Terapia Nutrizionale – Progetto Eras
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Relazione della Dott.ssa Magnante sulla terapia nutrizionale nelle patologie oncologiche testa e collo. XIV Congresso AOICO, ROma, gennaio 2013.
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- 2. •L’incidenza della malnutrizione nei pazienti con neoplasie testa-collo è superiore al 70% Less J.Eur JCancer Care 2009
- 3. Incidenza della cachessiaIncidenza della cachessia
- 4. Sindrome da anorressia/cachessia neoplasticaSindrome da anorressia/cachessia neoplastica
- 5. Patogenesi della ridotta introduzione alimentarePatogenesi della ridotta introduzione alimentare
- 6. TUMORE PIF LMF Sistema Immunitario attivato Proteolisi Lipolisi Ridotta Massa Cellulare TNFα IL 6 IL1 IFNγ Alterazioni Metaboliche CACHESSIA NEOPLASTICA NPY Grelina Leptina Anorressia Minore introduzione di cibo
- 7. Che fare ? Le 5 w
- 8. WHO? • I SOGGETTI MALNUTRITI E/O A RISCHIO DI MALNUTRIZIONE LA PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONE ED IL PROGRAMMA TERAPEUTICO o.ljungquist - CLIN Nutr 2010
- 9. Why? Perché la malnutrizione compromette la funzione di organi ed apparati: Incrementa La tossicità dei trattamenti La morbilità La mortalità I costi sanitari
- 11. Benefici attesi • Supportare la normale funzione di strutture vitali • Diminuire la tossicità dei trattamenti adiuvanti • Diminuire la morbilità infettiva • Diminuire la degenza • ……diminuire la mortalità correlata alla CACS
- 14. - valutazione dell’assetto nutrizionale- valutazione dell’assetto nutrizionale - valutazione dei fabbisogni- valutazione dei fabbisogni - scelta della via di somministrazione- scelta della via di somministrazione - timing- timing - scelta della formulazione- scelta della formulazione - monitoraggio- monitoraggio IL TRATTAMENTO NUTRIZIONALEIL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE ADEGUATO DEVE PREVEDERE:ADEGUATO DEVE PREVEDERE:
- 15. Quali indici nutrizionali utilizzare • Indice di Buzby-Muller (PNI) = 158 – 16.8 x alb – 0.78 x spessore PT – 0.20 x transferrina – 5.8 x risposta skin test • Indice di Buzby (NRI) =1.519 x alb +0.417 x peso alt./ peso ab x 100
- 16. Fabbisogno energetico nei pazienti neoplasticiFabbisogno energetico nei pazienti neoplastici
- 18. Which way? Quella più fisiologica. La via enterale e’il golden standard !
- 19. La via enterale è da preferireLa via enterale è da preferire perché:perché: • più fisiologicapiù fisiologica • meglio tolleratameglio tollerata • meno costosameno costosa LA VIA DILA VIA DI SOMMINISTRAZIONESOMMINISTRAZIONE
- 20. 0 25 50 75 100 $/day of treatment EN TPN Sample size = 510 patients 26 centres CostsCosts of EN vs. TPNof EN vs. TPN ((SalisSalis, RINPE, 1998), RINPE, 1998)
- 22. Metabolismo energetico Restrizione calorica Risposta infiammatoria
- 25. Vander Heiden MG et al. Science 2009; 324:1029-1033
- 26. Kalaany NY & Sabatini DM. Nature 2009; 458:725-32 Brunet A. Nature 2009; 458:713-4
- 28. Qual è laQual è la novitànovità??
- 29. … nulla è più pericoloso dell’intelligenza
- 30. Il glucosio è una molecola potenzialmente tossica ! Glucosio ++++ Glucosio ++++ Piruvato Acetyl-CoA Lattato Glyoxal,methylglyoxal,… +++++++++++++++++++ AGEs Free+++++ adducts++++++++ Danno a carico delle proteine funzionali Danno mitocondriale AGEs= advanced glycation endproducts ( prodotti finali di “glicazione avanzata”)
- 32. Impatto sull’ esito dei farmaconutrienti www.criticalcarenutrition.com 1 10 1000.1.01 Glutamina Antiossidanti N-3 + Antiossidanti Effetto sulla mortalitàEffetto sulla mortalità Arginina
- 33. AA e immunocompetenza Approccio tradizionale Approccio corrente • Il ruolo fisiologico di ogni AA sulla risposta immune può essere spiegata dal loro VALORE BIOLOGICO • AA indispensabile (essenziale) • AA dispensabile (non-essenziale, come fonte di N) • La copertura di specifici fabbisogni nutritivi assicura una adeguata proliferazione delle cellule immunologiche e le loro funzioni • Oltre al loro valore nutritivo, alti apporti di specifici AA possono modulare la risposta immune in pazienti con stress • Potenziali candidati:
- 34. - Aminoacidi ramificati:- Aminoacidi ramificati: “revival”“revival” - Glutamina- Glutamina - Arginina- Arginina - Taurina- Taurina - Altri aminoacidi solforati- Altri aminoacidi solforati - Altri… In pratica c’è un fabbisognoAltri… In pratica c’è un fabbisogno maggiore di quasi tutti gli aminoacidimaggiore di quasi tutti gli aminoacidi - Aminoacidi ramificati:- Aminoacidi ramificati: “revival”“revival” - Glutamina- Glutamina - Arginina- Arginina - Taurina- Taurina - Altri aminoacidi solforati- Altri aminoacidi solforati - Altri… In pratica c’è un fabbisognoAltri… In pratica c’è un fabbisogno maggiore di quasi tutti gli aminoacidimaggiore di quasi tutti gli aminoacidi Integrazioni con particolari aminoacidiIntegrazioni con particolari aminoacidi o gruppi di aminoacidio gruppi di aminoacidi Integrazioni con particolari aminoacidiIntegrazioni con particolari aminoacidi o gruppi di aminoacidio gruppi di aminoacidi
- 35. ENCEFALOPATIA EPATICA osservato ipotizzato AMINOACIDI AROMATICI BCAA FALSI NEUROTRASMETTITORI SANGUE S.N.C. BBB L AMINOACIDI AROMATICI BCAA FALSI NEUROTRASMETTITORI
- 36. 0 5 10 15 20 25 Aspartic acid Threonine Serine Glutamine + Glutamic acid Proline Glycine Alanine Valine Isoleucine Leucine Tyrosine Phenylalanine Lysine Histidine Arginine Cysteine Methionine Whey Casein gaminoacid/100gprotein Amino acid composition of whey 0 100 200 300 400 500 0 60 120 180 240 300 360 micromol/l Casein Whey Absorption kinetics of whey
- 37. WHEY PROTEIN INGESTION ENHANCES POSTPRANDIAL ANABOLISM DURING SHORT-TERM BED REST IN YOUNG MEN Antonione et al., J Nutr 2008 0 40 80 120 Whey Casein µmol·kg-1 ·6post-mealh-1 * Effects of whey and casein meals on whole body phenylalanine utilization for protein synthesis during bed rest Intake of the rapidly absorbed whey protein within a mixed meal optimizes postprandial stimulation of protein synthesis during bed rest.
- 38. LA LATTOFERRINA:LA LATTOFERRINA: • INDUCE APOPTOSIINDUCE APOPTOSI • INIBISCE L’ANGIOGENESIINIBISCE L’ANGIOGENESI • PROTEGGE DALL’ATTIVITA’ MUTAGENAPROTEGGE DALL’ATTIVITA’ MUTAGENA DEL FERRODEL FERRO
- 39. Con il passare degli anni, progressivaCon il passare degli anni, progressiva tendenza a valorizzare sempre piùtendenza a valorizzare sempre più la quotala quota aminoacidicaaminoacidica ““Optimal protein delivery is estimated to beOptimal protein delivery is estimated to be between 1.5 to 2 g/kg/d.”between 1.5 to 2 g/kg/d.” Miller K, et al. 2012Miller K, et al. 2012 Anche > 2 g/kg/die in alcune condizioniAnche > 2 g/kg/die in alcune condizioni di grave stress e/o malnutrizionedi grave stress e/o malnutrizione Con il passare degli anni, progressivaCon il passare degli anni, progressiva tendenza a valorizzare sempre piùtendenza a valorizzare sempre più la quotala quota aminoacidicaaminoacidica ““Optimal protein delivery is estimated to beOptimal protein delivery is estimated to be between 1.5 to 2 g/kg/d.”between 1.5 to 2 g/kg/d.” Miller K, et al. 2012Miller K, et al. 2012 Anche > 2 g/kg/die in alcune condizioniAnche > 2 g/kg/die in alcune condizioni di grave stress e/o malnutrizionedi grave stress e/o malnutrizione
- 40. Elective Surgery Critically Ill General Septic Trauma Burns Acute Lung Injury Arginine Benefit No benefit Harm Benefit Benefit No benefit Glutamine Possible Benefit PN Benefit (? receiving EN) … Possible Beneficit Possible Beneficit … Omega 3- FA … Benefit … Benefit … Possible Benefit Antioxidan ts … Possible Benefit … … … … Population Farmaconutrizione. Ovvero cosa per chi ? JPEN 2003, Vol 27, No 4: 355-373
- 41. LipidiLipidi • Aumentata dipendenza della maggior parte deiAumentata dipendenza della maggior parte dei tessuti dall’ossidazione lipidicatessuti dall’ossidazione lipidica • Risparmio nella produzione di CORisparmio nella produzione di CO22 per il bassoper il basso quoziente respiratorio dei lipidiquoziente respiratorio dei lipidi • Alterata utilizzazione dei lipidi nelle fasi tardive eAlterata utilizzazione dei lipidi nelle fasi tardive e preterminalipreterminali • Stimolazione indesiderata della rispostaStimolazione indesiderata della risposta • Aumentata dipendenza della maggior parte deiAumentata dipendenza della maggior parte dei tessuti dall’ossidazione lipidicatessuti dall’ossidazione lipidica • Risparmio nella produzione di CORisparmio nella produzione di CO22 per il bassoper il basso quoziente respiratorio dei lipidiquoziente respiratorio dei lipidi • Alterata utilizzazione dei lipidi nelle fasi tardive eAlterata utilizzazione dei lipidi nelle fasi tardive e preterminalipreterminali • Stimolazione indesiderata della rispostaStimolazione indesiderata della risposta infiammatoria con apporti eccessivi di acidi grassiinfiammatoria con apporti eccessivi di acidi grassi
- 42. Generation of arachidonic acid (n-6) or eicosapentaenoic acid (n-3)-derived lipid mediators Mayer et alii, 2006
- 43. Effects of omega-3 fatty acids on factors involved in the pathophysiology of inflammation Simopoulos AP. JACN 2002
- 44. • LCT (soybean oil) • LCT (soy/safflower) • MCT/LCT • Olive oil (OO) containing lipid emulsion • Structured Lipids (MCT/LCT) • FO (Fish oil) •MCT/SO FO • SO/MCT/OO/FO Evoluzione delle emulsioni lipidiche 1. Generatione 2. Generatione 3. Generatione
- 45. Omega - 6 Fatty Acids Omega - 3 Fatty Acids Ratio ω6/ω3 preferably around 2 : 1preferably around 2 : 1 Recommendations for the intake of fatty acids inRecommendations for the intake of fatty acids in artificial nutritionartificial nutrition
- 46. Sintesi dei mediatori lipidiciSintesi dei mediatori lipidici
- 47. Omega-3 fatty acids and inflammation Inflammation Chemical Mediators: Arachidonic Acid
- 48. P450 5S(6)-epoxy-18R- hydroxy-EPE 5-LOX Leukocytes Aspirin: COX2 18R-hydroxy-EPE (18-HEPE) Eicosapentaenoic Acid EPA Resolvin E1 Biosynthesis and Stereochemistry of Resolvin E1 5S,12R,18R-trihydroxy--6Z,8E,10E,14Z,16E- eicosapentaenoic acid HOOC OH OH O COOH OH OH COOH HO Murine Skin Air Pouch Time (h) ExudatePMN(x103 /pouch) 0 600 300 TNF 2 4 6 8 Resolving Exudate Resolvins: resolution phase interaction products Resolvins: resolution phase interaction products Serhan et al., J Exp Med, 192, 1197 Tjonahen et al., Chem Biol, 13, 1121 Isobe et al., J Biol Chem, 287, 13 Resolvin E2 5S,18R-dihydroxy-6E,8Z,11Z,14Z,16E- eicosapentaenoic acid Resolvin E3 17,18-dihydroxy-5Z,8Z,11Z,13E,15E- eicosapentaenoic acid
- 49. BLT1 Leukotriene B4 receptor PMN ↓ Calcium mobilization and NF-κB activation in vitro ↓ PMN Infiltration in vivo Antagonist Resolvin E1: Cell-type Specific Mechanisms of Action Resolvin E1 Dendritic cells ↓ Migration ↓ IL-12 production Monocytes ↑ MAPK activation ChemR23 Agonist Macrophage ↑phosphorylation of rS6 ↑phagocytosis Platelets ↓ Aggregation OH OH COOH HO Arita et al., J Exp Med 201, 713 Arita et al., JI 178, 3912
- 50. Docosahexaenoic Acid 17S-H(p)DHA LOX Resolvin D1 Resolvin D2 Resolvin D3 Resolvin D4 Leukocytes COOH H(O)O COOH HO HO OH HO OH COOH OH COOH OH OH HO OH OH COOH OH LOX Leukocytes COOH OH OH Neuroprotectin D1 Protectin D1 (PD1) Neutrophils ↓ Transendothelial migration ↓ Chemotaxis Microglia ↓ IL-1β expression Aspirin triggered D series resolvins Serhan et al., J Exp Med. 196, 1025 Serhan and Chiang, British J Pharmacol. 153, S200 Protectins and D series Resolvins
- 51. Resolvin D1 Mono/MΦ ↑ Phagocytosis ALX GPR32 COOH HO HO OH ALX GPR32 PMN ↓ Actin Polymerization ↓ LTB4 Stimulated CD11b upregulation No Ca2+ , No cAMP
- 54. In the study group significant reduction In hospital mortality (28 vs 48%,P<0.03)
- 55. Swiss trial
- 56. EN or SPN and EN ? BenefitsRisks Workload
- 57. Contenuto calorico-Contenuto calorico- ProteicoProteico • NormocaloricheNormocaloriche 1 kcal/ml1 kcal/ml 130-200 kcal n.p./gN130-200 kcal n.p./gN • Ipoglucidiche - iperlipidicheIpoglucidiche - iperlipidiche calorie da glucidicalorie da glucidi circa 28-33% del totalecirca 28-33% del totale • Ipercaloriche -IperproteicheIpercaloriche -Iperproteiche 1,5 kcal/ml1,5 kcal/ml 130-150 kcal n.p./gN130-150 kcal n.p./gN • IpoproteicheIpoproteiche cal.Prot:5-6%cal.tot.cal.Prot:5-6%cal.tot. • IpercaloricheIpercaloriche 1,5 kcal/ml1,5 kcal/ml 150-200 kcal n.p./gN150-200 kcal n.p./gN • IperproteicheIperproteiche 1 kcal/ml1 kcal/ml 100-130 kcal n.p./gN100-130 kcal n.p./gN • Una dieta non vale l’altraUna dieta non vale l’altra • Spesso le diete differenti NON sono intercambiabiliSpesso le diete differenti NON sono intercambiabili
- 58. Perché una dieta enteralePerché una dieta enterale assicuri il fabbisogno giornalieroassicuri il fabbisogno giornaliero nutrizionale deve esserenutrizionale deve essere somministrato un volume disomministrato un volume di circa 2.000 ml di dieta/circa 2.000 ml di dieta/diedie
- 59. Fabbisogno calorico (sepsi, grave stress) Fabbisogno calorico (sepsi, grave stress) 25– 30 kcal/kg/die - mobilizzazione e riconversione dei substrati - aumento di temperatura e “perspiratio insensibilis” - superlavoro cardiaco e respiratorio… 25– 30 kcal/kg/die - mobilizzazione e riconversione dei substrati - aumento di temperatura e “perspiratio insensibilis” - superlavoro cardiaco e respiratorio…
- 60. AUTOFAGIA
- 61. Autofagia ed omeostasi cellulare •L’autofagia è coinvolta nell’eliminazione di proteine danneggiate e di organelli malfunzionanti •L’eliminazione di proteine può essere svolta anche da altri sistemi, ma la degradazione di interi organelli è un processo esclusivamente autofagico
- 63. …il digiuno preoperatorio è raccomandato da : • Boyle H. Practical anaesthetics 3dr ed • Mendelson CL. Am.J.Obstet.Gynecol. • Simpson JY. Lancet • Edwards G. Anaesthesia • Bannister WK. Anesthesiology 1923 1946 1948 1956 1962
- 65. Carboidrati: quali…quanti… quando? • Maltodestrine (290 mosm/kg) • 400 ml al 12,5 % - 50 kcal/100 ml. • 4-2 ore prima dell’induzione
- 67. Conclusioni 1 Un intervento nutrizionale strutturato, precoce ed appropriato, è in grado di prevenire e contenere il deterioramento dello stato nutrizionale e di consentire il completamento dell’iter terapeutico programmato Sukkar s.g. 2012
- 68. Conclusioni 2 Nutritional Counseling & Cure Oncologiche …….purchè diagnosi e trattamento della malnutrizione decorrano parallelamente all’iter clinico
- 69. Grazie agliGrazie agli organizzatori e a tuttiorganizzatori e a tutti Voi perVoi per l’attenzione …l’attenzione …
- 70. …… ed all’amicoed all’amico Prof.D’ottaviProf.D’ottavi
- 71. Domande….?
Hinweis der Redaktion
- Hsp 90
- Overview of some of the molecular and cellular responses to an inflammatory stimulus. Activation of certain receptors (e.g. toll-like receptor 4) induces a signalling pathway leading to the activation of the transcription factor NFkB: this involves phosphorylation of IkB kinase (IkK), then phosphorylation of IkB followed by its dissociation from the inactive cytosolic NFkB trimer, and then its degradation. The active NFkB dimer then translocates to the nucleus and initiates transcription of genes for inflammatory cytokines, cellular adhesion molecules (CAMs), COX-2 and inducible nitric oxide synthesis. Signalling pathways also activate phospholipase A2 (PLA2) which releases arachidonic acid (ARA) from membrane phospholipids; ARA then acts as a substrate for COX-2 and for 5-LOX generating inflammatory eicosanoids. There is some evidence that ARA can activate NFkB. The soup of inflammatory mediators produced act to increase vascular permeability, to attract leukocytes to the site of inflammation, to activate leukocytes and to cause pain; they also initiate the systemic responses to inflammation including hepatic acute phase protein synthesis and induction of fever.
- 4
- Resolvin E1 is the first identified bioactive compound derived from EPA, found in resolving exudates of mice that had been administered EPA and aspirin. The biosynthetic pathway was recapitulated in human cells when aspirin treated hypoxic endothelial cells convert EPA to 18 R -HEPE, that is released and then rapidly converted by activated leukocytes to generate RvE1 in subsequent steps via a 5(6) epoxide containing intermediate. The stereochemistry of RvE1 was determined, and organic synthesis achieved.
- RvE1 interacts with specific receptors to control inflammatory cells. We identified an orphan G-protein coupled receptor, ChemR23, as a specific receptor for RvE1. RvE1 specifically binds, and signals to activate monocyte MAPK, and reduce dendritic cell migration and IL-12 production. More recently, RvE1 was shown to have specific actions on macrophages by increasing the phosphorylation of rS6 and phagocytosis. Interestingly RvE1 also has potent and selective actions on human platelets RvE1 also directly interacts with BLT1, a leukotriene B4 receptor, inhibiting calcium mobilization, NF-kB activation in vitro and PMN infiltration in vivo. \\It is also important to note that RvE1 is protective in vivo and, specifically, is 100x more potent than dex at blocking tnf-a stimulated neutrophil infiltration in vivo. These results indicate that RvE1 exert cell-type specific actions and is protective in vivo.
- DHA can be converted in vivo to two families of bioactive compounds named the protectins and D-series resolvins. We showed that the endogenous DHA, is converted in vivo , via lipoxygenases, to protectin D1 (PD1), also named neuroprotectin D1. PD1 possesses a dihydroxy- and conjugated triene-containing structure as the key feature of this new family of compounds. Resolvin Ds biosynthesized via lipoxygenase-initiated mechanisms. RvD1 is a potent regulator stopping trans-endothelial migration and chemotaxis of human neutrophils, as well as blocking TNF -induced IL-1 expression in microglial cells.
- We have recently identified two high affinity receptors for RvD1 using a GPCR screening assay. RvD1 specifically signals through GPR32, which was an orphan human receptor, and ALX the lipoxin receptor. RvD1 acts on PMN, decreasing actin polymerization, and decreasing LTB4 stimulated adhesion receptor CD11b, and enhances macrophage phagocytosis.
- Pts in intervention received more than 600 Kcal
- 275 pts arruolati,differenza calorico proteica tra giorno 4 - 8