Marcapaso

MARCAPASOS CARDÍACO
ANA MARÍA ANGEL ISAZA
RESIDENTE EMERGENCIAS
UNIVERSIDAD ICESI
TRANSITORIO

DEFINICIÓN
MARCAPASO CARDÍACO
• Dispositivo compuesto por un generador, capaz de producir
estímulos, y unos electrodos conductores, capaces de transmitir estos
estímulos al corazón.
Roberts and Hedges Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. 6ª Ed. Elsevier 2019

Estabilización clínica y hemodinámica de aquellos pacientes que se
encuentran en una situación de inestabilidad eléctrica aguda, debido a
bradiarritmias o taquiarritmias.
MARCAPASO CARDÍACO TRANSITORIO
Impulso
Eléctrico
Despolarización
Miocárdica
Actividad
Mecánica

MARCAPASO CARDÍACO
TRANSITORIO
Transcutáneo Transvenoso

HISTORIA DEL NACIMIENTO DEL
MARCAPASO CARDÍACO
REVIVIENDO LOS MUERTOS

Año 1775
Nickolev Abildgaard
La descarga eléctrica podría causar el
colapso de una gallina pero una
descarga adicional le devolvía la vida.

Año 1872
Duchenne de Boulogne
Un niño quien se ahogó fue
resucitado conectando un
electrodo a la pierna mientras
que un segundo electrodo
golpea rítmicamente el
corazón.

Aquilina O. A brief history of cardiac pacing. Images Paediatr Cardiol. 2006;8:17–81.

Aquilina O. A brief history of cardiac pacing. Images Paediatr Cardiol. 2006;8:17–81
Año 1952
Paul Zoll
Paletas metálicas que entregan
impulsos de 2 ms al ser presionadas
sobre la pared torácica anterior.

Transcutaneo: queda en un segundo plano
• Aumento de la duracion de pulso de 2 a
20 msec: disminuye el ourput requerido
para la capura cardíaca.
• Impulsos mas largos en duración = FV
menos frecuente.
• Electrodos con una mayor area de
superficie (90-100m2) disminuye el dolor
y las quemaduras.
Aquilina O. A brief history of cardiac pacing. Images Paediatr Cardiol. 2006;8:17–81.

TRANSCUTÁNEO

MARCAPASO CARDÍACO
TRANCUTÁNEO
• Método rápido
• Mínimamente invasivo
• Sustituye temporalmente a la estimulación transvenosa.
• Estabilización inicial
- Prehospitalario.
- Mientras se coloca el transvenoso.
• No hay contraindicaciones absolutas.

INDICACIONES
• Bradicardias sintomáticas clínicamente significativas.
• Hipotensión, edema pulmonar o evidencia de hipoperfusión.
• Bloqueo AV (como puente).
• Tres causas frecuentes en ED:
• Sobredosis de drogas.
• Hipercalemia.
• Isquemia de miocardio.
• 2 casos en los puede ser preferible al TV
• Pacientes que han recibido trombolíticos.
• Pacientes que pueden responder al manejo Ej.Hiperpotasemia, sobredosis de drogas.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS
• La mayoría funciona a una tasa fija (asíncrona) o a demanda (VVI).
• Captura del ritmo cardíaco:
• Output: Salida de corriente De 0 a 200 mA.
• 42 -60 mA es tolerable para la mayoría.
• El umbral de captura puede ser mayor en:
• Obesidad, IAM, alteraciones metabolicas, neumotorax, pobre contacto del elctrodo a la piel.
• Selección del número latidos/min: 30 a 200.
• Duración de pulso: 20 a 40 ms.

POSICIONES PARA LOS PARCHES DE
ESTIMULACIÓN TRANSCUTÁNEA.
Anterior-Posterior.Anterior-anterior o Anterior-lateral
Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7(G):54-68
- +
+
-

PROGRAMAR EL MONITOR
Frecuencia
60-70 lpmSalida: Desde lo minimo hasta lograr la captura
Modo

VERIFICAR LA ADECUADA CAPTURA

VERIFICAR LA ADECUADA CAPTURA
A medida que aumenta la salida de mA, se logra una captura completa.

Tenga en cuenta que los picos de
estimulación son mucho más
pequeños.
El ritmo subyacente es asistolia,
sin captura de marcapasos.
Todos demuestran picos de
marcapasos grandes sin captura
(flechas).
El ritmo subyacente no se puede
determinar.

CONFIRMAR LA ADECUADA CAPTURA
CON PULSO O US
La presencia de una onda T después del QRS es un buen indicador de captura ventricular.
La presencia de 1 QRS después del estimulo del marcapaso sugiere pero no confirma la captura.
Am J Emerg Med 2003; 21:227-229

• Inducción de FV (raro)
• Malestar del paciente
• Quemaduras
• Falta de reconocimiento de una fibrilación ventricular tratable
subyacente debido al oscurecimiento del ECG por picos de
marcapasos.
• Esto puede solucionarse presionando el "botón de cancelación" en su
monitor.
• Esto pausará los picos durante unos segundos para que pueda identificar el
ritmo subyacente.
COMPLICACIONES

TRANSVENOSO

MARCAPASO CARDÍACO
TRANSVENOSO
• Éxito con guía EKG: 80-95%
• Tiempo: 20 min: 72%
• En menos de 5 min en el 30%
CON BALÓN:
• Tiempo: 6.45 min. vs 13.30 min
• Menor incidencia de arritmias: 1.5 vs 20%
• Menos desalojo del catéter: 13 vs 32%

INDICACIONES• Hemodinámicamente inestable.
• Bradicardia sinusal:
• 17% de los pacientes con IAM.
• Bloqueo AV -19% por IAM
• IAM anterior – isquemia del tabique e infranodal
• Progresan a Bloqueo de Alto grado
• IAM inferior – isquemia septal temprana:
Bloqueo I- mobitz I 2- 3
• Ritmos de escape (si esta inestable)
• Bloqueo bifascicular,
• Bloqueo rama derecho e izq
• Sobredosis de medicamentos
• Disfuncion del nodo sintomatico
• FA con respuesta ventricular lenta
• IAM con bloqueo de rama izq
• Bloqueo bifasuclar alternando con bloqueo de
rama
• Marcapaso malfuncionante
• Arritmias supra y ventriculares Rev Esp Cardiol2004

NO ES EFECTIVO.
¿EN PARO CARDIORESPIRATORIO O
BRADI-ASISTOLIA?

CONTRAINDICACIONES
• Válvula tricúspide protésica.
• La hipotermia severa
-- fibrilación ventricular.
• Calentar primero

GENERADOR DE MARCAPASO1
Compartimiento de bateria
Indicador del ritmo: sense:
Verde para evento detectado
Bloqueo de la pantalla
Indicador del ritmo: PACE:
Amarilla para evento estimulado.
BURST seleccionado
Avisa baja bateria
Conector al paciente

GENERADOR DE MARCAPASO1
MODO:
Selección del
modo de
marcapaso.
Asincronico
A demanda
SENSIBILIDAD
CONTROL DE
FRECUENCIA
AMPLITUD
MANDO DE
SALIDA
(OUTPUT)
Frecuencia
Burst rate atrium
Frecuencia Atrial
Modo
Retraso AV
AmplitudSensibilidad
ATRIAL
VENTRICULO
Amplitud
Sensibilidad

NOMENCLATURA
CONCEPTOS
Y
DEFINICIONES

• Sistema de código de cinco letras que describe las diferentes
configuraciones del marcapasos.
• North American Society of Pacing and Electrophisiology/British
Pacing Group (NASPE/BCG)
• Las primeras tres letras son las más útiles en la gestión de ED
MODOS DE ESTIMULACIÓN

Cámara
estimulada
Cámara
detectada
Respuesta a
detección
Ambas
Disparo
Cámara
estimulada
Donde se produce
la detección
(sensado) de la
actividad intrínseca
del corazón.
Modo de acción del
generador tras detectar
la actividad cardiaca.
La respuesta al sensado
puede ser inhibición (I),
disparo o triggered (T),
ambas (D) o ninguna (O).
Indica las funciones
programables. La presencia
de la letra R en esta posición
indica que el marcapasos
contiene un sensor que puede
modular la frecuencia de
estimulación en función de la
actividad fisica del pte
Indica si el generador
tiene funciones
antitaquicardia.
Incorporado a (DAI) para
TV
¿Qué cámara se
está detectando?
¿Dónde se
localiza el
cable y qué
estimulará? ¿Qué hace el
marcapasos cuando
ve el ritmo nativo?

Cámara
estimulada
Cámara
detectada
Respuesta a
detección
Ambas
Disparo
Cámara
estimulada
Donde se produce
la detección
(sensado) de la
actividad intrínseca
del corazón.
Modo de acción del
generador tras detectar
la actividad cardiaca.
La respuesta al sensado
puede ser inhibición (I),
disparo o triggered (T),
ambas (D) o ninguna (O).¿Qué cámara se
está detectando?
¿Dónde se
localiza el
cable y qué
estimulará? ¿Qué hace el
marcapasos cuando
ve el ritmo nativo?
O - No activa ni inhibe los picos de estimulación,
independientemente del ritmo nativo
I - La actividad detectada da como resultado la inhibición
de un pico de estimulación. Si hay un ritmo nativo,
entonces el PPM no va a ir más allá de eso.
T: la actividad detectada da como resultado un aumento
de estimulación
D - Puede inhibir o desencadenar picos de estimulación
dependiendo de la actividad nativa

VVI: estimula y detecta solo en ventrículo.
Estimula en el ventrículo y se inhibe si ve actividad propia.
Se utiliza en BAV .
En el electrocardiograma se observa un QRS ancho con morfología de bloqueo de
rama izquierda (BRI) precedido de una espícula
AAI: Estimula en la aurícula, detecta la auricula y se inhibe si ve actividad propia.
Está indicado en la bradicardia sinusal, el paro sinusal y las arritmias auriculares.
En el electrocardiograma se observa una P diferente a la sinusal posterior a una
espícula.

VDD: estimula en ventrículo y detecta en ambas cámaras.
No es capaz de estimular la aurícula, pero sí detecta la actividad auricular y
estimula el ventrículo sincrónicamente con ésta.
Se usa cuando no existe patología sinusal en BAV
Ekg: P sinusal seguida de QRS ancho con morfología de BRI precedido de una
espícula.
DDD: estimula y detecta ambas cámaras.
Sensa y estimula sincrónicamente ambas cámaras.
Se usa en disfunciones sinusales asociadas a trastorno de la conducción AV.

• Un marcapasos VVI, se ve comúnmente en pacientes ancianos y en
aquellos con fibrilación auricular. Tiene una sola derivación en el
ventrículo que puede ser estimulada y detectada.
EJEMPLO

• Puede estimular y detectar tanto las aurículas como el ventrículo.
• Si hay P y QRS normal, se sienta y se relaja.
• Si P es normal pero su QRS es perezoso, se activará para controlar el ventrículo.
• Si su P es lenta pero siempre seguida de un QRS normal, irá a los atrios, pero no al
ventrículo.
• Finalmente, si tanto las aurículas como el ventrículo son lentos, estimulará a ambos.
EJEMPLO

• El valor absoluto máximo alcanzado por una forma de onda eléctrica,
voltaje o corriente.
• Las amplitudes de los impulsos de salida del marcapasos se expresan
en voltios (la diferencia en el potencial eléctrico) o en miliamperios (la
medida del flujo de corriente eléctrica).
AMPLITUD

SALIDA (OUTPUT)
• Cantidad de corriente que se envía al corazón y se mide en mA.,
destinada a desencadenar una despolarización en la cámara del
corazón que está siendo estimulada
• Maximo: 20 mA.
• Si la estimulación es de doble cámara, la salida auricular debe
ajustarse a cero mA y la salida ventricular a mA máxima.

UMBRAL DE ESTIMULACIÓN
• Es el umbral conocido para la despolarización del miocardio al aplicar
una corriente eléctrica sobre el miocardio.
• Es importante conseguir un umbral de estimulación con la menor
amplitud de impulso posible.
• Se considera como un buen umbral el que sea inferior a 1 V,
• umbrales de 0,4-0,6 V.

SENSIBILIDAD
• Esta es la capacidad del marcapasos para ver la actividad eléctrica que
proviene del corazón medida en milivoltios (mV).
• Cuanto más bajo es el número de sensibilidad, más sensible es el
marcapasos para detectar la actividad cardíaca intrínseca.
Es como una valla: si está
más baja, dejará ver mejor
lo que hay detrás

SINCRONÍA CON CONTROL DE SENSIBILIDAD
ASINCRONICO:
• Estimulan el corazón a una velocidad fija y predeterminada, independiente de la
actividad eléctrica y / o mecánica del corazón.
• Cuando la sensibilidad se setea en 0, el marcapasos funciona en modo FIJO
(dispara a frecuencia constante seteada independientemente del ritmo nativo del
paciente AOO y VOO)
SINCRONICO:
• La mayoría de los marcapasos pueden ser ajustados para “sensar” la frecuencia
cardiaca nativa y prevenir la descarga del marcapasos conjuntamente con la
despolarización nativa (modo a DEMANDA).

Amplitud de la señal intracardiaca (mV)
• Indica la calidad del contacto del electrodo.
• Los electrodos son responsables de enviar al dispositivo la señal
intracardiaca asociada a la actividad intrínseca del corazón, es decir la
contracción miocárdica, con el fin de que el generador interprete dicha
señal como propia y se inhiba su funcionamiento en caso de que haya
estímulo.
• Se aceptan medidas de ondas R > 5 mV para ventrículo y ondas P > 2
mV para aurícula
AMPLITUD

INTERVALO
• Los dispositivos cardíacos calculan todo en términos de intervalos, de un evento a
otro.
• El marcapasos no registra cuántos latidos tiene el corazón en un minuto,
simplemente determina cuánto tiempo ha pasado desde que se produjo el último
latido.
• Lo hace transformando la frecuencia cardíaca mínima programada en un
intervalo de tiempo dividiendo la frecuencia cardíaca programada en 60,000 (la
cantidad de milisegundos en un minuto)
• El resultado es la cantidad de milisegundos que el marcapasos espera antes de
decidir administrar un estímulo.

• Intervalo de frecuencia inferior (V-V)
• Frecuencia más baja, al cual el marcapaso sensará el atrio en ausencia de
actividad atrial intriseca.
• Intervalo AV: inicia por un evento atrial sensado
• Intervalo V-A
• Intervalo entre un evento ventricular y el evento auricular posterior (el
intervalo VA).
• Esto contrasta con un intervalo de escape auricular en el que el intervalo
entre sucesos auriculares posteriores es fijo.
• Intervalo de escape atrial:
• Intervalo entre un evento ventricular sensado y el siguiente evento atrial.

¿Por qué el temporizador de intervalo AV del
marcapasos caduca sin inhibirse?
• Quizás el paciente tenga un bloqueo cardíaco.
• Quizás el paciente haya retrasado la conducción
AV: el intervalo de PR del paciente es más largo
que el PAV programado en el marcapasos

CAPTURA
• Es el inicio de la despolarización de las aurículas y / o ventrículos
mediante un estímulo eléctrico.
• La captura se puede visualizar en el monitor con un pico antes de
cada onda p (para estimulación auricular) y un pico antes de cada QRS
(para estimulación ventricular)
QRS
Onda p

2
CATÉTERES
• Dependen de la marca.
• La mayoria 3 – 5 Fr dm y 100 cm de largo.
• Marcas en la superficie: Intervalos de 10 cm.
• Con y sin balón.
• Balón: 1.5 ml de aire.

3
INTRODUCTOR
• El tamaño del catéter de estimulación se refiere a su diámetro exterior, mientras que el tamaño
del introductor se refiere a su diámetro interno.
• Un catéter de estimulación 5-Fr se ajustará a través de un introductor 5-Fr.

CATÉTER BIPOLAR
• Positivo (ánodo): 1-2 cm próximal a la punta.
• Negativo (cátodo): Electrodo de estimulación, esta
en la punta.
• Ambos electrodos estan dentro del VD
• Se establece un campo de excitación eléctrica
entre los electrodos.
• El cátodo no necesita estar en contacto directo con
el endocardio para que se produzca la
estimulación.
CATÉTER UNIPOLAR
• Se usa con poca frecuencia para TV
• El cátodo se encuentra en la punta del catéter
• El ánodo está ubicado en uno de los siguientes
lugares:
- En el generador de estimulación
- Más cerca del catéter (fuera del ventrículo)
- En el tórax del paciente.
3 ELECTRODOS
Bipolar/Unipolar
# de electrodos en contacto con la porción del corazón a estimular.
La diferencia entre catéteres de estimulación unipolar y
bipolar es que un catéter bipolar tiene ambos electrodos
relativamente cerca del catéter y ambos pueden entrar en
contacto con el endocardio.
Cátodo
(-)
Ánodo
(+)
“PP” “Positive Proximal.”

Cable atrial para ser conectado al pacienteCable Ventricular
4
LOS CABLES

SITIO DE COLOCACIÓN5
Pros: Acceso directo al corazón derecho,
especialmente por via yugular derecha.
Compresible.
Cont: Punción carotídea, desalojo con el
mov de la cabeza.
Pros: Acceso directo al lado derecho del
corazón (especialmente via subclavia izq)
Tiempo de inserción rápido.
Permite buena mobilidad del pte.
Cont: Nuemo, no compresibilidad.
Femoral: Pros: Acceso directo al lado derecho.
Insercion rápida. Compresible.
Cont: Aumenta riesgo de tromboflebitis. Desalojo con mov de la
pierna Infecciones.
TENER EN CUENTA QUE NO
SE DEBE COLOCAR EN EL
LADO DONDE VA EL
DEFINITIVO

6 COLOCACIÓN EMERGENTE
• En estados de flujo bajo : Asistolia o un
bloqueo completo con ritmos de escape
ventricular malignos.
• Conecte el cable del marcapasos a la fuente
de energía del marcapasos y enciéndalo
• Gire la salida al amperaje máximo y
seleccione el modo asíncrono.
• Avance el catéter a ciegas.
• Gire, avance, retire o manipule el catéter de
estimulación hasta lograr captura en el
monitor.

• Cuando el tiempo lo permita, o si el procedimiento de paso a ciegas no tiene éxito,
conecte el cable de estimulación al cable V1 del ECG con una pinza de cocodrilo.
• Encienda la máquina de ECG para controlar el V1 y por lo tanto la posición de la punta
del catéter.

• Punta en el atrio, ondas P grandes, mas que el QRS.
• La suma de las fuerzas eléctricas será negativa si la despolarización se está alejando de la punta
• Es positiva si la despolarización se está moviendo hacia la punta del catéter.
• Si la punta del catéter está por encima del atrio, la P y el QRS serán negativos.
• A medida que la punta progresa hacia abajo en la aurícula, la onda P se convertirá en isoeléctrica (bifásica) y
eventualmente se volverá positiva a medida que la onda de despolarización auricular avance hacia la punta
del catéter. Roberts and Hedges Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. 6ª Ed. Elsevier 2019

Se asemeja al aVR
Onda P y QRS (-) y P mas grande que QRS
Onda P mas grande y bifasica
Onda P mas pequeña
QRS normal
Pasa la tricúspide, la P se hace mas pequeña y QRS mas grande.
Cambia morfologia P.
POSICIONES ANÓMALAS

• El umbral es la corriente mínima necesaria
para obtener captura.
• Generalmente está entre 0.3 y 0.7 mA.
• Si el umbral está en este rango ideal, se
presume contacto con el endocardio.
• Sensibilidad máxima (modo de demanda
total) a una salida de 5 mA y una velocidad
de aproximadamente 80 latidos / min
• Reduzca la corriente (salida) lentamente
hasta que se pierda la captura.
• Aumenta el amperaje a 2.5 veces el umbral
para asegurar la consistencia de la captura
(generalmente entre 2 y 3 mA).

• Probar la función de sensado en pacientes que tienen
ritmos subyacentes.
• Establece la velocidad en aprox 10 latidos/ min más que
el ritmo endógeno.
• Colocar modo asíncrono modo
• Sensibilidad mínima y asegúrese de que haya una
captura completa
• Ajuste la sensibilidad a su posición media, aprox 3 mV,
y disminuir gradualmente la frecuencia hasta que se
suprima por el ritmo intrínseco del pte.
• El indicador de sensado debe avisar cada vez que sensa
el rimto nativo y debe ser sincrónico con el QRS
• Si no capta el ritmo intrínseco aumentar la sensibilidad
hasta que el marcapasos se suprima.
• Por el contrario, si el indicador de detección se dispara
por ondas P o T o por artefactos, disminuya la
sensibilidad hasta sólo se detecta el complejo QRS.
• Una vez que el umbral de sensibilidad se determina,
establezca el milivoltaje en aproximadamente la mitad
que valor.

• Aparecen espigas en el trazado (indica actividad de salida del
marcapasos)
• Cada espiga se acompaña de un complejo QRS ancho (> 0.12 seg) y si
el mismo conduce como BCRI + desviación del eje izquierdo .
(CAPTURA)
• Espigas no aparecen cuando aparece ritmo propio del paciente
(SENSADO)
• Si aparecen arritmias inducidas por el marcapasos (son reentradas).
OBTENER UN TRAZADO DE ECG DESPUÉS DE
LA COLOCACIÓN DEL MARCAPASO

CONFIRMACIÓN DE LA CAPTURA
• La captura eléctrica se manifestará en el monitor de ECG como un pico de marcapasos
seguido de un complejo QRS.
• Si se ve un pico de marcapasos pero no sigue un QRS, no se está realizando la captura.
• Esto se puede evaluar al verificar que haya un pulso palpable e igual a la frecuencia
establecida en el marcapasos.
• Si no se produce la captura completa o si es intermitente, será necesario reposicionar el
marcapasos.
• Cuando se produzca la captura adecuada, evalúe el marcapasos para un posicionamiento
óptimo.
• Esto se hace probando los umbrales para estimulación y detección, y mediante examen
físico, electrocardiografía, y radiografía de tórax

¿CÓMO SABEMOS SI ELECTROCATÉTER QUEDO
CORRECTAMENTE UBICADO Y FUNCIONA
ADECUADAMENTE?
• GENERACIÓN DE IMPULSOS
• SENSADO
• CAPTURA
• Morfología ECG
• RX TÓRAX: punta en VD.
• ECO
• EF
• Ondas de cañon en el pulso venoso, Murmullo por insuf tricuspidea
• Auscultación del segundo sonido del corazón, división paradójica.

R.Ortiz Díaz-Miguel, M.L. Gómez Grande . Marcapasos transitorios intravenosos. Med Intensiva. 2014;38(9):575---579
Revi Mex de Enf Cardiológica 2014;22 (3): 122-127
• Trombosis de la vena
• Tromboflebitis
• Arritmias- complejos prematuros
ventriculares. 1.5%
• Taquicardia ventricular 6%
• Sitio no adecuado
• Perforacion
• Nudo del cateter
• Falla en el acceso venoso 15%
Riesgo de complicaciones 13%
COMPLICACIONES

SI UN HAY UN PATRÓN BRD SOSPECHAR QUE
ENTRÓ AL TABIQUE O EN EL SENO CORONARIO
.

Revi Mex de Enf Cardiológica 2014;22 (3): 122-127
• Aparecen espigas en cualquier lugar del
complejo QRS.
• Solución: Ajustar el nivel de sensibilidad
al máximo posible
• Problema: Descartar desplazamiento del
catéter; fibrosis miocárdica pericatéter
• Espiga no se acompaña de un QRS ancho
• No captura el ventrículo.
• Problema: Desplazamiento electrocatéter
• o fibrosis miocárdica pericatéter.
• Solución: aumentar el amperaje.

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