MEDICINA

2. • El estreñimiento es un trastorno
gastrointestinal común
• En México, en un estudio realizado en
voluntarios de población urbana, se
encontró una frecuencia de acuerdo con los
Criterios de Roma II de 18.8% y de 7.4% en la
comunidad

3. Se define como estreñimiento crónico o
funcional el trastorno funcional gastrointestinal
con una evolución al menos de 3 a 6 meses,
caracterizada por:
• Evacuaciones infrecuentes
• Dificultad para el paso de las heces
• Tiempo prolongado para lograr la deposición.

4. • Se debe diferenciar síndrome de intestino
irritable con estreñimiento (SII-E), aunque
pueden estar asociados.
• En el síndrome de intestino irritable no hay
evidencia de enfermedad orgánica
demostrable por medio de exámenes de
rutina con síntomas crónicos presentes al
menos desde 3 a 6 meses antes y refractario
a medidas simples, como cambios en la dieta.

5. • En el colon es en donde se mezcla, fermenta
y se deseca el material proveniente del
intestino delgado.
• Las contracciones colónicas pueden ser de
corta y larga duración, segmentarias,
retrógradas, propagadas y de gran amplitud.
• Las contracciones se producen siguiendo al
menos tres patrones diferentes que
condicionan la motilidad del colon.

6. 1) Patrón antiperistáltico:
• Contracción anular en el colon proximal
• Es un movimiento retrógrado
• Sirve para retardar la progresión del
contenido luminal, mezclar de manera
adecuada y promover el metabolismo
microbiano y absorción de sustancias.

7. 2) Patrón de movimientos segmentarios:
• Se da en el colon proximal
• Consiste en ondas contráctiles intermitentes
3) Patrón de “movimientos en masa”:
• Son consecuencia de movimientos contráctiles,
intensos y de propulsión a lo largo de una gran
área.
• Ocurren al menos tres veces al día y son
responsables de propulsar la materia fecal del colon
proximal hacia la región del rectosigmoides.

8. • El estímulo para el comienzo de la defecación es la
distensión del recto
• Mientras la materia fecal se retenga en el colon sigmoides
y descendente, el recto permanece vacío y el individuo no
siente ganas de defecar
• Cuando los receptores sensitivos que se encuentran
localizados a nivel del anodermo perciben la materia fecal,
se induce un deseo “urgente” de defecar que sólo puede
ser controlado por una contracción vigorosa del esfínter
anal externo
• Para expulsar la materia fecal se necesita que el piso
pélvico descienda y el ángulo agudo entre el recto y el
canal anal se rectifique

9. • Evacuaciones duras
• Esfuerzo excesivo
• Sensación de evacuación incompleta
• En ocasiones refieren utilizar maniobras
digitales para asistir a la defecación
• En ocasiones se acompaña de sensación de
inflamación abdominal después de varios
días sin lograr evacuar

13. • Afecta en mayor proporción a mujeres, los síntomas son
más frecuentes y las evacuaciones se limitan 1 o 2 veces por
semana
FACTORES:
• Inhibición del músculo liso inducido por la progesterona
• Cambios en las estructuras pélvicas relacionadas con la
paridad
• Influencias psicológicas o diferencias en la socialización
• Estudios de los valores circulantes de hormonas sexuales y
de otra naturaleza no revelaron diferencias claras entre las
mujeres con estreñimiento y los controles

14. • Alta prevalencia de estreñimiento y de uso de laxantes en edad
avanzada, particularmente en personas hospitalizadas
• Entre las personas de edad avanzada el síntoma más común es la
necesidad de hacer fuerza para defecar y no una disminución en la
frecuencia de las evacuaciones.
Los factores relacionados se han determinado de la siguiente manera:
• Medicamentos (efectos colaterales).
• Disfunción defecatoria.
• Enfermedades degenerativas.
• Decremento en la ingesta de alimento.
• Demencia.
• Dependencia de otros para su asistencia.
• Disminución de la privacidad.
• Deshidratación.
• Depresión.

16. • Alteraciones funcionales primarias del colon
y el anorrecto
• Uso de medicamentos
• Lesiones anatómicas
• Enfermedades neurológicas (estreñimiento
secundario)

18. • Si se excluye una causa secundaria, se considera
que el estreñimiento es primario o idiopático, el
cual se puede clasificar de acuerdo con el
mecanismo fisiopatológico en:
1. Estreñimiento con tránsito colónico lento (inercia
colónica).
2. Disfunción del piso pélvico (disinergia del piso
pélvico).
3. Estreñimiento de tránsito colónico normal
(estreñimiento funcional).

19. • Inicia en la pubertad
• Existe disminución en el número de las contracciones
colónicas propagadas de alta amplitud
• Hay aumento no coordinado de la actividad motora del
colon distal
• Disminución en el número de neuronas en los plexos
mientéricos que expresan sustancia P
• Disminución en la producción de neurotransmisores
inhibitorios como óxido nítrico y péptido intestinal
vasoactivo
• Disminución en el número de las células intersticiales de
Cajal

20. • La disinergia ocasiona estreñimiento “obstructivo” que se
caracteriza por la incapacidad para evacuar en forma adecuada
la materia fecal almacenada en el recto, aun cuando el tránsito
colónico es normal
• La falla para evacuar se debe a la incapacidad para coordinar los
músculos abdominales y del piso pélvico durante la defecación
• Dolor anal secundario a fisuras perianales
• Intususcepción
• Rectocele
• Descenso excesivo del piso pélvico
• Algunos pacientes cuentan con historia de abuso físico o sexual,
así como trastornos de la alimentación.

21. • Ocurre en pacientes con tránsito colónico normal y sin
alteraciones en el piso pélvico, pero con dificultad para evacuar,
así como aumento en la consistencia de las heces
• Si en ellos el síntoma predominante es inflamación o dolor
abdominal que se asocia con alteraciones en la frecuencia y
consistencia de las evacuaciones, se trata de síndrome de
intestino irritable con predominio de estreñimiento
• Quienes no presentan dolor o inflamación pero hay una
percepción alterada de la frecuencia y consistencia en las
evacuaciones, son pacientes con estreñimiento funcional

23. INTERROGATORIO
Duración
. Momento de comienzo
(inicio reciente, descartar
patología orgánica; dos o
más años descartar
patología malígna)
Gravedad
. Nacimiento o infancia,
problema congénito
. Mujer joven, problema
funcional
. Edad avanzada, neoplasias
colorrectales
Naturaleza del problema
. Sensación de lleno a nivel
rectal (prolapso rectal,
intususcepción o rectocele)
. Sensación de bloqueo anal
acompañada de un esfuerzo
excesivo (disfunción del piso
pélvico)
Eventos precipitantes
. Práctica de maniobras como
presionar el ano o la vagina, y
en casos extremos se requiere
extracción digital de las heces.
. Adquirir posiciones inusuales
durante la defecación

24. EXPLORACIÓN FÍSICA
(Examen detallado de la
región anorrectal)
Revisión del área
perianal
Busqueda de:
. Cicatrices
. Fisuras
. Fístulas
. Hemorroides externas
Observación del periné
. Pedir al paciente que puje, para
poder determinar la magnitud del
descenso perineal.
. Normal: desciende entre 1 y 3.5 cm
por debajo del plano de las
tuberosidades isquiáticas.
. < 1cm = incapacidad para relajar los
músculos del piso pélvico durante la
defecación.
. > 3.5cm = laxitud del periné (por
multiparidad o rectocele).
Examen digital
Determina:
. Presión y tono basal del esfínter
. Presencia de impactación fecal,
estenosis o masas.
* Se dificulta la introducción
digital = aumento en la presión
basal
* Esfínter semiabierto e
hipotónico = búsqueda de
alteraciones anatómicas o
lesiones neurológicas
NORMAL: Reflejo
cutáneo anal (o de
“rascado”) =
contracción
involuntaria del esfínter
anal externo
Búsqueda de la cintilla o
haz puborrectal, se le pide
al paciente que puje, se
debe sentir que ésta se
relaja, si no, disfunción del
piso pélvico (contracción
paradójica del esfínter anal)

27. Indicaciones de laboratorio y gabinete:
1. Descartar enfermedades sistémicas o
alteraciones estructurales del aparato
gastrointestinal como causa de estreñimiento
2. Dilucidar los procesos fisiopatológicos
subyacentes cuando los síntomas persisten

28. Es recomendable realizar:
• Citología hemática completa
• Perfil bioquímico (glucosa, urea y creatinina),
calcio y pruebas de función tiroidea si el contexto
clínico del paciente lo amerita
• Si existen datos de alarma (estreñimiento de
reciente aparición, fiebre, anorexia, pérdida de
peso o historia familiar de neoplasias
gastrointestinales), o si el paciente tiene más de
50 años se requiere una evaluación completa del
colon para descartar neoplasias colorrectales.

29. • La evaluación del tiempo del tránsito colónico
permite situar a qué nivel se encuentra la
alteración que está condicionando la baja
frecuencia de evacuaciones.
• La medición del tiempo de tránsito colónico total
con marcadores radioopacos se basa en medir el
tiempo que tarda una sustancia radioopaca en
migrar de un segmento intestinal a otro o en
desaparecer del cuerpo.

30. • Las técnicas más utilizadas son la de la cápsula única y la de
múltiples cápsulas (bolos múltiples) en días consecutivos.
• Previo al inicio del estudio, el paciente debe interrumpir el uso de
laxantes, enemas y fármacos que afectan la motilidad
gastrointestinal, consumir su dieta habitual, conservar su ritmo de
actividad física y tomar entre 6 y 10 g de fibra al día, por lo que se
recomienda administrar un suplemento con Psyllium dos veces al
día. Después, el paciente ingiere una cápsula que contiene 24
marcadores radioopacos que tienen forma anular, y 120 h después
se toma una placa simple de abdomen que debe incluir los
hemidiafragmas y el pubis para poder visualizar bien los
marcadores. En dicha placa se cuentan los marcadores que quedan
y su localización, para lo cual se trazan tres líneas:

31. 1. Una línea vertical sobre las apófisis espinosas de las vértebras
torácicas hasta llegar a la quinta vértebra lumbar
2. Una línea horizontal que va desde L5 hasta la espina iliaca
anterosuperior derecha.
3. Una línea horizontal que va desde L5 hasta la espina
iliaca anterosuperior izquierda.
• Estas tres líneas delimitan tres áreas:
a) El colon derecho (entre las líneas 1 y 2).
b) El colon izquierdo (entre las líneas 1 y 3).
c) El recto sigmoides (por debajo de las líneas 2 y 3).

33. • Por lo general, al quinto día el sujeto debió expulsar al menos
80% (19 o más) de los marcadores radioopacos; en otras
palabras, tener más de cinco marcadores al quinto día se
considera anormal. Si la mayoría de estos marcadores se
localizan a lo largo del colon derecho e izquierdo debe
considerarse que el problema se trata de inercia colónica; por
otra parte, si se localizan en recto sigmoides, el estreñimiento
debe clasificarse como obstructivo.

34. • Esta prueba se puede realizar en pacientes con sospecha de
disfunción del piso pélvico introduciendo un globo o balón de
látex (se puede utilizar el balón de una sonda de Foley) en el
recto, se llena con 50 ml de aire o agua y se pide al paciente
que lo expulse, se realiza en el baño o manteniendo la
privacidad del paciente.
• La mayoría de los individuos expulsan el balón durante el
primer minuto, de tal manera que si el paciente no puede
expulsarlo en 3 min debe sospecharse estreñimiento
obstructivo.

35. • Evalúa la presión en reposo del esfínter anal (en particular del
esfínter anal interno) y la contracción voluntaria máxima del
esfínter anal externo, la presencia o ausencia de relajación del
esfínter anal interno durante la distensión rectal (reflejo recto-
anal inhibitorio), la capacidad del esfínter anal de relajarse
durante el pujo y la sensibilidad rectal.
• La presencia de una presión basal en reposo elevada y dolor
anal debe obligar a la búsqueda de fisura anal, ya que esta
condición causa una contracción involuntaria del esfínter anal
externo.

36. • La ausencia del reflejo recto-anal inhibitorio sugiere la
posibilidad de enfermedad de Hirschprung, aunque en la
mayoría de los pacientes la ausencia del reflejo se debe a que
el recto aumenta de tamaño y la distensión rectal inducida por
el balón es insuficiente para desencadenar el reflejo.
• Cuando un individuo puja, aumenta la presión rectal que se
coordina con la relajación del esfínter anal externo. La
incapacidad para realizar estos movimientos de forma
coordinada es uno de los mecanismos fisiopatológicos más
importantes en los pacientes con disinergia del piso pélvico y
puede deberse a alteraciones en la contracción rectal, a
contracción paradójica del esfínter o a una inapropiada
relajación esfinteriana.

37. • Este estudio se realiza colocando en el interior del recto del
paciente una pasta de bario, posteriormente se le indica que se
siente en un cómodo radiolúcido y se comienzan a tomar placas
radiográficas (o videofluoroscopia) en reposo mientras el individuo
simula el mecanismo de la defecación. Por tanto, permite
determinar el vaciamiento del ámpula rectal, medir el ángulo
rectoanal y el descenso perineal, además de que puede detectar
anormalidades estructurales que impiden la defecación (rectocele,
prolapso mucoso interno o intususcepción).
• Si se dispone de los recursos necesarios, también se puede evaluar
la actividad del esfínter anal externo determinando la actividad
eléctrica del músculo estriado esfinteriano con un electrodo anal.

38. • Aunque la endosonografía anal es el estudio de imagen de
elección en pacientes con incontinencia fecal, estudios
recientes han demostrado que esta técnica puede proveer
información de la morfología y fisiología del esfínter anal
externo y del músculo puborrectal en personas con
estreñimiento.
• La defecografía por imagen de resonancia magnética permite
evaluar tanto la anatomía como la dinámica del piso pélvico al
mismo tiempo, pero sus limitantes principales son su alto
costo, la falta de estandarización y la poca disponibilidad de la
prueba.

40. • Dentro de las medidas generales se incluyen el
consumo de fibra (20 a 30 g/día), ingesta suficiente
de líquidos (6 a 8 vasos/día) y realización de
ejercicio.
• En todos los pacientes obsesionados con el hecho
de que deben evacuar diario, se debe hacer
hincapié que el patrón normal de evacuaciones
puede ser incluso de una evacuación cada tercer
día.

41. • Los laxantes son la piedra angular para el tratamiento de pacientes
con inercia colónica.
• Todos los sujetos deben iniciar una prueba con laxantes formadores
de bolo (Psyllium, Isphagula o metilcelulosa) como medicamentos
de primera línea.
• Si el problema persiste o la cantidad de fibra es poco tolerada, se
deben emplear como segunda línea agentes hiperosmóticos como
el hidróxido de magnesio, la lactulosa y el polietilenglicol (dosis
recomendada entre 10 a 20 g/día en dosis dividida).
• El uso de laxantes de tercera línea, como los emolientes (docusato
de sodio o docusato de calcio) y los estimulantes (cáscara sagrada y
senna) debe ser limitado debido a sus efectos adversos.

42. • El tegaserod ha demostrado, en estudios clínicos, cierta efectividad en el
manejo del estreñimiento crónico, para mejorar la frecuencia y la
consistencia de las evacuaciones.
• El Consenso Latinoamericano de Estreñimiento Crónico no recomendó el
uso de cisaprida debido a sus efectos adversos, además de que el único
estudio efectuado en los últimos 10 años específico para el estreñimiento
crónico tenía una escasa calidad y mostró que el placebo fue similar a la
cisaprida.
• La terapia de biorretroalimentación es el tratamiento de elección para
pacientes con contracción paradójica del piso pélvico y consiste en
reeducar los músculos del piso pélvico y el esfínter anal a través de
estímulos visuales y auditivos. El objetivo es enseñar a los pacientes a
relajar los músculos del piso pélvico durante el pujo y coordinar esta
relajación con maniobras abdominales que favorezcan la defecación.

43. • La colectomía total con ileorrectoanastomosis se puede
considerar en pacientes con inercia colónica que no
respondan al tratamiento médico y en ausencia de
obstrucción funcional del tracto de salida, y de trastornos
de la motilidad esofágica, gástrica o de intestino delgado.
• En alteraciones asociadas con disfunción defecatoria
(rectocele, intususcepción, prolapso rectal y fisuras
anales), la cirugía debe ser individualizada.

44. • La manometría colónica también debe
realizarse preoperatoriamente, ya que se ha
indicado que los pacientes con hallazgos
compatibles con neuropatía no responden al
tratamiento habitual y requieren colectomía,
a diferencia de los pacientes con cambios de
miopatía que tienen una mejor respuesta a la
cirugía.