concedido en rotación cardiovascular UPAO 2015 Trujillo Peru

1. Oswaldo Silva Rodríguez
Cirujano Cardiovascular
Docente Cirugía I – UPAO, Trujillo

2. Aneurisma Aorta Abdominal
No hay acuerdo general como definir aneurisma.
Diámetro del aneurisma
Relación diámetro dilatación de la aorta/diámetro
aorta normal encima del aneurisma.
Aneurismas pequeños: 4 - 5.5 cm. diámetro
Aneurismas grandes: Mayor de 5.5 cm.
Epidemiologia: Mayores de 55 años
Menores de 55 a: Síndrome de Marfan
Sínd. de Ehlers -
Danlos

3. Aorta Toraco Abdominal

4. ETIOLOGIA: Multifactorial
Defecto genético: Tensión en pared aórtica es
predeterminada ¿Alelos DR-B1?
Defectos en elastina y colágeno tipo III
Metaloproteinasas matrixiales:
Proteólisis , inflamación
Vasa vasorum disminuidos
Infección crónica Chlamydia pneumoniae
Componente autoinmune? AutoAg AAAP-40

5. FACTORES DE RIESGO:
Antecedentes aneurisma en pariente de
I grado. ¿ Enfermedad autoinmune?
Mayor de 55 años
Sexo masculino, enfermedad
aterosclerótica
Tabaco, HTA
¿Enfermedad Pulmonar crónica?

6. SINTOMAS
-La mayoría asintomáticos
Si es sintomático:
Dolor vago difuso
Sensación de latido
Síntomas desde órganos vecinos
Embolismo
Oclusión trombótica
Ruptura: abdomen, retroperitoneo, intestino

7. DIAGNOSTICO
PALPACION ABDOMINAL
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ANGIOTEM: 320 cortes
ANGIO RESONANCIA
ANGIOGRAFIA con CO2

11. Angio TEM Ane

15. Disección Aórtica Aguda

20. TRATAMIENTO
¿CONSERVADOR?: Se puede inhibir el crecimiento
del aneurisma?
¿Beta bloqueadores?
¿Antibiótico para Chlamydia?
¿Inhibidores de Ciclofilina A ?
CIRUGIA ABIERTA:
Graft PTFE: Recto, bifurcado
Graft de Dacron
CIRUGIA ENDOVASCULAR (EVAR):
“ Stents”

21. TECNICA QUIRURGICA
Incisión amplia y extensa:
Transperitoneal o retroperitoneal.
Disección proximal y distal del
aneurisma.
Heparinización, bicarbonato, manitol.
Clamps vascular: proximal y distal.

22. TECNICA QUIRURGICA 2
Aortotomía en T: Limpieza del saco
aneurismático, ligadura de lumbares.
Colocación de injerto: simple o bifurcado;
Dacron (woven, knitted, doble velour),
PTFE.
Anastomosis proximal y distal con
Polipropilene 3/0.
Retiro de clamps.

26. COMPLICACIONES POSIBLES DE CIRUGIA
INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO
INSUFICIENCIA RENAL
ISQUEMIA DE COLON IZQUIERDO
INFECCION GRAFT
FISTULA AORTA ENTERICA
PSEUDOANEURISMA
EYACULACION RETROGRADA

27. Procedimientos actuales
Reemplazo aórtico por vía laparoscópica
EVAR (Reparo aórtico endovascular)
Creado por Parodi en 1991
Aprobado por F.D.A. en 1999
Cirugía robótica

29. ENDOPROTESIS AORTICA BI-ILIACAS

30. Tratamiento Endovascular
Necesidad de reintervención es tres veces más alta
con EVAR.
Ruptura es cinco veces más común luego de EVAR.
EVAR puede ser realizado con seguridad por
cirujanos experimentados en pacientes de alto riesgo
cuidadosamente seleccionados.

31. Complicaciones de EVAR
Endofugas: 5 tipos
Migración del injerto
Dilatación del cuello aórtico
Estenosis u oclusión del injerto
Isquemia pélvica
Mal perfusión renal
Infección del endoinjerto
Falla estructural del stent

32. Tipos de Endofuga por EVAR

33. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
ESPECTRO CLÍNICO
Asintomático
Claudicación
Isquemia crítica
25% de pacientes aumentan sus síntomas con el
tiempo. Revascularización en menos del 20% de
pacientes en 10 años.
Presencia de E.A.P. es un fuerte marcador de
enfermedad de coronarias y cerebrovascular.
Mujeres pueden tener síntomas atípicos en piernas.

34. FACTORES DE RIESGO
Ref.: TASC II Working Group, 2007

35. Procesos durante la formación de la placa ateromatosa

36. Endotelio normal
Secreción
Expresión
PGI2, NO
Trombomodulina
Antitrombina III
TPA, Urokinasa
Moléculas tipo
heparina
Efectos
Vasodilatación
Dismin. Adher. leucocitos
Prop. Antiagreg y anticoag
Inhibic migración CML
Barrera semi selectiva
Citoquinas
LDL oxidizada
ROS
Baja tensión de
cizallamiento
Trombina
Hipoxia, isquemia
Infección (virus . .)
Disfunción
endotelial
Secreción
Expresión
Endotelina
ANGIOTENSINA II
PAF, TXA2
Factor Von
Willebrand
PAI-1
Factores crecimiento
Citoquinas
. . . .
Efectos
Vasoconstricción
Reclutam. Leucocitos
Propiedades por
angregantes y pro coagul
Estimul prolif y migrac
CML
Aumenta permeabilidad
Aumenta oxidación LDL

37. SINTOMATOLOGIA
CLAUDICACION INTERMITENTE
DOLOR DE REPOSO
DOLOR SUPERFICIAL EN EL PIE
CALAMBRES NOCTURNOS

38. Riesgo de
desarrollar
ISQUEMIA
CRITICA
DIABETES
x 4
Dislipidemia
X 2
Tabaco
X 3
Edad > 65 a
X 2
ITB <0.7: x 2
<0.5: x 2.5
TASC II Working Group. Journal of Vascular Surgery,
January 2007. www.vascular.stanford.edu

39. SIGNOLOGIA
INSPECCION Palidez, cianosis,
necrosis
Vello disminuido
Uñas calcificadas
PALPACION Disminución temperatura
Pulsos disminuidos*
• AUSCULTACION Soplos

40. SINDROME CLAUDICACION NIVEL DE
LESION
COMENTARIO
Síndrome de
Leriche
(Enfermedad aorto
iliaca tipo I)
Glúteos. Raíz de
muslos. Puede haber
impotencia sexual en
hombres.
Aórtico Terminal.
Bifurcación iliaca
Más frecuente en
hombres menores de 60
años. Pulsos femorales
no palpables. Se
mantiene color y
temperatura de la
pierna, por circulación
colateral.
Enfermedad Aorto
iliaca tipo II
Glúteos. Raíz de
muslos. Puede haber
impotencia sexual en
hombres.
Aórtico Terminal.
Hipogástrica
Iliaca externa
Más frecuente en
mayores de 60 años
Síndrome
obliteración fémoro
poplíteo
Pantorrilla Fémoro poplíteo
Femoral Superficial
Pulsos femorales
palpables. Pulsos
poplíteos y pedios no
palpables. Cambio de
color y temperatura
Síndrome de
obliteración distal
Pantorrilla, pie Troncos arteriales
debajo de la rodilla
Fuente: Castañeda, E. & Bautista, F. (1999). Manual de Cirugía Vascular. Lima, Perú: Fondo Editorial Universidad Peruana
Cayetano Heredia

41. Fontaine IIa Fontaine IIb
Fontaine III y IV

42. DOPPLER
I.T.B. (Indice de Yao), A.B.I.
Valores no compresibles: > 1.4
Valores normales: 1 – 1.4
Valores Border line: 0.90 a 0.99
Valores anormales: 0.90 o menos*
Rutherford Vascular Surgery (2014), pp. 1663, 8th Edition, Elsevier & SVS
I.D.B. (T.B.I.) es más confiable, para
algunos.

43. Otros exámenes auxiliares
ECO DOPPLER (Duplex Scan,
DUS,IVUS)
ARTERIOGRAFIA Convencional
D.S.A.
Angio TEM
Angio RMN

44. Duplex Ultrasonido (DUS)
Imágenes Duplex pueden determinar la localización
de la enfermedad, extensión de la lesión y ayudar a
decidir el tratamiento.
En la práctica vascular contemporánea, estudios de
imágenes basados en contraste, están limitados
generalmente a procedimientos intervencionales.

45. Medida del I.T.B. es la herramienta más común para
identificar E.A.P. Un I.T.B. < 0.9 tiene alta
sensibilidad y especificidad para la identificación de
E.A.P. comparado con gold standard de arteriografía
invasiva.
Hallazgos angiográficos no guía la terapia.
Clasificación TASC no relaciona grado de isquemia,
heridas, infección, estado funcional ni disponibilidad
del conducto, elementos extremadamente
importantes en el éxito quirúrgico.
Éxito técnico no siempre se acompaña de éxito
clínico.

47. ¿ A TODO PACIENTE ISQUEMICO SE LE
DEBE REALIZAR ARTERIOGRAFIA ?
¿NO hacer en discapacitados: ?
•amputación mayor previa
•Miembro no salvable
•postrados, poca esperanza de vida
•pacientes contracturados
•mayores de 90 años

50. Estadíos de Isquemia Crónica
Grado de Fontaine Categoría de
Rutherford
Descripción clínica
I 0 Asintomático
IIa 1 Claudicación leve
IIb 2
3
Claudicación moderada
Claudicación severa
III 4 Dolor de reposo,
isquémico
IV 5
6
Pérdida tisular menor
Pérdida tisular mayor
Rutherford’s Vascular Surgery (2014), p. 1672,
Elsevier & SVS .

51. Arteriografía vasos plantares

52. Clasificación de la Enfermedad
Arterial Periférica
Clasificación de Bollinger: De acuerdo a lesiones
angiográficas en términos de patrón y severidad.
Clasificación de Graziani: En diabéticos,
correlaciona hallazgos angiográficos con valores de
TtcO2.
Clasificación T.A.S.C.: No solo clasifica lesiones sino
también provee recomendaciones de tratamiento de
acuerdo al tipo de lesión.
Clasificación S.V.S.: Incorpora tres grandes factores
que afectan riesgo de amputación. W.I.Fi.

54. TRATAMIENTO MEDICO
No tabaco
Manejo hiperlipemia, HTA, diabetes
Tratamiento anti agregante plaquetario
Tratar: hiperhomocisteinemia,
hipercoagulabilidad, hiperfibrinogenemia
Terapia de ejercicio
Fármacos para claudicación

55. Farmacoterapia para
claudicación intermitente
Pentoxifilina Cilostazol
Naftidrofuryl Levocarnitina
Inhibidores HMG-CoA r Buflomedil
L- Arginina Prostaglandinas E1, I2
Inhibidores ECA K-134 (Inh. Fosfodiesterasa III)
Rutherford (2014) Vascular Surgery, p 1682

56. OTRAS TERAPIAS
Factores de crecimiento: VEGF, FGF, HGF.
Células madre: células autólogas, células alogénicas
Mesoterapia?
SI HUBIERA ULCERAS
Hidrocoloides, hidrogeles, alginato de calcio
Terapia VAC (Vacuum Assisted Closure Device)
Larvoterapia (mosca verde)
Cobertura temporal: xenoinjertos, aloinjertos
Substitutos de piel cultivada
Cámara Hiperbárica: DESPUES del by pass

57. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Enfermedad oclusiva aorto iliaca
By Pass Aorto Iliaco con injerto: recto, bifurcado.
De Dacrón, P.T.F.E.
Extra anatómico
Axilo – Femoral, Femoro – Femoral.
E.V.A.R. P.T.A.: Angioplastía Transluminal
Percutánea
Stent: Autoexpansible
Expansible con balón
Aterectomía endoluminal

58. Clasificación TASC lesiones
aorto iliacas

59. Clasificación TASC lesiones
aorto iliacas

62. Extra anatómico: Femoro - femoral

65. Revascularización arterial
infrainguinal
Sólo tres pre requisitos para un by pass arterial exitoso
 Buena entrada
 Buena salida
 Conducto apropiado
Arteriografía pre operatoria es esencial para
planear los sitios de entrada y salida.
Concepto inicial: ¿Qué arteria es más adecuada
para revascularizar?

66. Vaso inadecuado para
revascularización

67. Angiosomas
Taylor y Palmer (1987) desarrollan un modelo de
división anatómica tridimensional.
Concepto de arterias diana y vasos de choque.
Concepto actual de revascularización: ¿Qué región
de perfusión, que depende de tal arteria, debe ser
operada?

68. Angiosoma
El éxito de la revascularización depende de
recanalizar la arteria que irrigue directamente la zona
lesional.
Cuanto más distal y específica sea la
revascularización,
mayor será la probabilidad de restablecer un
adecuado
aporte arterial a la zona de tejido afectado.

69. REVASCULARIZACION QUIRURGICA
INFRAINGUINAL
SECTOR FEMORO POPLITEO
Estenosis Femoral Superficial
By Pass Fémoro Poplíteo
supracondíleo, infracondíleo
con vena o prótesis (Dacrón, PTFE)
Estenosis ostium femoral profunda
Profundoplastía

70. Clasificación TASC lesiones
fémoro poplíteas

71. Clasificación TASC lesiones
fémoro poplíteas

75. ISQUEMIA CRITICA
“Dolor de reposo, recurrente, persistente, que
requiere opiáceos, por lo menos dos semanas,
ulceración o gangrena de pie y dedos; con presión
sistólica del tobillo menor de 50 mm. de Hg
(T.A.S.C.)*
Tasa de morbi - mortalidad al año
Amputación mayor 25%
Muerte por complicaciones cardiovasculares 25%**
• No se aplica para diabéticos con heridas del pie
** Muertes de causa cardiaca superan 4/1 no cardiaca.

76. Isquemia crítica
Pacientes con isquemia crítica, las arteriolas
están máximamente vasodilatadas e
insensibles a estímulos vasodilatadores como
resultado de exposición crónica a factores
vasodilatadores.
Mitad de pacientes con I.C. tienen también
enfermedad coronaria.
Revascularización: La intervención
endovascular o cirugía abierta es un
componente esencial

77. Isquemia crítica de miembro
Enfermedad arterial de segmentos largos, como
una obstrucción larga de la femoral superficial, es
probablemente mejor tratada con bypass.
Enfermedad multisegmentaria difusa, más común
con isquemia crítica de miembro, puede llevar a
un dilema terapéutico.

78. Dilema 1
¿Tratamiento médico o Intervencionismo?
Es ingenuo creer que todo paciente con I.C. se
beneficiará de un intervencionismo agresivo.

79. Dilema 2
Si es intervención:
¿ amputación o revascularización ?

80. Dilema 3
Si es revascularización:
¿Endovascular o cirugía abierta ?

81. Sobrevivencia al año libre de
amputación. PREVENT III
Rutherford (2014)
Vascular Surgery,
8th Edition, page 1695

82. Este score de riesgo está validado en una cohorte
externa de pacientes.
¿Esta categoría de pacientes se les debe negar la
opción de by pass?
¿Estrategias endovasculares en PIII >8?
Paciente que no camina la amputación primaria
puede ser más apropiada.
Amputación es más barato que revascularización.
Score de riesgo de Isquemia Crítica
de Miembro, según PIII

83. Pacientes elegibles para revascularización,
representan la punta del iceberg, la dimensión
verdadera del cual permanece incompletamente
definida.

84. REVASCULARIZACION INFRAINGUINAL
SECTOR INFRAPOPLITEO
By Pass Poplítea Tibial anterior
Pedia
Tibial Posterior
Peronea
con injerto venoso (Gran vena Safena )
Cirugía abierta es preferida cuando I.C. y pérdida de tejido
es severa.
PTA + Stents? ¿Angioplastía Subintimal?
Tto. endovascular no puede y no debe ofrecerse a todos.

85. Determinantes de evolución favorable
de terapia endovascular
Características de las lesiones: Proximales, lesión
corta, estenosis focalizada
Patrón vascular: enfermedad de un solo vaso, salida
de los tres vasos
Demografía del paciente: hombre, pocas
comorbilidades
Indicación clínica: Claudicación
Factores intraprocedimentales: no estenosis
residual ni disección, respuesta hemodinámica
adecuada.

88. EXPOSICION DE
TIBIAL ANTERIOR
PROXIMAL
DISTAL

92. Probabilidad de falla luego de Bypass,
de acuerdo a condición clínica
VARIABLE PREDICTORA PROBABILIDAD DE FALLA (%)
Dificulta para deambulación 58
Enfermedad infrainguinal 46
I.R.C.T. 35
Gangrena 34
Hiperlipidemia 11
Rutherford’s Vascular Surgery (2014) p. 1685
Elsevier & SVS
«Estado funcional del paciente ANTES de la cirugía, es el mejor
predictor del estado funcional de paciente DESPUES de la
cirugía».
Goodney, Philip: Predicting Ambulatory Status
after Lower Extremity Bypass (2012)

93. Causas de falla de revascularización
Progresión de la enfermedad
Isquemia recurrente
Infección persistente
Necrosis con revascularización patente.
Según Finnvasc, diabetes, enfermedad coronaria,
gangrena del pie y cirugía de urgencia, son
predictores de pérdida de miembro a 30 días y
muerte.
La angioplastia y la cirugía abierta no son terapias
«y/o», porque son complementarias.

94. ¿ Y si los vasos
no son revascularizables ?
Simpatectomía Lumbar: Química, Cx
Células madre, P.R.P., Factores de Crecimiento
Mesoterapia
Compresión Neumática Intermitente (I.P.C.)
Estimulación medular
Arterialización venosa distal
Aterectomía subintimal
AMPUTACION

95. Decisiones terapéuticas
«Son individualizadas, basadas en la expectativa de
vida, estado funcional, anatomía de la enfermedad
oclusiva arterial y riesgo quirúrgico».
By pass con vena es preferible para pacientes que se
espera sobrevivencia de dos años a más, con
oclusiones largas, con RQ aceptables.
Vasos inadecuados, necrosis extensa, que no camina
u otras comorbilidades severas, se puede considerar
amputación primaria.
Rutherford (2014) Vascular Surgery, 8th Edition, page 1699

96. EMBOLIA TROMBOSIS
SEVERIDAD del DOLOR Muy intenso Menos intenso por presencia
de colaterales
COMIENZO Minutos u horas Días
EXTREMIDADES
AFECTADAS
Piernas 3: brazos 1 Piernas 10 : brazos 1
MULTIPLES SITIOS Más del 15% Raros
HIST CLAUDICACION Rara Común
C.C. SUGESTIVO PAD Pocos, pulsos normales A menudo presentes
ARTERIOGRAFIAS Se aloja en bifurcación
arterial. Pocas colaterales
Aterosclerosis difusa.
Colaterales desarrolladas
DIAGNOSTICO Clínico Angiográfico
TRATAMIENTO Embolectomía Médico, By Pass
INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA

98. ETIOLOGIA Y FUENTES DE
EMBOLO
Fuentes cardiacas Fuentes no cardiacas
80% de casos
Estenosis mitral con F.A.
Infarto miocárdico
Prótesis valvulares
Válvulas
Tumores: mixoma auricular
10% de casos.
Aneurismas aorta abdominal
Placas ulceradas
Tumores no cardiacos
Embolos de balas
Catéteres fracturados
Embolización paradójica
Causa desconocida: 5 – 10%

99. SITIOS DE EMBOLISMO
Miembros inferiores: 70%
Aorto iliaco 20%
Femoral 35%
Poplíteo 15%
Miembros Superiores 10%
Carótidas 15%
Viscerales 5%
Periodo dorado: Tiempo máximo tolerable de isquemia es
aproximadamente seis horas

104. Cuadro clínico
5 Ps: Pain
Pallor
Pulselessness
Paresthesyas
Paralysis: Signo tardío de
inminente gangrena
6 Ps Poichylothermia

105. Categorías clínicas de
Isquemia Aguda de Miembro
Categoría Descripción Pérdida
sensorial
Debilidad
muscular
Doppler
arterial
Doppler
venoso
I:
VIABLE
No
inmediatamente
amenazado
Ninguna Ninguna Audible Audible
II:
Amenazado
a. Marginal Salvable, si es
prontamente
tratable
Mínima
(dedos) o
ninguna
Ninguna Inaudible Audible
b. Inmediata-
mente
Salvable con
inmediata
revasculariza-
ción.
Más que dedos,
asociado a
dolor de reposo
Leve,
moderada
Inaudible Audible
III:
Irreversible
Pérdida tisular
mayor o daño
neurológico
inevitable o
permanente
Profunda,
anestesia
Profunda,
parálisis (rigor)
Inaudible Inaudible

107. Diagnóstico diferencial de
embolia arterial
Trombosis arterial
Disección aórtica
Phlegmasia cerúlea
Trastornos neurológicos
Estado gasto bajo

109. Selección de Tratamiento de
Isquemia Aguda de Miembro
Clase I: Puede requerir sólo anticoagulación
Clase II:
A) Revascularización, trombolisis percutánea
endovascular. Depende de duración de síntomas.
Si los síntomas son leves, se puede programar como
urgencia.
B) Revascularización de emergencia, trombolisis por
catéter, trombectomía mecánica. Tto. híbrido.
Clase III: Amputación primaria debe ser considerada.

110. Tratamiento de
Embolia Arterial
QUIRURGICO: Embolectomía, con catéter de Fogarty
NO QUIRURGICO: Heparina No Fraccionada:
bolo inicial 100 u/kg e infusión 1000 u/hora.
Trombolíticos: SK, UK, tPA
COMPLICACIONES
Asociadas al catéter de embolectomía
Injurias arteriales – Reoclusión arterial
Asociadas a isquemia avanzada
Sindrome de Reperfusión
Sindrome Compartimental

114. Contraindicaciones para
Agentes Trombolíticos
ABSOLUTAS
Trastorno de sangrado activo
Hemorragia digestiva últimos 10 días
ACV últimos 6 meses
Cirugía craneal o médula últimos 3 meses
TEC últimos tres meses

115. Contraindicaciones para
Agentes Trombolíticos
RELATIVAS
Cirugía mayor o trauma últimos 10 días
HTA
RCP últimos 10 días
Punción de vasos no compresibles
Tumor intracraneal
Embarazo
Retinopatía hemorrágica diabética
Cirugía ocular reciente
Falla hepática

116. Tratamiento endovascular
Trombolisis dirigida por catéter
Trombolisis fármacomecánica
Aspiración de trombo dirigido por catéter
Trombectomía mecánica percutánea
Lesiones culpables pueden ser tratadas con angioplastía,
stent, aterectomía.

117. Trombolisis dirigida por catéter
Tratamiento preferido en muchos centros, para clase
I y IIa.
Solo t-PA está en uso activo en USA. Altas dosis por
periodos cortos
Catéter permite fibrinolisis sistémica mínima
Tener cuidado en disecar la íntima al atravesar la
oclusión.
Hay que evaluar vasos de salida antes de intentar
cruzar una oclusión con la funda del catéter.
Embolización distal es común.

118. Trombolisis Fármaco Mecánica
Disminuye la dosis de agentes líticos
Disminuye duración de la trombolisis
Minimiza el riesgo de sangrado
Acorta el tiempo de reperfusión.
Tipos: Catéter Infusión Periférica Trellis
Energía por ultrasonido: EKOS Endowave
Microburbujas OMNI

119. Trombectomía Mecánica Percutánea
Dispositivos Hidrodinámicos: Extrae el material
trombótico desde el lumen. AngioJet Xpeedior *
Dispositivos Rotacionales: Fragmenta el trombo sin
aspirarlo. Riesgo de injuriar el vaso, embolización. No
se usa de rutina. Amplatz
Dispositivos de Aspiración: Aspiración con gran
jeringa, para trombos frescos, baja tasa de éxito.
Hemolisis, hemoglobinuria puede ocurrir, especialmente
cuando se pasa varias veces el dispositivo.
* Unico aprobado por FDA

124. CONSULTAS:
Pie diabético: Doppler, Arteriografías, By Pass
Mesoterapia, heridas crónicas, fístulas para diálisis,
várices, trombosis, aneurismas, pleuresías,
pericarditis, tumores pulmonares
C.M. Peruano Americano III
Los Rubíes 193 – of. 104, Celular 99 5450251
Urb. Santa Inés, Trujillo