3. IDENTIFIKASI
No. Reg/MR : RI23005705/0001319387
Nama : Ny. YW
Umur : 42 Tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun I, Kec. Jayaloka, Kab. Musi Rawas
Agama : Islam
Penjamin : BPJS Kesehatan kelas 2
MRS IGD : 27 Februari 2023 (pukul 11:07 )
MRS Bangsal : 27 Februari 2023 (pukul 19:45 )
Ruang Rupit 1.1 kamar 2 bed 1
4. KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)
KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Nyeri dada kiri memberat 1 hari SMRS
-
5. + 17 Hari SMRS
Pasien mengeluh nyeri dada kiri menjalar ke bahu kiri dan
lengan kiri, seperti rasa terbakar, lamanya kurang dari 5-10
menit, keluhan semakin memberat dengan aktivitas berat seperti
menyapu dan bersih-bersih rumah, keluhan nyeri dada
berkurang dengan istirahat. Riwayat trauma pada dada
disangkal. Nyeri dada tidak dipengaruhi gerakan dan
pernapasan, nyeri dada dipengaruhi makanan disangkal.
Keringat dingin dan berdebar-debar ada.
Batuk batuk tidak ada, sesak napas tidak ada, kaki sembab tidak
ada. Pasien tidur dengan 1 bantal.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
6. Lanjutan…
Nyeri ulu hati, Mual dan muntah tidak ada, BAB tidak ada
keluhan.
Keluhan sering lapar, sering haus dan sering terbangun pada
malam hari untuk BAK ada, penurunan berat badan disangkal,
luka pada tubuh yang sulit sembuh disangkal. Rasa kebas pada
ujung-ujung jari disangkal.
Pasien berobat ke puskesmas, dikatakan sakit lambung,
diberikan obat lambung, pasien lupa nama obatnya, tetapi
keluhan masih dirasakan.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
7. + 15 Hari SMRS
Keluhan nyeri dada kiri kembali dirasakan pasien saat pasien
beraktivitas menyapu rumah. Keluhan dirasakan seperti rasa terbakar,
menjalar ke bahu kiri dan lengan kiri, berkeringat dingin dan berdebar-
debar, lamanya sekitar 10-15 menit, makin berat bila beraktivitas,
berkurang dengan istirahat, nyeri tidak dipengaruhi penekanan pada
dinding dada maupun pernapasan, nyeri tidak dipengaruhi makanan.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
8. Lanjutan…
Pasien berobat ke IGD RS Swasta di lubuk linggau, dilakukan
pemeriksaan Lab dan EKG, kemudian pasien dikatakan sakit kencing
manis, darah tinggi, dan sakit jantung, pasien kemudian dirawat selama
2 hari. Pasien mendapatkan obat yang diletakkan di bawah lidah,
keluhan dirasakan berkurang. Riwayat mendapatkan obat suntikan di
perut disangkal.
Pasien direncanakan dirujuk ke RSMH via poliklinik rawat jalan untuk
dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
9. + 5 hari SMRS
Pasien masih mengeluh nyeri dada hilang timbul, keluhan nyeri timbul
saat aktivitas dan berkurang dengan istirahat, pasien kemudian kontrol
ke poli penyakit dalam RSMH, dikatakan penyempitan pembuluh darah
jantung dan direncanakan rawat inap via poli untuk dilakukan tindakan
kateterisasi jantung.
Pasien diresepkan obat selama menunggu panggilan rawat inap ,tetapi
pasien tidak mengambil obat tersebut.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
10. + 1 hari SMRS
Pasien masih mengeluh nyeri dada kiri yang dirasakan semakin sering
dan bertambah berat, nyeri tidak berkurang dengan beristirahat. Sesak
tidak ada. Pasien kemudian berobat ke IGD RSMH untuk mendapat
penatalaksanaan lebih lanjut.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
11. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat darah tinggi ada sejak 2 tahun yang lalu ketika
pasien hamil anak ke-3, pasien tidak rutin minum obat.
Riwayat DM diketahui sejak 15 hari yang lalu
Riwayat serangan jantung disangkal
Riwayat stroke disangkal.
Riwayat keganasan sebelumnya disangkal.
12. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat serangan jantung di keluarga disangkal
Riwayat stroke di keluarga disangkal
13. RIWAYAT OBSTETRI
Pasien telah menikah, memiliki 3 orang anak.
Riwayat melahirkan anak dengan lebih dari 4kg
disangkal.
Tidak ada riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal.
Pasien menarche pada usia 13 tahun
Pasien masih menstruasi, siklus 28 hari, lama menstruasi
5-7 hari setiap siklus.
14. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien tidak merokok.
Suami pasien tidak merokok.
Pasien tinggal dengan suami pasien dan 3 orang anak,
pasien tidak bekerja, suami bekerja di perusahaan
swasta, dengan penghasilin + Rp.4.000.000
Pasien berobat dengan BPJS kelas 2.
Kesan sosial ekonomi cukup.
15. PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN UMUM 27/02/2023)
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Sensorium : Compos Mentis
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi dan
tekanan cukup
RR : 22x/menit
Spo2 : 99% (room air)
Temp : 36.4ºC
NRS : 0
TB : 158cm
BB : 66kg
IMT : 26.4kg/m² (kesan: Overweight)
16. PEMERIKSAAN FISIK IGD
(Pemeriksaan Spesifik)
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat tidak ada, sklera ikterik
tidak ada
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB tidak ada
Thoraks :
Cor : BJ I dan II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Pulmo : Vesikuler normal, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, lemas, bising usus normal, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : Akral hangat, edema pretibia tidak ada, CRT <2 detik
17. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RS Swasta, 15/2/2023)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
Hb 17.0 g/dL
Ht 47.2 %
Trombosit 323.000/µL
Leukosit 8.120/mm3
MCV 84.4
MCH 30.4
Kesan : Normal
Natrium 135 meq/L
Kalium 3.7 meq/L
Troponin T <40
HbA1C 8.6%
GDS 164
Kesan :
Hiperglikemia, Peningkatan HbA1C
18. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, 27/2/2023)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
Hb 14.1 g/dL
Ht 40 %
Trombosit 282.000/µL
Leukosit 8.250/mm3
MCV 86.2
MCH 31
DC 0/3/55/38/4
Kesan : Normal
Ureum 15 mg/dL
Kreatinin 0.66 mg/dL
SGOT 18 u/l
SGPT 20 u/l
Natrium 145 meq/L
Kalium 3.8 meq/L
Albumin 4.1
Troponin T <40
GDS 95
Kesan : dalam batas normal
19. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, 23/2/2023)
IMUNOSEROLOGI
HBsAg Non reaktif
Anti HBC total Non reaktif
Anti HIV Non reaktif
Kesan : Serologi dalam batas
normal
PT K/P 15.7/11.9
APTT K/P 31.9/28.4
D-Dimer 0.44
Fibrinogen K/P 283/305
Kolestrol total 261mg/dL
LDL 164mg/dL
HDL 48mg/dL
Trigliserida 289mg/dL
Kesan :Dislipidemia
KIMIA DARAH
21. Irama Sinus
Regular
HR = 75 x/m
Aksis ke kiri
Gelombang P pulmonal (-)
PR interval 0,16 det
QRS kompleks 0,08 det
Segmen ST normal
R di V5 atau V6 + S di V1 < 35
mm
R/S V1 <1
Kesan : Normal Sinus Rhytm
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 27/2/2023
Identitas ada
Irama sinus, reguler
HR 88 x/mnt
Aksis normal
PR Interval 0.12s
QRS kompleks normal
Segmen ST-T tidak ada kelainan
QTc interval normal
R/S V1 < 1
S V1 + R V5/V6 < 35mm
Kesan : Normal Sinus Rhythm
22. PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX, 27/02/2023
• Rontgen thoraks posisi AP
• Identitas ada, marker ada.
• Cor membesar, CTR > 50%
• Trakea di tengah, mediastinum
superior tidak melebar
• Corakan bronkovaskular normal
• Tidak tampak infiltrate/nodul pada
kedua paru
• Diafragma kanan dan kiri tampak
licin
• Sinus kostofrenikus kanan dan kiri
lancip
• Tulang dan jaringan lunak baik
• Kesan: Kardiomegali
24. TATALAKSANA IGD
Non farmakologis
• Istirahat tirah baring
• Diet 1700 kkal
• Diet jantung 2, Rendah
garam, Rendah lemak.
• EKG Serial /12 jam
• Edukasi :
• Menjelaskan
kemungkinan penyakit
pasien, rencana
pengobatan dan
tindakan.
Farmakologis
Aspilet 1x80mg po
Clopidogrel 1x75mg po
Atorvastatin 1x40mg po
Amlodipine 1x5mg po
Bisoprolol 1x2,5mg PO
NRF 2x 5mg po
ISDN 5mg SL K/P Jika nyeri dada
Glimipiride 1x2mg po
Lactulose syr 3x1C po
25. PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM 27/02/2023)
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Sensorium : Compos Mentis
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 87 kali/menit, reguler, isi dan
tekanan cukup
RR : 22x/menit
Spo2 : 99% (room air)
Temp : 36.5ºC
NRS : 0
TB : 158cm
BB : 66kg
IMT : 26.4kg/m² (kesan: Overweight)
26. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Kepala: Konj. palpebra pucat tidak ada di kedua mata,
sklera ikterik tidak ada, xanthelasma(-/-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma tidak ada, pembesaran
KGB tidak ada, acanthosis nigricans (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
27. Thorax:
Barell chest (-), spider naevi (-), collateral vena (-), sela iga melebar (-),
pergerakan dinding dada simetris, tidak ada sela iga tertinggal
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba di ICS VI 1 jari lateral linea midclavicularis
sinistra, thrill (-), heaving (-), lifting (-)
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan di ICS IV parasternal dextra,
batas kiri ICS VI, 1 jari lateral linea midclavicularis sinistra
A : HR 88 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
28. Pulmo (anterior)
I :Statis paru kanan sama dengan kiri, dinamis pergerakan dinding dada
paru kanan sama dengan kiri
P :Stem fremitus kanan sama dengan kiri
P :Perkusi paru sonor simetris
A :Vesikuler simetris kiri dan kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pulmo (posterior)
I :Statis paru kanan sama dengan kiri, dinamis pergerakan dinding dada
paru kanan sama dengan kiri
P :Stem fremitus kanan sama dengan kiri
P :Perkusi paru sonor simetris
A :Vesikuler simetris kiri dan kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
29. Abdomen
I :Datar, tidak ada jejas, tidak ada massa, tidak ada venektasi,
caput medusae(-), ikterik(-), tampak scar post op.
A :Bising usus normal, 4x per menit
P :Ascites(-), shifting dullness(-), nyeri ketok abdomen(-), nyeri
ketok CVA (-/-)perkusi hipertimpani.
P :Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tidak ada defans muscular,
nyeri tekan(-), ballottement(-/-),
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
32. PENGKAJIAN MASALAH
S: Nyeri dada kiri menjalar ke bahu kiri dan lengan kiri, seperti rasa terbakar, lamanya
kurang dari 5-10 menit, keluhan semakin memberat dengan aktivitas berat seperti
menyapu dan bersih-bersih rumah, keluhan nyeri dada berkurang dengan istirahat.
O:
Troponin T <40
EKG: Normal Sinus Rhytm
A : Unstable Angina Pectoris
P :
ECG Serial/12 jam
Aspilet 1x80mg po
Clopidogrel 1x75mg po
ISDN 5mg sublingual dapat diulang 3x dalam waktu 5 menit
Atorvastatin 1x40mg PO
NRF 2x5mg PO
Lactulose syr 3x1C
1. Unstable angina pectoris
33. PENGKAJIAN MASALAH
S: Sering Haus, Sering lapar, sering BAK pada malam hari
Riwayat DM pada keluarga tidak ada.
O:
HbA1C: 8.6%
GDS: 163
Kolestrol total 261mg/dL
LDL 164mg/dL
HDL 48mg/dL
Trigliserida 289mg/dL
A : DMT2 OW UC
P :
Glimipiride 1x2mg PO
2. DMT2 OW UC
34. PENGKAJIAN MASALAH
S: Tidak ada nyeri di belakang tengkuk, tegang atau pegal
O:
Kolestrol total 261mg/dL
LDL 164mg/dL
HDL 48mg/dL
Trigliserida 289mg/dL
A : Dislipidemia
P :
Diet rendah lemak.
Atorvastatin 1x40mg
3. Dislipidemia
35. PENGKAJIAN MASALAH
S: Riwayat Hipertensi 2 tahun yll
O:
TD: 150/90
A : Hipertensi stage I
P :
Diet rendah garam
Amlodipine 1x5mg po
Bisoprolol 1x2,5mg PO
4. Hipertensi Stage I
36. DIAGNOSIS SEMENTARA
Unstable angina pectoris, DM Tipe 2 Overweight
Uncontrolled, Dislipidemia, Hipertensi Stage I
DIAGNOSIS BANDING
Non Cardiac Chest Pain, DM Tipe 2 Overweight
Uncontrolled, Dislipidemia, Hipertensi Stage I
37. PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Bed rest
• Edukasi : menjelaskan kemungkinan penyebab keluhan pada
pasien, menjelaskan rencana pemeriksaan dan tindakan yang
akan di lakukan.
• Diet jantung 2, rendah garam, rendah lemak.
• EKG Serial /12 jam
• Basal Energy Expenditure (BEE) rumus Harris Benedict :
= 655 + (9.6 x BB) + (1.8 x TB) – (4.7 x U)
= 655 + (9.6 x 66 ) + (1.8x 158 ) – (4.7x 42)
= 655 + 633.6 + 284.4 – 197.4
= 1375 kkal = 1375 kkal
Total kebutuhan kalori = BEE x faktor stress x faktor aktivitas
= 1375 x 1,1 x 1,1 = 1700 kkal
38. PENATALAKSANAAN
Farmakologis
Aspilet 1x80mg po
Clopidogrel 1x75mg po
Atorvastatin 1x40mg po
Amlodipine 1x5mg po
Bisoprolol 1x2,5mg PO
NRF 2x 5mg po
ISDN 5mg SL K/P Jika nyeri dada
Glimipiride 1x2mg po
Metformin 3x500mg po
Lactulose syr 3x1C po
