Breve revisión sobre la trombo profilaxis en el paciente hospitalizado (no quirúrgico)

1. TROMBO-PROFILAXIS EN EL
PACIENTE HOSPITALIZADO
(NO QUIRÚRGICO)
SEBASTIÁN TAMAYO O.
ESTUDIANTE MEDICINA – CES.

2.  ¿Qué es trombo embolismo venoso?
 ¿Qué es trombosis venosa profunda y trombo
embolismo pulmonar?
 ¿Cuáles son las manifestaciones de un TEV?
 ¿Qué consecuencias puede traer un TEV?
 ¿Cuál es la incidencia de TEV en los pacientes
hospitalizados?
 ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar
TEV?
 ¿A quién se le hace profilaxis anti TEV?
 ¿Qué herramientas me ayudan a tomar esta decisión?
 ¿Con qué fármacos se hace la profilaxis anti TEV?
 ¿Cuánto tiempo se hace la profilaxis anti TEV?

3. ¿QUÉ ES UN TROMBO EMBOLISMO
VENOSO?
 Cuando se habla de trombo
embolismo venoso (TEV) se hace
referencia a 2 patologías: la trombosis
venosa profunda (TVP) y el trombo
embolismo pulmonar (TEP)

4. ¿CUÁLES SON LAS MANIFESTACIONES
DE UN TROMBO EMBOLISMO VENOSO?
 TVP:
1. AGUDOS: Edema, dolor, decoloración y en
casos de TVP crónica ulceración de los
miembros inferiores, flegmasia cerulea dolens y
también puede ser asintomática.
2. SECUELAS: dolor permanente, edema,
insuficiencia venosa y úlceras (síndrome post
trombótico)
 TEP:
1. AGUDOS: disnea, taquicardia, dolor torácico,
derrame pleural, hipotensión, hipoxemia, muerte
súbita y también puede ser asintomático.
2. SECUELAS: hipertensión pulmonar crónica

5. ¿QUÉ CONSECUENCIAS PUEDE TRAER
UN TEV?
 2/3 de los pacientes sintomáticos con
TEV tienen TVP (sin TEP) y 1/3 tienen
TEP.
 En la TVP proximal (vena poplítea,
femoral, o ilíacas) hasta un 50% de los
casos se complica en TEP.
 La mortalidad a 3 meses del TEP agudo
es de 15-18%
 La mortalidad a 1 año de la TVP
recurrente es del 1,5%
 El TEP causa 300.000 muertes al año en
USA.

6. ¿CUÁL ES LA INCIDENCIA DE TEV EN
LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS?
 En los pacientes que no reciben
profilaxis anti-TEV es del 10-15%
 2%-4.9% corresponden a la TVP
proximal.
 0,3%-1,5% corresponden al TEP

7. ¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE
RIESGO PARA DESARROLLAR UN
TEV?
 RECORDEMOS LA TRIADA DE VIRCHOW:
ESTASIS, DAÑO ENDOTELIAL E
HIPERCOAGULABILIDAD.
 ESTASIS: ocurre cuando hay inmovilidad en
los pacientes quirúrgicos o que tienen una
condición médica la cual no les permite
moverse.
 DAÑO ENDOTELIAL: trauma, catéteres
intravenosos, antineoplásicos, enfermedad
de células falciformes.
 HIPERCOAGULABILIDAD: síndrome
antifosfolipídico, factor V de Leiden,
mutaciones en el gen de protrombina
deficiencia de proteína S.

9. ¿QUÉ HERRAMIENTAS BASADAS EN LA
EVIDENCIA NOS SIRVEN PARA DETERMINAR
EL RIESGO DE UN PACIENTE PARA
DESARROLLAR TEV?
 SCORE DE PADUA:

10. SCORE DE PADUA
 Aprobado en las guías del American
College of Chest Physicians (ACCP)
 Se debe utilizar para saber a quien se
le debe implementar la profilaxis anti
TEV.
 En los pacientes que tengan una
puntuación igual o mayor a 4 se
debe iniciar profilaxis anti TEV.

11. ¿CON QUÉ FÁRMACOS SE
HACE LA PROFILAXIS ANTI
TEV?
 Se puede hacer con los siguientes:
(vía subcutánea)
1. Heparina no fraccionada.
2. Heparina de bajo peso molecular.

12. HEPARINA NO FRACCIONADA
(HNF)
 Se une a la antitrombina III y aumenta
la degradación de los factores Xa, IIa
y IXa.
 Dosis 5000U(1ml) SC cada 8-12
horas.
 Reduce 60% el riesgo de TVP y 42%
el riesgo de TEP comparada con el
placebo.
 No requiere ajuste de dosis en falla
renal.
 Se debe aplicar 2-3 veces / día
 Las que más producen

13. HEPARINAS DE BAJO PESO
MOLECULAR (HBPM)
 Se unen a la antitrombina III y aumenta la
degradación del factor Xa.
 Dosis enoxaparina en pacientes sin falla renal:
20-40mg una vez al día (1mg/kg/día)
 Dosis dalteparina: 200UI/kg/día una vez al día.
 Eficacia similar a las HNF, en algunas series es
superior que la HNF para prevenir la TVP.
 Se aplica una vez al día
 Causan menos TIH
 A largo plazo son más económicas que la HNF
ya que producen menos TIH.
 Todas requieren ajuste en falla renal excepto la
dalteparina (si se usa por periodos cortos).

14. FONDAPARINUX
 Inhibidor del factor Xa.
 Requiere ajuste en falla renal.
 Se aplica una vez al día.
 NO está aprobado por la FDA en trombo
profilaxis en el paciente no quirúrgico.
 SI está aprobada por la FDA en la
trombo profilaxis del paciente con cirugía
ortopédica.
 Es el anticoagulante de elección cuando
se presenta TIH.

15. CUALES NO USAR
1. Warfarina: No se usa ya que su
actividad anticoagulante inicia a los 5
días de empezado el régimen. Además
es poco predecible y tiene muchas
interacciones.
2. Aspirina.
3. Inhibidores directos de la trombina (se
usan en profilaxis en cirugía de
reemplazo de cadera o rodilla)
4. Inhibidores directos del factor Xa (se
usan en profilaxis en cirugía de
reemplazo de cadera o rodilla)

16. ¿EN QUÉ PACIENTES INICIO
PROFILAXIS ANTI TEV?
 Pacientes con score de Padua
mayor o igual a 4.
 Pacientes oncológicos.
 Pacientes mayores de 40 años, con
movilidad reducida durante 3 días o
más.
 Mayores de 40 años que tengan al
menos un factor de riesgo (ver
diapositiva #8)

17. TROMBO PROFILAXIS EN
FALLA RENAL
 No usar HBPM
 No usar fondaparinux.
 Excepto dalteparina que se puede
usar por cortos periodos y
enoxaparina con dosis ajustada y
monitoreo de niveles del factor Xa si
están disponibles)

18. ¿CUÁNTO TIEMPO DEBE DURAR LA
PROFILAXIS ANTI TEV?
 El riesgo de TEV persiste 90 días
luego del alta hospitalaria.
 Todos los estudios han sido con ciclos
de 6-14 días.
 La profilaxis extendida está bien
estudiada en los pacientes quirúrgicos
pero no en los no quirúrgicos.
 Se retiran una vez se de el paciente
se de alta.

19. RECOMENDACIONES DE TROMBO
PROFILAXIS EN PACIENTES NO
QUIRURGICOS (GUÍAS CHEST/ACCP
2012 9TH ED)

20.  2.3. For acutely ill hospitalized medical patients at increased risk of thrombosis, we
recommend anticoagulant thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin
[LMWH], low-dose unfractionated heparin (LDUH) bid, LDUH tid, or fondaparinux(Grade
1B).
 2.4. For acutely ill hospitalized medical patients at low risk of thrombosis, we recommend
against the use of pharmacologic prophylaxis or mechanical prophylaxis (Grade 1B).
 2.7.1. For acutely ill hospitalized medical patients who are bleeding or at high risk for
bleeding, we recommend against anticoagulant thromboprophylaxis (Grade 1B).
 2.7.2. For acutely ill hospitalized medical patients at increased risk of thrombosis who are
bleeding or at high risk for major bleeding, we suggest the optimal use of mechanical
thromboprophylaxis with graduated compression stockings (GCS) (Grade 2C) or
intermittent pneumatic compression (IPC) (Grade 2C), rather than no mechanical
thromboprophylaxis. When bleeding risk decreases, and if VTE risk persists, we suggest
that pharmacologic thromboprophylaxis be substituted for mechanical
thromboprophylaxis (Grade 2B).

21.  2.8. In acutely ill hospitalized medical patients who receive an initial course of
thromboprophylaxis, we suggest against extending the duration of
thromboprophylaxis beyond the period of patient immobilization or acute hospital
stay (Grade 2B).
 3.2. In critically ill patients, we suggest against routine ultrasound screening for
DVT(Grade 2C).
 3.4.3. For critically ill patients, we suggest using LMWH or LDUH
thromboprophylaxis over no prophylaxis (Grade 2C).
 3.4.4. For critically ill patients who are bleeding, or are at high risk for major
bleeding, we suggest mechanical thromboprophylaxis with GCS (Grade 2C) or
IPC(Grade 2C) until the bleeding risk decreases, rather than no mechanical
thromboprophylaxis. When bleeding risk decreases, we suggest that
pharmacologic thromboprophylaxis be substituted for mechanical
thromboprophylaxis (Grade 2C).