ECMO digunakan untuk mendukung sirkulasi dan respirasi secara mekanik pada pasien dewasa dengan gagal jantung atau napas yang parah. ECMO dapat dikonfigurasikan secara vena-vena atau vena-arteri dengan kanulasi sentral atau perifer. Komplikasi ECMO terkait perdarahan, trombosis, dan gangguan neurologis yang dapat dikelola dengan pemantauan dan penggantian faktor koagulasi secara agresif.

1. Extra Corporal Membrane Oxygenator(ECMO) oleh : Ari PN ICU Surgikal Dewasa Pusat Jantung Nasional Harapan Kita 2009

4. Pengertian Sebuah alat bantu eksternal yang digunakan untuk mengatasi gagal jantung dan atau gagal napas yang disesuaikan prinsip modifikasinya dari mesin CPB

5. Pendahuluan Digunakan dalam keadaan mendesak dan mendadak setelah pengobatan gagal jantung maupun gagal napas Digunakan sebagai support sementara, sambil menunggu perbaikan organ

6. Dinamik ECMO Darah dialihkan dari sistem vena perifer melalui kanulasi vena femoral atau sistem vena sentral melalui atrium kanan Di oksigenasi Dibuang ekstrak karbondioksida Darah kemudian dikembalikan ke tubuh melalui arteri perifer : a. femoralis atau arteri sentral : melalui aorta ascendens

7. Indikasi ECMO Dibagi dalam dua jenis : Gagal jantung Gagal napas

8. Indikasi – Gagal Jantung Post kardiokotomi Ketika pasien gagal penyapihan CPB yang dilakukan saat operasi jantung Post transplantasi jantung Biasanya terjadi akibat gagal penyambungan (transplant failure) Gagal jantung severe oleh sebab lain Decompensasi kardiomiopati Miokarditis SKA dengan kardiogenik shock Temuan depresi kardiak karena overdosis obat atau sepsis

9. Indikasi – Gagal Napas Adult Respiratory Distress syndrome (ARDS) Pneumonia Trauma Gagal graft pada transplantasi paru

10. Pertimbangan penggunaan ECMO Hal hal penting yang perlu ditekankan : Perbaikan organ : hanya penyakit penyakit dengan proses yang revesibel dengan terapi Untuk memperbaiki jantung selama menunggu LVAD atau jadwal transplantasi Bukan merupakan suatu keganasan Umur Graft sebagai sumber infeksi lain (pada transplantasi) Diketahui adanya tingkat kerusakan otak Cardiac arrest yang tidak disaksikan atau dalam jangka waktu yang lama Kontra indikasi teknik : diseksi aorta

11. Konfigurasi ECMO ECMO dapat dimasukkan dalam 2 cara : Vena-Vena Vena-Arteri

12. Konfigurasi Vena-Arteri Konfigurasi Vena-Arteri Darah dialirkan dari sistem vena dan dikembalikan ke dalam sistem arteri Memberikan bantuan jantung dan respirasi Dapat dilakukan dengan kanulasi sentral maupun perifer

13. Kanulasi ECMO : Sentral

15. Konfigurasi Vena-Vena Memberikan oksigenisasi Darah dialirkan dari sistem vena dan dan dikembalikan ke dalam sistem vena Hanya memberikan dukungan respiratori Dilakukan dengan kanulasi perifer, biasanya vena femoral.

16. Kanulasi ECMO perifer

19. Perbandingan Kanulasi :Sentral dan perifer Keuntungan Sentral Aliran langsung dari ECMO ke dalam aorta memberikan aliran antegrade ke dalam arkus aorta, koroner, dan seluruh tubuh.

20. Kerugian Sentral Insersi ECMO paling sering memerlukan pembukaan thoraks untuk memasang kanulasi Meningkatkan resiko perdarahan dan infeksi Meski ada beberapa kanul baru yang didesain melalui sub kostal abdominal sehingga dinding dada tidak perlu dibuka Lebih mahal 4X lipat dibandingkan dengan kanulasi perifer

21. Hal hal yang dipertimbangkan Ventilasi mekanik harus dilanjutkan selama bantuan ECMO untuk memperthankan saturasi oksigen dalam darah yang dipompakan ventrikel kiri minimal 90% Aliran ECMO sangat tergantung pada volume Aliran ECMO akan turun, bila : Hypovolume Malposisi kanul Pneumothorax Tamponade kardiak

22. Weaning ECMO – VV ECMO Aliran ECMO secara aktual tidak dijadikan batasan untuk menilai fungsi respiratori pasien sebenarnya Dilakukan dengan menurunkan aliran udara dalam sirkuit ECMO Pasien mungkin dapat diweaning : Pertukaran gas dapat dipertahankan dengan FiO2 rendah (<30%) Diberikan dengan kecepatan rendah pada sirkuit (<2L/menit) Set ventilator tidak dalam posisi setting yang tinggi : RR <25X/menit, Presure <15

23. Weaning ECMO – VA ECMO Tergantung faktor perbaikan jantung Peningkatan tekanan darah Peningkatan pulsatil arteri perifer (return) Penurunan PaO2 di line arteri radial kanan Menunjukkan lebih banyak darah dipompakan jantung meskipun dengan oksigenasi yang lebih rendah (jantung mulai berfungsi) Penurunan CVP dan atau tekanan pulmonal Cardiac Output dengan kateter arteri pulmonal (Swans Ganz) sangat tidak akurat saat penggunaan ECMO Hampir semua volume darah yang disirkulasi bypass ke pulmonal

24. Komplikasi Dibagi dalam 3 kategori mayor : 1) Perdarahan yang berhubungan dengan penggunaan heparinisasi 2) Kesalah teknik 3) Penurunan Neurologis

25. Komplikasi ECMO Perdarahan/ Hemolisis Secara proporsional terlihat pada tingkat koagulopati dan jumlah trombosit pasien Koagulopati Kontak aktif secara kontinyu dan adanya fibrinolitik oleh sirkuit Faktor dilusi oleh sirkuit ECMO

26. Komplikasi ECMO Trombositopeni Pefusi non pulsatil ke organ target Ginjal Sirkulasi splanik dapat merusakkan jaringan Perdarahan GI : ulserasi dan perforasi Kerusakan hati

27. Komplikasi ECMO Komplikasi mekanik Ruptur tubing Malfungsi pompa Masalah yang berhubungan dengan kanulasi (kingking, clothing, malposisi) Kompliakasi lokal: iskemi daerah kaki Paling sering terjadi pada kanulasi perifer pada konfigurasi ECMO Vena-Arteri Tromboemboli Neurologis: Perdarahan Intracerebri Berhubungan erat dengan sepsis Dapat menjadikan manifestasi brain death

28. Penatalaksanaan Komplikasi Pemeriksaan darah berkala (tiap 6-8 jam) Profil koagulasi Trombosit Hemoglobin Creatinin untuk mengevaluasi insufisiensi renal Pemeriksaan dan penggantian agresif pada faktor faktor pembekuan, elektrolit, eritrosit.

29. Kesimpulan ECMO digunakan untuk penatalaksanaan gagal jantung dan atau gagal napas yang mengancam jiwa, pada saat pengobatan lain sepertinya tidak akan berhasil Secara prinsip ECMO adalah modifikasi sikuit CPB yang sering digunakan dalam operasi jantung ECMO dapat digunakan dalam dua konfigurasi : Vena-Vena dan Vena-Arteri

30. Daftar Pustaka Bartlett RH. Extracorporeal life support registry report 1995. ASAIO J 1997;43:104–7. Conrad SA, Rycus PT, Dalton H. Extracorporeal life support registry report 2004. ASAIO J 2005;51:4–10. Fiser S, Tribble CG, Kaza AK, Long SM, Zacour RK, Kern JA, Kron IL. When to discontinue ECMO for postcardiotomy support. Ann Thorac Surg 2001;71:210–4. Glauber M, Szefner J, Senni M, Gamba A, Mamprin F, Fiocchi R, Somaschini M, Ferrazzi P. Reduction of haemorrhagic complications during mechanically assisted circulation with the use of a multi-system anticoagulation protocol. Int J Artif Organs 1995;18:649–55. Hitt E. CESAR trial: extracorporeal membrane oxygenation improves survival in patients with severe respiratory failure. Medscape Medical News www.medscape.com; 2008 Marasco SF, Esmore DS, Negri J, Rowland M, Newcomb, A, Rosenfeldt F, Bailey M, Richardson M. Early institution of mechanical support improves outcomes in primary cardiac allograft failure. J Heart Lung Transplant 2005;24(12): 2037–42. Peek GJ, Clemens F, Elbourne D, Firmin R, Hardy P, Hibbert C, Killer H, Mugford M, Thalanany M, Tiruvoipati R, Truesdale A,Wilson A. CESAR: conventional ventilatory support vs. extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure. BMC Health Serv Res 2006;23(6):163. www.emedicine.com www.uptodate.com