Este documento presenta un proyecto de investigación que compara los resultados postoperatorios de la trabeculectomía de pequeña incisión frente a la trabeculectomía convencional en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto. El objetivo es determinar si existen diferencias entre los dos procedimientos quirúrgicos en términos de control de la presión intraocular. El estudio se llevará a cabo en el Instituto Nacional de Oftalmología del Perú y analizará los resultados obtenidos entre 2009-2010.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS MAESTRIA DOCENCIA E INVESTIGACION PERFIL DE PROYECTO DE INVESTIGACION TITULO: “ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS RESULTADOS POSTOPERATORIOS DE LA TRABECULECTOMIA CON PEQUEÑA INCISIÓN Y TRABECULECTOMIA CONVENCIONAL EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA 2009-2010” AUTORA: JANETH LORENA SOTOMAYOR SALAS ASESORA: EVA MIRANDA LIMA-PERU 2009 INDICE TOC
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I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA PAGEREF _Toc245444947 41.-DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.- PAGEREF _Toc245444948 42.-FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.- PAGEREF _Toc245444949 53.-JUSTIFICACIÓN.- PAGEREF _Toc245444950 64.-OBJETIVOS.- PAGEREF _Toc245444951 64.1 Objetivo General.- PAGEREF _Toc245444952 64.2 Objetivos Específicos.- PAGEREF _Toc245444953 65.-MARCO TEÓRICO.- PAGEREF _Toc245444954 75.1 Antecedentes.- PAGEREF _Toc245444955 75.2 Bases Teóricas.- PAGEREF _Toc245444956 75.2.1 Glaucoma PAGEREF _Toc245444957 75.2.2 Hipertensión ocular PAGEREF _Toc245444958 95.2.3.-Glaucoma primario de Angulo abierto PAGEREF _Toc245444959 115.2.5.-Uso de Antimetabolitos adjuntos PAGEREF _Toc245444960 195.3.-Definiciones operacionales.- PAGEREF _Toc245444961 205.3.1.-Resultados postoperatorios.- PAGEREF _Toc245444962 205.3.2.-Periodo postoperatorio.- PAGEREF _Toc245444963 215.3.3.-Éxito en disminución de la PIO: PAGEREF _Toc245444964 215.3.4.-Fracaso en la disminución de la PIO: PAGEREF _Toc245444965 215.3.5.-Medicación hipotensora: PAGEREF _Toc245444966 216.-HIPÓTESIS PAGEREF _Toc245444967 217.-VARIABLES Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES PAGEREF _Toc245444968 22Bibliografía PAGEREF _Toc245444969 25 “ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS RESULTADOS POSTOPERATORIOS DE LA TRABECULECTOMIA DE PEQUEÑA INCISIÓN Y TRABECULECTOMIA CONVENCIONAL EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA (INO) 2009-2010” I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.-DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.- El glaucoma constituye un serio problema de salud pública, debido a que representa a nivel mundial una de las primeras causas de ceguera irreversible. CITATION AJa 1033 (Jara., 2000) Es considerado una neuropatía óptica progresiva, que se caracteriza generalmente por aumento de la presión intraocular, aumento de la excavación fisiológica del nervio óptico y pérdida del campo visual. Existen varios tipos de glaucoma, el glaucoma primario de ángulo abierto, que es el más frecuente en nuestro medio y en el mundo. CITATION Kan04 1033 (Kanski, 2004) Hasta ahora, el principal objetivo frente a la terapia del glaucoma es prevenir que la presión intraocular elevada no cause daño al nervio óptico y pérdida de la visión. CITATION JSh01 1033 (J. Sharman, 2001) Existen diferentes tipos de tratamiento en el glaucoma, todos con el objetivo de disminuir esta presión ocular, dentro de estos están el médico, láser o quirúrgico. CITATION Lie05 1033 (Liesegang T, 2005) Dentro del tratamiento quirúrgico, la trabeculectomia constituye una alternativa muy usada para reducir la presión intraocular (PIO), ésta ha tenido diversas modificaciones desde su surgimiento, pero el fundamento es que logra disminuir la PIO mediante la creación de una fístula la cual permite el drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio situado por debajo de la cápsula de Tenon, el inconveniente es que la cicatrización que se genera a nivel de ésta cápsula, puede llevar al cierre de ésta fístula y por tanto al fracaso de la cirugía; y esto ha sido demostrado con estudios histológicos. CITATION Sam02 1033 (Sampaolesi, 2002). Con éste fin se han intentado diversas modificaciones para tratar de disminuir la cicatrización en el área quirúrgica, estas van desde el uso de sustancias adjuntas como la mitomicina C (MMC) y el 5-fluoracilo (5-FU) con estudios que respaldan su efectividad en disminuir la fibrosis pero con el inconveniente de aumentar el riesgo de complicaciones como la catarata, toxicidad corneal, fugas del humor acuosos por la herida, maculopatia hipotónica y endoftalmitis, en especial con la MMC(4); hasta modificaciones de la misma técnica quirúrgica como las que propusieron Phillips (1968) y después Cairns (1985) trabeculectomia por incisión corneal, luego Scheie en 1991 proponiendo el uso de goniopuntura transcameral con el mismo fin; estas alternativas quirúrgicas si bien han demostrado ser efectivas, resultan poco practicas por la dificultad en la técnica. En 1997 Lerner propuso una modificación de la trabeculectomia convencional, la trabeculectomia de pequeña incisión con una fistula similar a la trabeculectomia convencional, fácil de realizar pero con mínimo de injuria de la capsula de tenon lo cual ofrece un buen control post operatorio de la presión ocular debido a la menor cicatrización a nivel de la capsula de tenon. CITATION Ler97 1033 (Lerner, 1997)Existen pocos estudios con esta nueva técnica, uno de ellos es el realizado en la India en el 2004 en donde se comparo los resultados de la trabeculectomia de pequeña incisión sin mitomicina y trabeculectomia convencional mas mitomicina CITATION JDa04 1033 (J. Das, 2004), ellos encontraron que la seguridad y efectividad en la reducción de la PIO con trabeculectomia de pequeña incisión se dio en mas del 90% de casos. Con la ventaja de tener menores complicaciones y a mas bajo costo. Esta técnica CITATION JDa04 1033 (J. Das, 2004), la trabeculectomia de pequeña incisión se viene realizando por algunos oftalmólogos en algunos países de Latinoamérica, en la India y en el nuestro, pero no existen trabajos de investigación en nuestro medio en donde se muestre que diferencias existen con la técnica convencional y si es tan o mas efectiva en la reducción de la presión ocular. El Instituto Nacional de Oftalmología, es un centro de referencia oftalmológica a nivel nacional con un alto número de atenciones y cirugías por año, mucho mas que cualquier otro centro dentro del país, según datos de la oficina de estadística e informática de esta institución, el 2008 se realizaron 313 621 atenciones, dentro del cual el glaucoma es una de las primeras 5 causas de morbilidad ocular ( 8% de pacientes de todas las edades y en mayores de 65 años el 20%).El número de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto representa el 31% del total de pacientes con glaucomas de todo tipo. El número de cirugías por glaucoma en el 2008 fue de 719, de las cuales trabeculectomia convencional se realizo en 110 pacientes. La trabeculectomia de pequeña viene aun siendo realizada todavía poco, el año 2008 se realizaron 36. No existen datos sobre los resultados al respecto y no se tienen aun estudios en nuestro medio, es por este motivo que el presente estudio pretende mostrar las diferencias o similitudes mediante la comparación de los resultados post operatorios de estas dos técnicas y así un buen número de cirujanos puedan analizar con objetividad si realmente las ventajas de esta nueva técnica son importantes en la práctica en nuestro medio. 2.-FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.- ¿Qué diferencias existen en los resultados post operatorios entre la trabeculectomía de pequeña incisión y la trabeculectomia convencional en los pacientes con diagnostico de glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el Instituto Nacional de Oftalmología (INO), 2009-2010? . 3.-JUSTIFICACIÓN.- La trabeculectomia es una excelente técnica de filtración para controlar la PIO(8,10), sin embargo, esta cirugía filtrante puede fracasar o resultar en un descenso insuficiente de la PIO debido a cicatrización a nivel de la cápsula de tenon a pesar del uso de mitomicina intraoperatoria. En los últimos años se ha presentado una nueva técnica para cirugía filtrante de glaucoma en el cual la injuria a la capsula de tenon es mínima y por consiguiente conllevaría a menor cicatrización a este nivel y mayor el éxito en el control de la PIO, su nombre es trabeculectomia de pequeña incisión, esta técnica se conoce y practica todavía poco en nuestro país, se han reportado algunos estudios en otros países, principalmente la India CITATION Alp01 1033 (Yarangumeli, 2001), en donde se demuestra su efectividad en la reducción de la PIO. La trabeculectomia de pequeña incisión viene siendo realizada en el Instituto Nacional de oftalmología hace un año con resultados aparentemente favorables, pero aun no se han realizado trabajos de investigación al respecto que muestre con objetividad sus beneficios. El propósito de este estudio es presentar un nuevo tratamiento quirúrgico del glaucoma primario de ángulo abierto como alternativa a la trabeculectomia convencional, mostrando las diferencias o similitudes mediante la comparación de los resultados post operatorios de estas dos técnicas. 4.-OBJETIVOS.- 4.1 Objetivo General.- Determinar las diferencias o similitudes en los resultados post operatorios de la trabeculectomía de pequeña incisión frente a la trabeculectomia convencional en los pacientes con diagnostico de glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el INO durante el periodo del 2009-2010. 4.2 Objetivos Específicos.- Identificar los resultados postoperatorios de la trabeculectomia de pequeña incisión en los pacientes con diagnostico de glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el INO. Identificar los resultados postoperatorios de la trabeculectomia convencional en los pacientes con diagnostico de glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el INO. Comparar los resultados postoperatorios de la trabeculectomia de pequeña incisión frente a la trabeculectomia convencional en los pacientes con diagnostico de glaucoma primario de ángulo abierto atendidos en el INO. 5.-MARCO TEÓRICO.- 5.1 Antecedentes.- El glaucoma constituye un serio problema de salud pública, debido a que representa a nivel mundial la segunda causa de ceguera después de catarata y la primera de ceguera irreversible. CITATION AJa 1033 (Jara., 2000) La cirugía de filtración convencional (trabeculectomia convencional u otras ) es usada como una terapia para el glaucoma después de que otras estrategias de tratamiento, como los medicamentos y la cirugía láser, han fracasado. CITATION Kan04 1033 (Kanski, 2004). La trabeculectomia convencional es la más frecuentemente usada ya que posee muchos beneficios, sin embargo, esta cirugía filtrante puede fracasar o resultar en un descenso insuficiente de la PIO debido a cicatrización a nivel de la cápsula de tenon a pesar del uso de antimetabolitos intraoperatorios. Es por esto que se esta en una búsqueda constante de encontrar una técnica de filtración que tenga los mismos beneficios de la trabeculectomia convencional pero sin el problema de la cicatrización y cierre de la fistula filtrante que lleva al fracaso de la cirugía. Hace algunos años se ha diseñado una técnica mínimamente invasiva, esta es la Trabeculectomía de pequeña incisión descrita por Lerner en 1997. Existen en la actualidad pocos estudios al respecto, uno de ellos fue realizado en la India en el 2004 CITATION JDa04 1033 (J. Das, 2004) en donde se comparó los resultados de la trabeculectomia de pequeña incisión sin mitomicina y trabeculectomia convencional mas mitomicina, ellos encontraron que la seguridad y efectividad en la reducción de la PIO con trabeculectomia de pequeña incisión se dio en más del 90% de casos. Con la ventaja de tener menores complicaciones y a mas bajo costo. No se encontraron estudios al respecto en nuestro medio, ni a nivel local ni nacional. 5.2 Bases Teóricas.- 5.2.1 Glaucoma 5.2.1.1Definición El glaucoma es una neuropatía óptica crónica y progresiva que se caracteriza por una pérdida progresiva de la capa de fibras nerviosas de la retina, una excavación y palidez progresivas de la papila y el desarrollo de unos defectos en el campo visual que evolucionan de forma característica. Va asociado, aunque no en todos los casos, a un aumento de la presión intraocular (PIO) como por ejemplo en el glaucoma de tensión normal. CITATION She91 1033 (Sheie, 1991) 5.2.12 Clasificación Existen más de 40 tipos de glaucomas que pueden ser clasificados de diversas formas CITATION Kan04 1033 (Kanski, 2004): Según la localización de la causa que impide el correcto drenaje del humor acuso: Glaucomas pretrabeculares cuando la causa es un obstáculo delante del trabéculo. Glaucomas postrabeculares cuando se debe a un aumento de la presión de las venas epiesclerales. Glaucomas trabeculares debidos a una resistencia localizada en el mismo trabéculo. Son los más frecuentes. Según la edad de comienzo: congénito, infantil, juvenil y del adulto. Según el origen: Glaucoma primario, si no está relacionado con otras patologías conocidas Glaucoma secundario, si esa relación existe. Según la amplitud del ángulo formado por la raíz del iris y la cornea (ángulo camerular o iridocorneal): Glaucomas de ángulo cerrado, en los que ambas estructuras están en contacto íntimo. Glaucomas de ángulo abierto, en los que no existe contacto 5.2.1.3. Epidemiología En la literatura mundial se describe una prevalencia del glaucoma del 1.5-2 % en individuos mayores de 40 años y mayor aún en mayores de 60 años. CITATION Lie05 1033 (Liesegang T, 2005). Es una de las dos primeras causas de ceguera irreversible en el mundo, junto a la retinopatía diabética. CITATION MBr00 1033 (Brechtel, 2000) El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) también llamado glaucoma crónico simple, es el tipo más frecuente llegando a representar el 60 %de los glaucomas. No se relaciona con otra alteración ocular, el ángulo camerular está abierto y suele ser bilateral aunque con frecuencia asimétrico. Los factores de riesgo del GPAA de mayor importancia son: 1) Presión intraocular, por encima de los valores normales (>21 mmHg). Anteriormente era tan importante que era considerado un criterio para el diagnóstico de glaucoma, actualmente se sabe que si bien un aumento de la PIO es el factor de riesgo más importante para padecer glaucoma y el único sobre el que se puede actuar por el momento, no es un factor determinante, existiendo otros factores implicados en la génesis y progresión de esta enfermedad. 2) Antecedentes familiares: Familiares de primer grado con diagnostico de glaucoma, aumenta el riesgo en un 4-16% de padecer la enfermedad. El tipo de herencia parece ser multifactorial. 3) Edad: el riesgo se incrementa de forma considerable a partir de los 40 años, manteniéndose bajo por debajo de esta edad. En individuos de más de 60 años la prevalencia se multiplica por 7. 4) Otros menos importantes son el Sexo, Diabetes, Miopía, Raza negra mayor incidencia de GPAA, asiáticos mas frecuente glaucoma de ángulo cerrado, pacientes con problemas cardiovasculares y hematológicos son especialmente susceptibles a glaucomas de baja tensión. En un estudio realizado en Cuzco-Perú encontraron que una asociación del glaucoma con PIO elevada, edad avanzada, nivel socioeconómico bajo y antecedente familiar de glaucoma en primer grado, pero no con el tabaquismo, sexo, antecedentes de hipertensión ocular, diabetes y miopía. CITATION AJa 1033 (Jara., 2000) 5.2.2 Hipertensión ocular 5.2.2.1.-Definición.- Por encima de 21 mmHg en dos ocasiones consecutivas, en ausencia de cambios glaucomatosos detectables. 5.2.2.2.-Riesgo de desarrollar glaucoma.- Aunque el 4-7% de la población por encima de los 40 años de edad tiene una PIO superior a 21 mmHg, sólo el 1% de estos desarrollara glaucoma cada año, el riesgo de lesión crece a medida que aumenta la PIO. Los cambios estructuras en la capa de fibras nerviosas retinianas y la cabeza del nervio óptico preceden a los cambios en la función visual (glaucoma pre perimétrico). Puede pasar varios años antes que la lesión se pueda detectar mediante perimetria convencional, que precisa pérdidas del 20% de la población de células ganglionares. Una reducción del 25% de la PIO, reduce el riesgo de progresión del glaucoma en un 49-30%, esto fue visto en un estudio con pacientes a quienes se le siguieron por 4 años. Por cada mmHg de reducción, se reduce un 10% el riesgo de progreso de glaucoma. CITATION Lie05 1033 (Liesegang T, 2005) 5.2.2.3 Fisiopatología El humor acuoso se origina a partir del epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar en la cámara posterior del ojo, penetra en la cámara anterior a través de la pupila y se dirige por el ángulo iridocorneal al trabéculo. Éste comunica con un conducto circular llamado canal de Schlemm conectado a su vez con los vasos epiesclerales por los que el humor acuoso abandona finalmente el globo ocular para pasar a la circulación sanguínea general. Por esta vía se elimina el 90 % del humor acuoso mientras que el 10 % restante va a seguir la vía uveoescleral, atravesando directamente el cuerpo ciliar y llegando a los espacios supracoroideos donde drena a través de los vasos ciliares, coroideos y esclerales. CITATION Kan04 1033 (Kanski, 2004) La producción y el drenaje del humor acuoso del interior del ojo. Deben permanecer en equilibrio para que la PIO se encuentre en límites normales sin dañar estructuras oculares. En el glaucoma, excepto los glaucomas normotensionales, el aumento de PIO se debe a una alteración del drenaje de humor acuoso manteniéndose constante la producción. CITATION Sam02 1033 (Sampaolesi, 2002) La disminución de la eliminación va a tener distintos orígenes según el tipo de glaucoma. En el GPAA la causa está en un aumento de la resistencia al paso del humor acuoso a través de la malla trabecular por alteración de ésta. CITATION Kan04 1033 (Kanski, 2004) 5.2.2.4 Tonometría.- Existen diversos métodos para tomar la PIO. Brevemente describiremos los más importantes. CITATION Kan04 1033 (Kanski, 2004) Tonometría por aplanación: mide la fuerza necesaria para aplanar la cornea un área de 3.06 mm. de diámetro, la misma que posee el doble prisma en forma de cono truncado que se utiliza para realizarla. Es el método más fiable y utilizado por los oftalmólogos y además no esta influida por cambios en la rigidez escleral. Es la tonometría que utilizaremos en este estudio. Tonometría de indentación: se realiza con el tonómetro de Schiötz que posee un vástago con el se indenta la cornea mediante la colocación de pesas. La fuerza necesaria para producir dicha indentación va a ser traducida a mm Hg de PIO mediante el uso de unas tablas. Otros: Tonómetro de aire (air-puff): se basa en la aplanación de la cornea mediante un chorro de aire. Es muy útil para screening de una población.: Tonómetro pulsair y tonómetro tono-pen. El valor medio de PIO es de 16 mm Hg y se consideran normales valores hasta 21 mm Hg. 5.2.3.-Glaucoma primario de Angulo abierto 5.2.3.1.- Definición.- También llamado glaucoma crónico simple, es una enfermedad generalmente bilateral, aunque no siempre simétrica, caracterizada por: Inicio en la edad adulta Una PIO >21mmHg en algún momento del curso de la enfermedad. Un ángulo abierto de aspecto normal Lesión glaucomatosa de la cabeza del nervio óptico. Perdida del campo visual. 5.2.3.2.- Patogenia.- La elevación de la PIO esta producida por una resistencia aumentada al drenaje del humor acuoso por los canales trabeculares. La muerte de células ganglionares retinianas se produce sobre todo por apoptosis más que por necrosis. Hay dos teorías para explicar estos hechos y probablemente ambas estén implicadas: Directa o mecánica: el aumento de la PIO por encima de los niveles normales va a comprimir las fibras nerviosas en su salida a través de la esclera. Indirecta o vascular: el aumento de PIO va a dificultar el flujo sanguíneo en la microcirculación en la cabeza del nervio óptico y lleva a una isquemia crónica y atrofia de las fibras nerviosas. 5.2.3.3 Clínica.- GPAA es una enfermedad silente, los pacientes suelen estar asintomáticos hasta que tiene lugar una pérdida significativa del campo visual. Esto se debe a que la lesión se produce gradualmente y la fijación se afecta tardíamente en el curso de la enfermedad. CITATION Lie05 1033 (Liesegang T, 2005) Signos: PIO aumentada. Cambios de la papila óptica Se examina valiéndose del oftalmoscopio directo. La papila normal tiene forma redondeada y en ella distinguimos dos zonas concéntricas: una zona central, redonda, excavada y pálida que corresponde a la excavación papilar o copa óptica y alrededor de ésta, de color anaranjado o rosado, que abarca hasta los límites de la papila y que se conoce como anillo neurorretiniano o disco óptico. Dividiendo de forma imaginaria el radio de la papila en 10 partes, la medida de la copa óptica se expresa mediante un cociente, relación copa-disco (C/D), en el que el denominador es 10 y el numerador es el número de partes de esas 10 que corresponden al radio de la excavación. En la superficie papilar encontramos la arteria y vena central de la retina con algunas de sus ramas. Una papila normal suele tener una C/D de 0.3 o menor, una excavación central y redonda sin muescas, un anillo neurorretiniano rosado de grosor uniforme y ausencia de rechazo nasal de los vasos. Una papila con una C/D mayor de 0.3 no tiene que ser obligatoriamente glaucomatosa pero deberemos de sospechar un glaucoma, sobre todo si la excavación no es concéntrica o presenta muescas. Campos visuales con cambios típicos de glaucoma. La evaluación del campo visual se realiza actualmente mediante la perimetría computarizada. Esta se presentan al paciente sobre una pantalla con una iluminación constante unos estímulos luminosos inmóviles que varían en intensidad manteniéndose constante el tamaño y la duración de éstos. El paciente deberá detectar la diferencia o contraste entre el fondo y el estímulo, medimos en decibeles los umbrales luminosos diferenciales de los distintos puntos y de esta forma cuantificamos la extensión y profundidad de los defectos. La especial disposición de los defectos glaucomatosos se debe a la especial disposición de las fibras nerviosas de la retina. Los más precoces son unos escotomas que aparecen por encima o debajo de la mancha ciega que posteriormente pueden coalescer con ella. También podríamos encontrar un escalón nasal o bien defectos paracentrales aislados. Posteriormente los defectos se van fusionando y aparecería el escotoma arqueado de Bjerrum que se extiende nasalmente desde la mancha ciega pero respetando el meridiano horizontal. En estadios muy avanzados el campo se reduciría a la región central. En situaciones terminales sólo permanecería un islote temporal (los pacientes en esta situación sólo ven un objeto si lo sitúan delante del ojo pero desplazado temporalmente). Dos puntos a destacar: - Para que un defecto en el campo visual sea catalogado de glaucomatoso debe de ser de morfología compatible, reproducible y que este en concordancia con el resto de la exploración clínica. - Debemos de obtener al menos dos campos visuales para valorar el daño campimétrico aunque si el primero es normal podemos obviar un segundo campo. Gonioscopía.- Muestra un ángulo normal. La gonioscopía consiste en visualización de las estructuras del ángulo camerular mediante la utilización de una lente de contacto directa (lente de Koeppe) o indirecta (Zeiss o Goldmann). Así podremos diferenciar si el ángulo camerular esta abierto, cerrado u ocluible, además de observar otras alteraciones de las estructuras de este ángulo como sangrados, neovasos, sinequias, etc. 5.2.3.3 Tratamiento del GPAA Hasta ahora esta dirigido a actuar sobre el principal factor de riesgo, la presión intraocular, disminuirla a valores de normalidad. En el tratamiento del GPAA se busca presiones objetivos o Dianas, según el grado de afectación del glaucoma al momento del diagnostico, se asume que el nivel de PIO previo al tratamiento es el que lesiona al nervio óptico y podría causar lesiones adicionales. Se identifica el nivel de PIO por debajo del cual se considera improbable que ocurra lesión del nervio óptico, esta descrito que debería ser aproximadamente un 30% menor a la PIO inicial pretratamiento. La evaluación posterior al tratamiento no solo es con la medición del PIO sino no la evaluación del estado del nervio óptico y campos visuales. CITATION Lie05 1033 (Liesegang T, 2005) Los métodos de los que disponemos para disminuir la PIO son los fármacos, el láser y la cirugía. 5.2.3.3.4 Tratamiento Medico FÁRMACOS: Los mecanismos de actuación básicos pueden ser tres: reducción de la producción de humor acuoso, incremento de la facilidad de salida del humor acuoso de la cámara anterior o mixtos. Existen preparaciones con un solo principio activo o combinadas. CITATION GRe03 1033 (Reboleda, 2003) a)Beta bloqueantes Timolol, betaxolol los mas usados y disponibles en nuestro mercado Reducen la PIO al disminuir la secreción del humor acuoso. Esta descrito que le disminuyen en un 20-30% la PIO. El timolol es el mas frecuentemente usado de este grupo. Su dosis es única 1 gota cada 12horas. B)Agonistas alfa 2 Brimonidina y apraclonidina Disminuyen la PIO al disminuir la secreción del humor acuoso y favorecer el drenaje uveoesclera. Logran disminuir la PIO en un 20-30%. El mas frecuentemente usado de este grupo es la brimonidina, su dosis es una gota 3 veces al día. c)Análogos de prostanglandinas Latanoprost 0.005%, travaprost 0.004%, Bimatoprost 0.3% Disminuye la PIO al favorecer el drenaje uveoescleral aproximadamente en un 25-32%. Los tres son muy usados, la dosis en todos es una vez al dia. d)Mióticos Isoptocarpina Son parasimpaticomiméticos que actúan estimulando los receptores muscarinicos en el esfínter pupilar y el cuerpo ciliar, reducen la PIO en el GPAA mediante contracción del musculo ciliar lo cual aumenta el drenaje del humor acuosos a través de la red travecular. Disminuyen la PIO en un 15-25% . Su dosis es una gota 4 veces al dia. e) Inhibidores de la anhidrasa carbónica Dorzolamida, brinzolamida, acetazolamida Disminuyen la PIO al reducir la secreción del humor acuoso, aproximadamente en un 15-20%. El mas usado en forma tópica es la dorzolamida su dosis va de una gota 2 a 3 veces al dia. La acetazolamida es usada via oral, su dosis usual es 500mg cada 6 horas. LASERTERAPIA a)Trabeculoplastia con láser de argón o con láser diodo. La tasa de éxito inicial es del 75 -85% pero va disminuyendo el éxito con el tiempo, mas durante el primer año. Consiste en la aplicación de impactos con láser al trabéculo, esto incrementaría el drenaje de humor acuoso y así disminuiría la PIO. 5.2.3.3.2 Tratamiento Quirúrgico El tratamiento quirúrgico usualmente está indicado cuando la terapia medica nos apropiada, no tolerada, no efectiva o no cumplida por el paciente adecuadamente y hay progreso documentado del glaucoma o riesgo muy alto de progreso futuro y daño irreversible del nervio óptico. CITATION GRe03 1033 (Reboleda, 2003) En el glaucoma primario de ángulo abierto , comúnmente se indica cuando la terapia medica no es efectiva en el control del glaucoma. Existen muchas técnicas quirúrgicas para disminuir la PIO, dentro de ese grupo esta la trabeculectomia, que es la mas popularmente usada. Cada procedimiento tiene sus indicaciones específicas. TRABECULECTOMIA Procedimiento que disminuye la PIO mediante la creación de una fístula, que permite el drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio situado por debajo de la cápsula de Tenon. Indicaciones Esta indicada en glaucoma de ángulo abierto cuando la PIO no puede ser disminuida hasta niveles aceptables de bajo riesgo de progreso del glaucoma, eso con terapia no quirúrgica. Contraindicaciones Existen contraindicaciones relativas a nivel ocular o sistémico. -Ceguera, no debería ser considerado para cirugía filtrante, seria mas indicado una ablación del cuerpo ciliar la cual además es efectiva para controlar el dolor. -Condiciones que predisponen a falla trabecular tales como neovascularización del segmento anterior o iritis activa, pseudofaquicos/afaquicos, lesiones extensas de la conjuntiva o adelgazamiento marcado de la esclera como consecuencia de una cirugia previa o escleritis necrotizante, pacientes con cirugías de filtración previas fallidas, condiciones sistémicas como pacientes jóvenes, o de raza negra. CITATION GRe03 1033 (Reboleda, 2003) Evaluación Preoperatoria En la preparación para la cirugía, la PIO debería ser reducida tanto como sea posible a niveles normales para minimizar el riesgo de homorragia expulsiva coroidal. Medicación antiplaquetaria como el acido acetilsalicilico debería ser descontinuado, y la hipertensión sistémica, si presenta, debería ser controlada. Si reciben tratamiento con agentes anticolinesterasa como pilocarpina tópica debería ser descontinuada por lo menos 3-6semanas antes de la cirugía para reducir el sangrado y la iritis postoperatoria. Corticoides preoperatorio puede ayudar a disminuir la iritis postoperatoia y la cicatrización de la fistula de filtración. Evaluación Postoperatoria Es muy importante el manejo postoperatorio para el éxito de la cirugía. Corticoides tópicos son típicamente administrados 4-6veces diariamente e ir disminuyendo la dosis según vaya mejorando el cuadro inflamatorio que podría ser semanas. Antibióticos tópicos, agentes ciclopléjicos (atropina) o midriáticos pueden ser usado. Complicaciones de la cirugía filtrante Tempranas: Aquellas presentadas en los 3 primeros meses del postoperatorio. Infección Hipotonía Cámara anterior plana Escape del humor acuoso fuera de la fistula. Hifema Formación o aceleración de catara. Elevación de la PIO transitoriamente. Edema macular cistoide. Maculopatia por hipotonía. Efusión coroidal Hemorragia supracoroidea Uveítis persistente Perdida de la visión. Tardías: Después de 3 meses del postoperatorio. Cierre de la fistula filtrante Catarata Blebitis Endoftalmitis/blebitis Hipotonía Perdida de la ampolla Trabeculectomia convencional Es una técnica muy usada, tiene una baja incidencia de complicaciones postoperatorias. El éxito de la cirugía involucra la reducción de la PIO, disminución de la necesidad de tratamiento con medicación hipotensora y no cierre de la fistula filtrante. Técnica quirúrgica Previa anestesia local con xilocaina al 2% y/o bupicaina 0.5%, se diseña un colgajo de conjuntiva y cápsula de tenon, el colgajo puede ser con la base en el limbo o en el fondo de saco, luego se limpia el tejido epiescleral , se cauteriza sangrados, después se realizan las incisiones , estas se hacen a lo largo de las marcas del cauterio, a través de las dos terceras partes del espeso escleral, para crear un colgajo escleal laminar en escotilla, este colgajo puede ser rectangular (3 x4mm) o triangular según se prefiera, la disección del colgajo escleal superficial se realiza hasta que se alcanza cornea transparente, luego se practica una paracentesis en la cornea transparente periférica , se entra a cámara anterior a través de toda la anchura del colgajo, se extirpa un bloque de esclerótica profunda (1.5 x 2 mm) con bisturí y tijeras o con un punzón especial, luego se realiza la iridectomía periférica, el colgajo escleral superficial se sutura en sus esquinas posteriores con Nylon 10-0 de forma que queda ligeramente apuesto al lecho subyacente. Se sutura la conjuntiva /capsula de tenon, con Nylon 10-0. CITATION Kan04 1033 (Kanski, 2004) Trabeculectomia con incisión pequeña Técnica quirúrgica: Previa anestesia local con xilocaina al 2% y/o bupicaina 0.5%. Se realiza tracción con sutura seda 5-0, la cual se pasa por debajo del músculo recto superior, esto con la finalidad de exponer el cuadrante supratemporal o supranasal del globo ocular. Luego se realiza peritomia conjuntival de 2.5mm sin cortar la capsula de tenon cerca al limbo. En el tercio medio de la incisión que se realizo, se hace un bolsillo escleral de espesor parcial con una disección de 2-3mm posteriormente, luego al espacio subconjuntival se entra con una cuchilleta Crescente a través del bolsillo escleral y luego solución salina balanceada se inyecta a través de este conducto hacia el espacio subconjuntival para formar la ampolla subconjuntival. En los pacientes considerados de alto riesgo, 5-fluorouracilo (5 mg) se mezcla con la solución fisiológica inyectada. Posteriormente se entra a cámara anterior a través de la incisión limbar inicial y se extirpa un bloque de esclerótica profunda del piso del bolsillo escleral(1.5 por 1.0 mm) con un bisturí y tijera de vannas o con un punzón especial ( Kelly punch), luego se realiza una iridectomía periférica para prevenir el bloqueo de la abertura interna por el iris periférico. La herida escleral así como la herida conjuntival se cierran con puntos separados con nylon 10-0. CITATION Ler97 1033 (Lerner, 1997) 5.2.4.-Principios generales de la cicatrización de las heridas quirúrgicas La cicatrización se inicia en respuesta al traumatismo quirúrgico y puede controlarse con la hemostasia y la limitación del campo operatorio. La disrupción de la vascularización local estimula la descarga de factores hormonales que podrían acrecentar la extravasación. Existen diferentes sustancias que están involucradas, como la histamina, la serótina y las proteínas plasmáticas desencadenan la cascada de la coagulación. La hemorragia subconjuntival podría contribuir con factores de la coagulación y plaquetas adicionales. Las plaquetas influyen en las etapas iniciales de la cicatrización por promoción de la migración celular hacia la herida y liberación de factor de crecimiento, atrae fibroblastos favoreciendo su proliferación. El coágulo una combinación de fibrina, fibronectina, eritrocitos secuestrados y plaquetas facilita la movilización ulterior de las células inflamatorias y los fibroblastos hacia la herida con cicatrización de la brecha. CITATION MWi00 1033 (M Wilkins, 2000) Esta migración tiene lugar en forma organizada, los neutrófilos son una de las primeras células en llegar a la herida. Luego los macrófagos, los monocitos, siguen a los neutrófilos. Aun cuando las plaquetas inician la cicatrización porque atraen a los neutrófilos, el cierre de la herida depende de los macrófagos. Los fibroblastos arriban a los tres días de la lesión. Al quinto día los componentes celulares dominantes del tejido de granulación cutáneo son los fibroblastos. Los fibroblastos que se originan en las células mesenquimáticas circulantes o los mononucleares grandes derivan de los bordes de la herida y los tejidos subconjuntival y epiescleral, por tanto mientras mas área de tejido epiescleral sea traumatizado mayor cantidad de fibroblastos estarán involucrados en el proceso de cicatrización. La angiogénesis sigue a la movilización de los fibroblastos. Estos capilares aportan nutrientes a los fibroblastos adicionales que luego depositan más colágeno. A los 10 días de la cirugía del drenaje de glaucoma comienza la cicatrización tardía, etapa que se caracteriza por el incremento del tejido de granulación y la retracción de la herida. Cuando la intervención fracasa la ampolla se torna más pequeña, gruesa y vascular. La unión de los bordes de la herida avanza de manera centrípeta y se debe sobre todo al efecto de los míofibroblastos. Los miofibroblastos que se encuentran en especial en los tejidos en cicatrización, son fibroblastos modificados con propiedades similares a las de las células musculares lisas y filamentos contráctiles que responden a las drogas que estimulan al músculo liso. La contracción inducida por los míofibroblastos se inicia a los 5 a 7 días de la cirugía y es máxima a las 4 a 5 semanas. La contracción lenta de estas células acompañada de la secreción de colágeno, es la responsable de la retracción de la herida y la formación de la cicatriz. Este fenómeno determina espirales de colágeno que se fusionan por acción de los mucopolisacáridos en nudos fijos. Esta fase de remodelado comienza durante el estadio fibroblástico y se prolonga por lo menos 2 a 3 meses. No obstante, la cicatrización podría permanecer activa por tiempo indefinido y el drenaje podría fracasar al cabo de varios años. Durante la remodelación si el descenso de la presión intraocular es satisfactorio se establece una ampolla de drenaje funcionante. Los vasos disminuyen en número y calibre, los fibroblastos y el colágeno se orientan en un plano paralelo a las laminillas esclerocorneanas. Se piensa que el masaje digital que provoca aumento intermitente del flujo del humor acuoso en la ampolla afecta el remodelado porque dirige la reorganización del colágeno paralelo a la presión hidráulica de las vías epiesclerales. El aspecto y la función de la ampolla de drenaje evolucionan durante el remodelado y la retracción en la segunda semana del postoperatorio y podrían continuar durante años. La ampolla podría transformarse en una cavidad más localizada, con paredes delgadas y adoptar una configuración más quística. Kronfeld la denomina ampolla de tipo I. Esta se asocia al flujo transconjuntival del humor acuoso a través de los espacios subepiteliales que corresponden a los microquistes conjuntivales. La ampolla de tipo II vinculada con el control de la presión intraocular es más baja, difusa, gruesa y avascular. Los microquistes conjuntivales, la prueba del éxito del drenaje, se visualizan en los dos tipos de ampolla. La cirugía de glaucoma fracasa cuando el drenaje del humor acuoso ya no es suficiente para reducir la presión intraocular. En general se relaciona con las características de las células y la matriz extracelular que recubren el filtro. La ampolla se torna más vascular, espesa y luego opaca. La conjuntiva cicatrizada se adhiere al tejido epiescleral subyacente y se advierte aumento del grosor y la densidad del colágeno, los vasos y los fibroblastos del tejido conectivo subconjuntival. CITATION MWi00 1033 (M Wilkins, 2000) 5.2.5.-Uso de Antimetabolitos adjuntos El tratamiento adjunto con antimetabolitos inhibe la respuesta de curación normal que puede impedir el éxito de la cirugía de filtración. Los antimetabolitos usados son la Mitomicina C(MMC) y el 5 –fluorouracilo (5-FU) . Generalmente se usa en pacientes con riesgo aumentado de falla de la trabeculectomia por cicatrización excesiva, como en el caso de glaucoma neovascular, trabeculectomia previa que ha fracasado, algunos glaucomas secundarios e inflamación conjuntival cicatrizante crónica, o pacientes con riesgo intermedio. Sin embargo en el glaucoma no complicado el empleo de dosis bajas de antimetabolitos puede mejorar el control a largo plazo de la PIO, pero este beneficio debe contrastarse con las posibles complicaciones como defectos epiteliales corneales, hipotonía crónica y fuga de la ampolla de inicio tardío. CITATION Kan04 1033 (Kanski, 2004) 5.2.5.1.-5-Fluorouracilo (5-FU) Es un análogo de pirimidina, inhibe la proliferación fiblroblastica y puede disminuir la cicatrización después de una cirugía filtrante. Este debe convertirse intracelularmente en su principio activo el deoxinucleotido 5-fluoro-2-deoxiuridina 5 monofosfato (FdUMP) el cual interfiere con la síntesis de DNA. La concentración usada es 50mg/ml intraoperatoriamente o en inyección subconjuntival a concentraciones de 5mg y debe ser colocada lo mas alejado de la ampolla filtrante. CITATION Lie05 1033 (Liesegang T, 2005) 5.2.5.2.-Mitomicina C Es un agente alquilante mas que un antimetabolito que inhibe selectivamente la replicación del DNA, la mitosis y la síntesis de proteínas. El fármaco inhibe la proliferación de fibroblastos, suprime el crecimiento vascular, y se ha demostrado que in vitro es más potente que el 5-FU. La concentración óptima y el tiempo de exposición no se conocen y varían entre 0.1-0.5mg/ml 1-5minutos. Mayormente es usado intraoperatoriamente. En general, un riesgo bajo o intermedio indica el uso de una concentración baja (0.2mg/ml), mientras que un riesgo alto implica la necesidad de una concentración más alta (0.4-0.5mg/ml). Concentraciones más altas y tiempos de exposición más prolongados están asociados con una incidencia aumentada de complicaciones. 5.3.-Definiciones operacionales.- 5.3.1.-Resultados postoperatorios.-Efectos de aplicar la técnica de trabeculectomia convencional y trabeculectomia de pequeña incisión, evaluados mediante la determinación en los pacientes de estudio de lo siguiente: Disminución Presión intraocular, disminución del uso de medicación hipotensora, necesidad de uso de 5-fluoracilo subconjuntival y evaluación de complicaciones postoperatorias. 5.3.2.-Periodo postoperatorio.- Tiempo comprendido desde el momento en que el paciente sale de la cirugía a sala de recuperación hasta un periodo de 6 meses. 5.3.3.-Éxito en disminución de la PIO: El éxito en la disminución de la PIO será definido por la reducción de la PIO a valores normales (menor o igual a 21mmHg) o disminución de por lo menos un 30% de la PIO promedio inicial preoperatoria. La clasificaremos en dos grupos éxito total o éxito parcial. Éxito total cuando se alcanza una PIO menor o igual a 21 o reducción de igual o más del 30% de la PIO promedio inicial sin medicación hipotensora. Éxito relativo: Igual a los criterios de éxito total pero con medicación hipotensora. 5.3.4.-Fracaso en la disminución de la PIO: Será definido por el no control de la PIO postoperatoria, es decir PIO mayor de 21 mmHg o disminución de la PIO promedio inicial preoperatoria menor a 30% a pesar de uso de medicación hipotensora complementaria o necesidad de realizar una nueva cirugia filtrante. 5.3.5.-Medicación hipotensora: Uso de drogas antihipertensivas como timolol, dorzolamida, brimonidina o pilocarpina en forma tópica o acetazolamida via oral, con el objetivo de disminuir la PIO. 6.-HIPÓTESIS Existen diferencias significativas entre la trabeculectomia convencional y la trabeculectomia de pequeña incisión, las cuales se traducen en: Mayor éxito en la disminución de la PIO postoperatoria, disminución en el uso de drogas hipotensoras postoperatorias al compararlas con el preoperatorio, no necesidad de inyecciones subconjuntivales de 5-FU y menos complicaciones postoperatorias al utilizar la técnica de trabeculectomia de pequeña incisión. 7.-VARIABLES Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VariableDimensionesDefinición conceptual Definición operacionalIndicadorResultados postoperatorios de la trabeculectomia convencional y de la trabeculectomia de pequeña incisión.Disminución de la presión IntraocularLa PIO normal está definida como la presión menor o igual a 21 mmHg. Y deacuerdo a ello el resultado postoperatorio se califica como éxito total , éxito relativo o fracaso.El éxito en la disminución de la PIO será evaluado por la capacidad de la cirugía de lograr PIOs menos de 22mmHg o reducción de por lo menos un 30% de la PIO promedio inicial preoperatoria.Éxito total: PIO menor o igual a 21 o reducción de igual o más del 30% de la PIO promedio inicial sin mediación hipotensora complementaria.Éxito relativo: PIO menor o igual a 21 o reducción de igual o más del 30% de la PIO promedio inicial pero con mediación hipotensora complementaria. Fracaso: PIO mayor de 21 mmHg o disminución de la PIO promedio inicial preoperatoria menor a 30% a pesar de uso de medicación hipotensora complementaria o necesidad de realizar una nueva cirugía filtrante.Uso de medicación hipotensoraUso de fármacos antihipertensivos oculares como: timolol, dorzolamida, brimonidina, pilocarpina en forma tópica o acetazolamida via oral. Uso de fármacos antihipertensivos oculares como: timolol, dorzolamida, brimonidina o pilocarpina en forma tópica o acetazolamida vía oral para intentar alcanzar el éxito en la disminución de la PIO. Y deacuerdo a ello el resultado postoperatorio será clasificado en éxito total, éxito relativo o fracaso. Éxito total: 70-100% de disminución en el uso de medicación hipotensora. Éxito relativo: 40-69% de disminución en el uso de medicación hipotensora.Fracaso: 0-39% de disminución en el uso de medicación hipotensora. VariableDimensionesDefinición conceptual Definición operacionalIndicadorResultados postoperato-rios de la trabeculectomia convencional y de la trabeculectomia de pequeña incisión.Uso de Inyección subconjuntival de 5-FU postoperatoriaAplicación debajo de la conjuntiva de 5-FU (Medicación que inhibe la proliferación fibroblastica y puede disminuir la cicatrización después de una cirugía filtrante)Necesidad de utilizar el 5-FU subconjuntival en el post operatorio debido sospecha de inminente cicatrización y cierre de la fistula filtrante.Éxito: No necesidad de utilizar 5-FU subconjuntival en algún momento del postoperatorio.Fracaso: Utilización de 5-FU subconjuntival en algún momento post operatorio.Complicaciones PostoperatoriasEventos no deseados en un paciente como consecuencia de una intervención quirúrgica durante un período de tiempo que va desde inmediatamente después de la cirugía hasta su alta.Presencia de alguna complicación ocular como consecuencia de la cirugía filtrante aplicada, en el periodo postoperatorio, que en nuestro estudio ira desde el momento que sale el paciente a recuperación hasta un periodo de 6 meses. Ausencia: Ninguna complicación postoperatoriaPresencia:Una a mas complicaciones postoperatorias Bibliografía BIBLIOGRAPHY Brechtel, M. (2000). Glaucoma primario de ángulo abierto. Revista del Hospital M Gea GLZ , 61-68.J. Das, P. S. (2004). A comparative study of small incision trabeculectomy avoinding teno's capsule vis a vis trabeculectomy whit mitomycn. Indian J Opthalmology .J. Sharman, P. Z. (2001). Small Incision trabeculectomy:Experiences with tis new procedure for glaucoma surgery in Indian eyes Acta Ophthalmologica Scandinavica. Jara., A. (2000). Prevalencia de glaucoma crónico simple, hipertension ocular y factores asociados en mayores de 40 a;os en la ciudad del Cuzco.Kanski. (2004). Oftalmologia clínica. Lerner. (1997). Small Incision Trabeculextomy avoiding Tenon's capsule. A new procedure for glaucoma surgery. Opthalmology , 1237-1241.Liesegang T, G. S. (2005). Glaucoma Academy of Ophthalmologi. M Wilkins, A. I. (2000). Mitomicina C intraoperatoria para la cirugia del glaucoma. Opthalmology .Reboleda, G. (2003). Esclerotomia profunda no perforante. Resultados y complicaciones . Arch Sociedad Esp Oftalmologia .Sampaolesi. (2002). glaucoma. Sheie. (1991). Goniopuncture. A new filtering operation for glaucoma. Preliminary report. . Arch Opthalmology , 50-55.Yarangumeli, A. (2001). Small incision corneal trabeculectomy:Preliminary report. T. Klin Oftalmoloji , 93-101.