EP Standar Akreditasi PP 1 & 2.pptx

1. STANDAR AKREDITASI Elemen Penilaian Pengkajian Pasien (PP) Terdiri dari 4 standar 58 Elemen penilaian

2. Elemen Penilaian PP 1 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan. Regulasi tentang penetapan pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan yaitu : - Kebijakan pelayanan panduan assesmen Pasien √ 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a)–m) pada maksud dan t ujuan. Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai a) sampai dengan m) dimaksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk: 1) Integrasi asesmen awal adalah review dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf / tandatangan DPJP pada asesmen awal keperawatan 2) harus selesai dalam waktu 24 jam 3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan √ 3 Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Regulasi penetapan PPA diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Meliputi : •DPJP •PPJA •Kepala/staf unit rekammedis √ ` 4 Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal. Kriteria perencanaan pulang disusun sejak awal antara lain : Form discharge planing √

3. Elemen Penilaian PP 1.1 No Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi 29 Sept 2022 belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR •DPJP •PPJA √ 2 Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan. Bukti dalam RM asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR DPJP ·PPJA √ 3 Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik. Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal medis dan keperawatan rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam DPJP ·PPJA √ 4 Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam medik. bukti dalam RM tetang asesement preop pad a pasien dengan kondisi mendesak •DPJP •PPJA •Kepala/stafunit rekam medis √ 5 Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat inap √ 6 Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk Buat form assesmen pasien di luar RS √

4. Elemen Penilaian PP 1.2 No Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. 1. Regulasi tentang kriteria resiko gizi 2. bukti rapat penetapan kriteria resiko gizi,bukti review kriteria Unit Instalasi Gizi √ 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal. Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan risiko gizi dilanjukan dengan asessment gizi √ 3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi. Regulasi tentang kriteria asessment kebutuhan fungsional dan resiko jatuh Instalasi gizi √ 4 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional resiko jatuh √

5. Elemen Penilaian PP 1.3 No Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) - m) pada maksud dan tujuan Regulasi tenteng asessment tambahan sesuai populasi termasuk jenis-jenis asessment awal (PANDUAN ASSESMENT) √ 2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit. bukti dalam RM tentang asessment tambahan sesuai populasi tertentu √

6. Elemen Penilaian PP 2 No Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan. Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut. •SPO Kerangka waktu Ranap •SPO Kerangka Waktu Rajal √ 2 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut. Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut. form CPPT, form pendelegasian √ 3 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien, form CPPT √ 4 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit. Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya, dengan metode SOAP /SBAR √

7. Elemen Penilaian PP 3 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium dirumahsakit. Regulasi tentang penetapan pelayanan laboratorium terintegrasi dirumah sakit.(Sesuai penjelasan pada Maksud dan Tujuan). Laboratoriu m 2 Pelayanan laboratoriumbuka 24 jam ,7(tujuh)hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium buka 24jam,7(tujuh)hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien 3

8. Elemen Penilaian PP 3.1 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan Regulasi tentang penetapan penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan Laboratoriu m 2 Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e)pada maksud dan tujuan. Bukti tentang pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai poina)- e) padamaksuddantujuan. •Menyusun danevaluasiregulasi. •Pengawasanpelaksanaanadministrasi. •Melaksanakanprogramkendalimutu (PMI dan PME)danmengintegrasikanprogram mutulaboratorium denganprogram ManajemenFasilitas danKeamanan sertaprogram Pencegahandan PengendalianInfeksidirumahsakit. •Melakukanpemantauan danevaluasi semua jenispelayananlaboratorium. •Mereview danmenindak lanjuti hasilpemeriksaanlaboratoriumrujukan

9. Elemen Penilaian PP 3.2 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial. Bukti Staf Medis laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial. •Komitemedis •Subkomitekredensial •Stafmedis Laboratoriu m 2 Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e)pada maksud dan tujuan. Bukti Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of- caretesting(POCT),memenuhi persyaratan kredensial. •Kepala /staf unit laboratorium •Staf klinis

10. Elemen Penilaian PP 3.3 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. Regulasi rumah sakit tentang pengaturan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. Bukti penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito sesuai kerangka waktu yang Ditetapkan dalam regulasi RS Laboratoriu m 2 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium •Staf unit laboratorium •Penanggung jawab data 3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. •Staf unit laboratorium •Penanggung jawab data 4 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan. Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi Pelayanan laboratorium rujukan.

11. Elemen Penilaian PP 3.4 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuat nya atau instruksi pada kemasannya Bukti tentang pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik reagensia. Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya Laboratoriu m 2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: Bukti formceklis Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri dari aspek penyimpanan,pelabelan,tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik.

12. Elemen Penilaian PP 3.5 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d)pada maksud dan tujuan. Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan spesimen sesuai regulasi meliputi: Permintaan pemeriksaan. Pengambilan,pengumpulan dan identifikasi spesimen. Pengiriman,pembuangan,penyimpanan dan pengawetan spesimen. Penerimaan,penyimpanan, telusur spesimen(tracking). Laboratorium 2 Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen. Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen. •Kepala unit laboratorium •Staf unit laboratorium

13. Elemen Penilaian PP 3.6 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi,pelaporan hasil laboratorium klinis. Regulasi tentang penetapan rentang nilai normal untuk interpretasi,pelaporan hasil laboratorium klinis dan Dilakukan evaluasi Laboratorium 2 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal •Kepala unit laboratorium •Staf unit laboratorium

14. Elemen Penilaian PP 3.7 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Internal(PMI)secararutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan tujuan. Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)secara rutin yang meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan. Validasi tes yang digunakan untuk tesakurasi, presisi, hasil rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten; Reagensia dites; Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan; Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; Kepala unit laboratorium Laboratorium 2 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin. Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal(PME)secara rutin.

15. Elemen Penilaian PP 3.8 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku. Bukti tentang unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku Laboratorium 2 Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal(PME)secara rutin.

16. Elemen Penilaian PP 3.9 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang Penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit. RS mentepkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah dirumah sakit sesuai regulasi Laboratorium 2 Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang kompeten. Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggungj awab seorang staf yang kompeten •Kepalalaboratorium/unitBDRS(BankDarah) •Staf unit laboratorium /unit BDRS (Bank Darah) 3 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaraan pelayanan darah dirumah sakit Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap Penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit. 4 Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk darah. •Bukti tentang pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, manfaat,risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah •Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah •(Lihat juga HPK4.1 EP1 dan2)

17. Elemen Penilaian PP 4 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik. Pelayanan radiologi klinik terintegrasi dilaksanakan sesuai regulasi RS radiologi 2 Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh)hari seminggu,sesuai dengan kebutuhan pasien. Pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh)hari seminggu,sesuai dengan kebutuhan pasien. Lihat daftar jaga,form permintaan dan hasil pemeriksaan

18. Elemen Penilaian PP 4.1 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Direktur menetapkankan penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-undangan. Regulasi tentang penetapan penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-undangan. radiologi 2 Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada maksud dan tujuan. Bukti pelaksanaan pengawasan pelayanan radiologi klinik olehpenanggung jawab radiologiklinik sesuai poin a) – e) pada maksud dan tujuan. •Menyusun dan evaluasi regulasi. •Pengawasan pelaksanaan administrasi. •Melaksanakan program kendali mutu (PMI danPME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dirumah sakit. •Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan radiologi. •Mereviu dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.

19. Elemen Penilaian PP 4.2 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial Bukti staf medis radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial radiologi 2 Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial. Bukti staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan diRuang Rawat pasien,memenuhi persyaratan kredensial. •Komitemedis •Subkomitekredensial •Staf klinis antara lainperawat •Staf lain : radiografer,fisikawanmedis

20. Elemen Penilaian PP 4.3 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. Regulasi tentang penetapan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik radiologi 2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologiklinik. Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. •Kepala/staf unit RIR •Penanggung jawab data 3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito 4 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan. Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi rujukan

21. Elemen Penilaian PP 4.4 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik filmx- ray,reagens,dan bahan lainnya,termasuk kondisi bila terjadi kekosongan. regulasi Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik filmx-ray,reagens,dan bahan lainnya,termasuk kondisi bila terjadi kekosongan. radiologi 2 Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuat nya atau instruksi pada kemasannya 1) Semua film x-ray disimpan dan diberilabel 2) Distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya  StafRadiologi  Staffarmasi

22. Elemen Penilaian PP 4.5 N o Elemen Penilaian Instrumen Akreditasi Unit terkait sudah belum 6 Okt 2022 13 Okt 2022 20 Okt 2022 1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu Internal(PMI). Bukti unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI), meliputi : uji alat x-ray, uji perlengkapan seperti film,cassete dan sarana processing film Kepala/stafradiologi radiologi 2 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME). Bukti uni tradiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal(PME).Pelibatan Badan eksternal yg ditetapkan Dirjen atau/dan Badan ekstrenal lainnya Kepala/staf unit radiologi

EP Standar Akreditasi PP 1 & 2.pptx

EP Standar Akreditasi PP 1 & 2.pptx

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a EP Standar Akreditasi PP 1 & 2.pptx

Similar a EP Standar Akreditasi PP 1 & 2.pptx(20)

Último

Último(20)

EP Standar Akreditasi PP 1 & 2.pptx