORO SERICO

11. HEMATOLOGIA Y COAGULACION
TIEMPOS DE COAGULACION
TIEMPO DE PROTROMBINA
TESTIGO DE T. PROTROMBINA
INR
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
TESTIGO DE TTP
18.2seg.
12.5seg.
1.64
32.9seg.
27seg.
BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA
ERITROCITOS
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
VCM
HCM
CMHC
RDW
LEUCOCITOS
NEUTROFILOS
LINFOCITOS
MONOCITOS
EOSINOFILOS
BASOFILOS
DIFERENCIAL MANUAL
PLAQUETAS
VPM
L
L
L
H
H
H
L
L
H
3.16M/uL
10.3g/dL
31.2%
98.7fL
32.6pg
33g/dL
13.3%
25.76k/Ul
94.8%
4.6%
0.3%
0.1%
0.2
PENDIENTE
86k/Ul
13.2fL
4.6
14
40
82
27
32
11.6
4
35
20
0
0
0
6.2
18
54
97
33
35
14.4
11
75
50
10
5
2
150
8
450
12

12. GASOMETRIA
PH
7.15
PCO2
23mmHg
PO2
50mmHg
HCO3
CO2 TOTAL
BEb
SAT O2
8mmol/L
8.7mmol/L
-19.1mmol/L
72%

13. Mark A. Kelley, Polly E Parsons, Predictive scoring systems in the intensive care unit. UpToDate,
this topic last updated: dic 22, 2011.
www.sfar.org/scores2/mpm2_24_48_722.php

14. APACHE
score 27
Fuente: Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmermann JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;10:81829
.

15. Valoración Anestésica
Vía aérea:
Apertura bucal:
Dentadura:
Articulación T.M.
D.T.M.
Cuello:
Columna cervical:
Px. intubado
Dx. Shock séptico
Clasificación ASA:
Mortality Probability Models II
86.9%
APACHE score
27
Puntuacion APACHE II
0
4
5
9
10
14
15
19
20
24
25
29
30
34
>34
Mortalidad %
5
9.09
14.93
36.71
56.94
74.53
88.15
82.97
Lange, Juan M. – Reyes Prieto,. Utilidad del score APACHE II en terapia intensiva. Comunicaciones
cientificas y tecnologicas 2006.

16. SIRS
Sepsis
Sepsis severa
Shock séptico
MODS
Definidas en 1991
•
•
American College of chest Physicians
Society of Critical Care Medicine
ACCP
SCCM
2001
•
•
•
American Thoracic Society
ATS
European Society of Intensive Care Medicine ESICM
Surgical Infection Society
SIS
Sepsis es un síndrome clínico a consecuencia por una infección severa.
Ocurre en tejidos
remotos a la infección.
Remi Neviere, Polly E Parson. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. UpToDate. This
topic last updated may 2 2012.
Clifford S. Deutschman, M.D. What Every Anesthesiologist Sholud Know about Sepsis; and Why, Anestehesiology 2011,
Philadelphia, Pennsylvania

17. Sepsis
Sepsis severa
• Temperatura > 38.3`C o
<36`C
• Fc >90 lpm.
• Fr >20 rpm o
PaCO2<32mmHg
• Leucocitos >12.000
cells/mm3, <4000 o >
10 % inmaduros
•
•
•
•
• Piel marmórea
• Llenado capilar >3seg,
• Diuresis <0.5ml/kg en
una hora
• Lactato >2mmol/L
• Cambio agudo estado
mental
• Anormalidad en el EEG
• Plaquetas <100000
• CID
• LPA o SIRA
• Falla cardiaca
Sock septico
• PAM <60mmHg
después de adecuada
resucitación con
líquidos
• Mantenimiento de PAM
> 60mmHg necesidad
Dopamina
>5mcg/kg/min,
Norepinefrina
<0.25mcg/kg/min,
Epinefrina
<0.25mcg/kg/min
Resucitación adecuada con líquidos
Infusión de 20 a 30 ml/kg de almidón
Infusión de 40 a 60 ml/kg sol. Salina
Presión pulmonar capilar en cuña 12 a 20mmHg
PVC de 8 a 12 mmHg
Remi Neviere, Polly E Parson. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis.
UpToDate. This topic last updated may 2 2012.

18. MODS
Disfuncion Organica Multiple
• Disfunción orgánica progresiva en pacientes
críticamente enfermo.
• La homeostasis no puede ser mantenida sin
intervención.
• Se encuentra en el extremo grave de la sepsis o SIRS.
• Primaria o Secundaria
•
•
•
•
•
•
Relación pO2/FiO2
Creatinina Sérica
Cuenta plaquetaria
Glasgow
Bilirrubina Sérica
Fc * PVC * PAM
Remi Neviere, Polly E Parson. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis.
UpToDate. This topic last updated may 2 2012.

19. Plan anestésico
Monitorización básica + PVC
Trasfundir Plasma Fresco
Anestesia General Balanceada
Uso de aminas
Realizar gasometrías arteriales
Recuperación en UCIA

20. 11.8mmh
g

21. mg/dl * 0.098 = mmol/L
1.8

23. Diuresis final 0.8ml/kg/h
Sangrado aprox. 1000ml

24. 17/mar/2012
3:00 pm
Nota de Ingreso a UTIA
El día de hoy por la mañana pasa a quirófano y se realiza amputación supracondilea dejándose
abierto muñón de la extremidad por encontrarse en malas condiciones generales. Presento
sangrado aproximado de 1000 ml, transfundiéndose 4 plasmas frescos congelados y 2 paquetes
globulares, se aplican 15 ámpulas de bicarbonato de sodio, presento diuresis 150cc durante la
cirugía, se logran reducir los requerimientos de noradrenalina y dopamina. Al finalizar el
procedimiento se solicita interconsulta a UCIA para seguir con vigilancia y manejo en dicha
unidad,
Neurológico. Iniciamos sedación con Propofol 1% a 15cc/hora y analgesia a base de Tramadol
con horario.
Hemodinámico. PAM entre 60 y 65 con buena respuesta a coloides. Mantendremos apoyo
vasopresor con Noradrenalina a 13mcg/min, suspendemos Dopamina ya que en este momento
no encontramos evidencia que el paciente requiera apoyo inotrópico. Plan de líquidos con
solución de Hartman a 125ml/hr. SvO284% Lactato 12
Respiratorio VM en AC Pi 18cmH2O, Ti 0.9seg, FiO2 40%, PEEP 5cmH2O, campos pulmonares
con estertores roncantes en ambas bases pulmonares.

25. Nota de Ingreso a UTIA
Gastrointestinal. Se deja al paciente en ayuno, gastro protección con Ranitidina, abdomen blando
indoloro a la palpación, peristalsis ausente
Renal Presento diuresis 0.8 ml/kg/hra durante la cirugía,
Na 130
K 5.4 Cl 101.
Gases venosos centrales
ph
7.22
pCO2
44
pO2
55
HCO3
17.8
Def base
-8.8
Hematoinfeccioso afebril hasta el momento, continuamos antibioticoterapia con Meropenem y
agregamos Vancomicina ajustado a dosis renal. Tromboprolaxis mecánica.

26. Revisión bibliográfica

27. Sepsis y shock séptico afectan a millones de personas en el mundo cada
año, donde mueren 1 de 4 pacientes.
En USA
Incidencia de 300 casos x 100,000
Mayor que el cáncer de mama 110 / 100,000.
Mayor que la insuficiencia cardiaca 130 / 100,000.
Fallecen cada año 215,000 similar al IAM.
La incidencia a aumentado
• Edad promedio va en aumento.
• Paciente inmunosuprimidos.
• Incremento de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
R. Phillip, Mitchell M. Levy et. Al. Survivin Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Intensive Care Med. 2008 34;17-60
Indira Briceño M.D. Revisión. Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos, MEDICRIT 2005; 2(8):164-178

28. Factores de riesgo
•
•
•
•
Bacteremia
Edad avanzada > 65
Inmunosupresión
Neumonía adquirida
en la comunidad
• Factores genéticos
En cualquier momento 50% de los pacientes
en UCI tendrán infección
nosocomial, con
alto riesgo de sepsis.
Remi Neviere, Polly E Parson. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis.
UpToDate. This topic last updated may 2 2012.

29. Estratificar a los pacientes en condiciones de sepsis, sepsis severa y shock
séptico, esquema de clasificación PIRO
P
• condiciones Predisponentes y
naturaleza
I
• De la Infección
R
• Magnitud y naturaleza de la
Respuesta del huésped
O
• El grado de disfunción Orgánica
concomitante
Discriminar la morbilidad debida a la infección y la morbilidad debida a la respuesta frente a la
infección
Ha sido propuesto como un modelo para futuras investigaciones mas que como un modelo a ser
adoptado
Indira Briceño M.D. Revisión. Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos, MEDICRIT 2005; 2(8):164-178

30. Fisiología de la inflamación
Respuesta inflamatoria sistémica
La inflamación es la respuesta no especifica inicial ante la lesión tisular
producida por un estimulo mecánico, químico o microbiano.
•
•
•
•
Vasodilatación
Permeabilidad microvascular
Activación y adhesión celulares
Coagulación
Controlada por
Citoquinas
Complemento
Coagulación
Cascada fibrinolítica
Respuesta rápida
Humoral
Celular
Activación de
Macrófagos
Linfocitos
Células endoteliales
Indira Briceño M.D. Revisión. Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos, MEDICRIT 2005; 2(8):164-178

31. Remi Neviere. MD, Scott Maneker MD Pathophysiology of sepsis. UpToDate. This topic last updated may
16 2012

32. La inflamación localizada es una respuesta fisiológica
protectora, adecuadamente controlada y limitada por el organismo
II
I
En respuesta al daño
Producen citoquinas y
mediadores
Curar las heridas y reclutar
células del sist. inmune
Citoquinas hacia la
circulación amplificando
la respuesta local
TNFa - IL-1b, IL – 6
Estimulación hipófisis
Reactantes de fase
aguda
III
Respuesta sistémica masiva
Efecto de citoquinas se
transforma deletéreo
Perdida de la integridad
microvascular
Disfunción de órganos
distantes al sitio inicial
Clifford S. Deutschman, M.D. What Every Anesthesiologist Sholud Know about Sepsis; and Why, Anestehesiology 2011, Philadelphia,
Pennsylvania
Indira Briceño M.D. Revisión. Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos, MEDICRIT 2005; 2(8):164-178

33. Manejo de sepsis Severa
A. Resucitación inicial
• Se iniciara en cuanto se reconozcan datos de hipo perfusión tisular (lactato
=>4mmol/L) en las primeras 6 horas.
PVC 8 – 12 mmHg ( 12 – 15)
PAM = > 65 mmHg
Diuresis => 0.5ml/kg/hr.
SvO2 =>70
considerar líquidos
Transfundir paquetes globulares htco=<30%
Dobutamina max 20mcg/kg/min
R. Phillip, Mitchell M. Levy et. Al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Intensive Care Med. 2008 34;17-60

34. B. Diagnostico
•
•
•
•
Obtener cultivos antes del inicio de los antibióticos.
Uno debe ser percutáneo.
Acceso vascular >48h.
Estudios de Imagen para confirmar el sitio de infección.
C. Antibiótico
• Iniciar antibióticos tan pronto sea posible (1er hora).
• Amplio espectro, un agente o en combinación.
• Duración de la terapia limitada de 7 a 10 días.
D. Identificación y control de la fuente
• El sitio de infección debe establecerse tan rápido sea posible (6h).
• Evaluar al paciente para realizar procedimientos (drenaje de abscesos
desbridamiento).
• Escoger la técnica con mas eficaz, con menor alteración fisiológica.
• Remover los accesos vasculares potencialmente infectados.
R. Phillip, Mitchell M. Levy et. Al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Intensive Care Med. 2008 34;17-60

35. E. Terapia con líquidos
• Cristaloides o coloides.
• Carga de liquido 1000 cristaloide o 300 – 500 de coloide por 30 minutos.
F. Vasopresores
• Norepinefrina o Dopamina como elección inicial.
Epinefrina, fenilefrina o vasopresina no como inicial.
Epinefrina si tienen pobre respuesta a la norepinefrina o dopamina.
• No usar bajas dosis de dopamina para protección renal.
G. Terapia Inotrópica
• Usar dobutamina en pacientes con disfunción miocárdica y bajo gasto
cardiaco.
.
R. Phillip, Mitchell M. Levy et. Al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Intensive Care Med. 2008 34;17-60

36. H. Esteroides
• Considerar uso de hidrocortisona para adultos en shock séptico cuando la
hipotensión permanece aún con adecuado líquidos y vasopresores.
• Hidrocortisona (<300mg/dia) es preferida que la dexametasona.
R. Phillip, Mitchell M. Levy et. Al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Intensive Care Med. 2008 34;17-60

37. I.
Proteína C recombinante
• Considerar en adultos con sepsis con disfunción orgánica con alto riesgo de
muerte APACHE II =>25.
J. Administración de productos sanguíneos
• Administrar paquete globular cuando la hemoglobina descienda <7 g/dl.
objetivo es mantener entre 7 – 9. (mas alto con problemas cardiacos o
pulmonares).
• No usar eritropoyetina.
• No usar plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la
coagulación a menos que estén planeados procedimientos invasivos.
• Administrar plaquetas cuando la cuenta sea.
• <5,000/mm3 sin tener en cuenta el sangrado.
• Entre 5,000 a 30,000/mm3 riesgo de sangrado.
• Cuenta plaquetaria alta >50,000/mm3 es necesaria para cirugía.
R. Phillip, Mitchell M. Levy et. Al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Intensive Care Med. 2008 34;17-60

38. Terapia de soporte en shock séptico
1. Ventilación mecánica
•
•
•
•
Volumen tidal a 6ml/kg en pacientes con LPA.
Presión plateau <30cmH20, considerar la complianza torácica.
PEEP se debe establecer para evitar el colapso pulmonar.
Protocolo para ventilación espontanea.
• Hemodinámicamente estable sin vasopresores
• No tener nueva condición grave.
• Requerimientos de presión ventilatoria bajos.
• Requerimientos de FiO2 que pueden administrarse con dispositivos
nasales o cánula.
• No tener datos de hipoperfusión tisular.
R. Phillip, Mitchell M. Levy et. Al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Intensive Care Med. 2008 34;17-60

39. 2. Sedación analgesia y bloqueo neuromuscular
• En pacientes con ventilación mecánica.
• Bolos intermitentes o infusión continua en base a escalas de sedación con
interrupciones diarias de despertares.
• Evitar NMBs, usar el TOF cuando se utiliza en infusiones.
3. Control de glucosa
• Mantener la glucosa <150mg/dl utilizando un protocolo de insulina.
• Monitorizar cada 1 – 2 horas en pacientes con insulina iv.
R. Phillip, Mitchell M. Levy et. Al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Intensive Care Med. 2008 34;17-60

40. 4. Remplazo renal
• Hemodiálisis intermitente y hemofiltración veno- venosa continua, ofrece
una manera fácil del manejo en pacientes inestables.
5. Terapia con bicarbonato
• Solo si el pH es =<7.15.
6. Profilaxis trombosis venosa profunda
• Heparina si no existe contraindicación.
• Usar dispositivos mecánicos.
• En combinación si tiene alto riesgo de TVP.
R. Phillip, Mitchell M. Levy et. Al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Intensive Care Med. 2008 34;17-60

41. 7. Profilaxis de ulceras por estrés
• Bloqueador H2 o inhibidor de la bomba de protones.
8. Consideraciones para limitación del soporte
• Discutir los panes con los familiares. Expectativas reales.
R. Phillip, Mitchell M. Levy et. Al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Intensive Care Med. 2008 34;17-60