sangrado digestivo bajo, hemorragia gastrointestinal baja,

1. SANGRADO DIGESTIVO BAJO
ANA MARÍA ANGEL
RESIDENTE DE EMERGENCIAS
UNIVERSIDAD ICESI

2. INTRODUCCIÓN
• Sangrado distal al ligamento de Treitz.
- Hemorragia GI media: intestino delgado: entre el ligamento de Treitz y la válvula
ileocecal.
-Hemorragia digestiva baja: hematoquecia originada desde el colon o recto.
• Agudo = < 3 días.
• 80% de los casos se auto-limita.
• Mortalidad 2-4%
Qayed E et al. Lowe gastrointestinal hemorrhage. Crit Care Clin. 2015
Gralnek I et al. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2017;376:1054-63

3. EPIDEMIOLOGIA
• 20-25% de todos los casos de sangrado GI.
• Incidencia anual: 20-33 casos x 100-000 personas.
• Aumenta con la edad, mas en hombres.
• 75% usan anti plaquetarios, AINES, heparinas.
Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol. 1997

4. EPIDEMIOLOGIA
Lanas et al. Time Trends and Impact of Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 2009
Time trends of GI events rates
87-47/100.000
personas año
20-33/100.000
personas año

5. ETIOLOGIA
Strate and Naumann .Clinical Gastroenterology and Hepatology 201

6. FACTORES DE RIESGO
Am J Gastroenterol.2016
2,0 mg/dL

7. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

8. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
• Existen varias puntuaciones de estratificación de riesgo extensamente validadas para la
hemorragia digestiva alta, pero no hay un equivalente disponible para la hemorragia
gastrointestinal inferior.
• Se han propuesto puntajes de riesgo o indicadores de gravedad para la hemorragia
digestiva baja
o No son predictivos o permanecen sin validar en poblaciones más amplias.
• Pretenden predecir resultados adversos.
o La hemorragia grave y la muerte intrahospitalaria son poco frecuentes.
o Muchos pacientes podrían ser dados de alta y estudiarse de forma ambulatoria.

9. Strate L. Et al. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol.2016
PUNTAJES DE PREDICCIÓN DE RIESGO EN PTES CON SANGRADO GI BAJO
Estudio # ptes Desenlaces AUC Validación
Strate 252 Sangrado severo, re sangrado 0.75 Si
Das 120 Re sangrado, necesidad de tto,
mortalidad
0.95 Si
Newman 161 Sangrado severo, desenlaces
adversos (qx, UCI, muerte)
0.79 No
Aoki NOBLADS 161 Sangrado severo, transfusión, días
hospitalización, intervención.
0.76 Si
Oakland 288 Mortalidad, re sangrado,
intervenciónes, transfusión, re-
admisión, alta segura.
0.79 Si

10. Arch Intern Med. 2003
 Determinar los factores de riesgo para sangrado GI bajo.
252 pacientes
24 variables clínicas disponibles en las primeras 4 h del ingreso.
Desenlaces:
Sangrado severo = sangrado continuo en las primeras 24h.
- Trasfusión de >2U de GR o disminución del 20% del Hto
Sangrado recurrente después de 24 h de estabilidad
- Trasfusiones adiciones
- Disminución del Hto 20%
- Re ingreso por sangrado GI bajo en la primera semana después del alta

11. Arch Intern Med. 2003
Sangrado GI bajo severo: 123 ptes (49%)
- 46% sangrado continua
• Diverticular
• Hemorroides
• Colitis isquémica
• Post-polipectomia
• Malignidad
57% mujeres
Edad 66 años (20-97a)
70% al menos una comorbilidad
41% requirieron GR en las 24h
- 39% más de 2 U
4% cirugía
2% (6pte) murieron – ninguno por sangrado.
76% colonoscopia inicial.
- 87% fuente sangrado Izq

12. Am j gastroenterol 2005;100:1821–1827
Validar prospectivamente una regla de predicción clínica para el sangrado agudo severo
en sagrado GI bajo.
Estudio de cohorte 275 ptes (2 hospitales)
Se recolectó información de los 7 factores previamente identificados para predecir
sangrado GI bajo severo.
-Trasfusión > 2U GR o disminución > 20% hto en 24h y/o
-Sangrado recurrente después de 24h de estabilidad. y/o
-Re ingreso en la 1 semana del alta
3 grupos: Bajo (no factores de riesgo), moderado (1-3 FR) y alto (>3 FR)

13. Sangrado severo: Validación 48% vs derivación 49%.
Cohorte validación:
44% tuvo una caída en el hto de al menos el 20%
76% recibió dos o más U GR 24 h
25% cumplió los criterios de hematocrito y transfusión.
19% Sangrado recurrente.

14. Las tasas observadas de hemorragia grave en cada categoría no fueron significativamente diferentes de las predichas en la cohorte de derivación.

15. Las tasas observadas de hemorragia grave en cada categoría no fueron significativamente diferentes de las predichas en la cohorte de derivación.
En las cohortes de derivación y validación, las tasas de intervención quirúrgica, la muerte, la duración de la
estancia hospitalaria y las unidades de transfusión de sangre difirieron significativamente entre los grupos de
riesgo bajo, moderado y alto

16. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Lancet 2003; 362: 1261–66
Modelos basados ​​en redes neuronales artificiales (AAN)
Se basan en un set de ecuaciones interconectadas, que utilizan análisis estadística no
linear para determinar relaciones entre variables.
Sirven para diagnóstico y predicción de desenlaces.
Desarrollar y validar un modelo basado en ANN para predecir el resultado clínico de ptes
con sangrado GI bajo, mediante el uso de información disponible durante el triaje.
Comparar el rendimiento predictivo de este modelo con los de la regresión logística
múltiple convencional y el puntaje BLEED.

17. • Estudio de cohorte
• 2 hospitales
• 465 ptes con Sangrado GI
• Criterios BLEED: alto riesgo.
Desenlaces: Complicaciones
intrahospitalarias
• Sangrado recurrente
• Cirugía
• Mortalidad
• Complicaciones IH
• RR 8.94 (IC 3.92 a 20.41) para el grupo
de alto riesgo

18. Desenlaces:
• Sangrado recurrente
• Muerte
• Necesidad de
intervención terapéuticas
para control de la
hemorragia.
Los modelos ANN fueron
entrenados con datos de
pacientes durante los
primeros 12 meses (n = 120)
y luego validados
internamente con datos de
pacientes
ingresados ​​durante los
siguientes 6 meses (n = 70).
Comparación con un modelo
de regresión logística en
pacientes de otra institución
(n = 142)Lancet 2003; 362: 1261–66

19. Desenlaces:
• Sangrado recurrente
• Muerte
• Necesidad de
intervención terapéuticas
para control de la
hemorragia.
Los modelos ANN fueron
entrenados con datos de
pacientes durante los
primeros 12 meses (n = 120)
y luego validados
internamente con datos de
pacientes
ingresados ​​durante los
siguientes 6 meses (n = 70).
Comparación con un modelo
de regresión logística en
pacientes de otra institución
(n = 142)Lancet 2003; 362: 1261–66

21. Mejor capacidad predictiva en comparación con BLEED,
similar al MLR.
• Mortalidad 87% vs 21%
• Sangrad Recurrente 89% vs 41%
• Intervención: 96% vs 46%
Validación externa predijo:
• Mortalidad 97%
• Re sangrado 93%
• Intervención 94%
• Superior a MLR: 70%, 73%, 70%

22. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Colorectal Dis. 2012 Aug;14(8):1020-6
 Evaluamos los criterios BLEED en una población del Reino Unido
 Establecer factores que pueden implementarse para la estratificación temprana del riesgo 184 ptes
Se recopilaron datos sobre 26 factores clínicos disponibles al ingreso.
Desenlaces:
Sangrado severo (sangrado persistente dentro de las primeras 24 h, transfusión de sangre, disminución hto
>20% o hemorragia recurrente después de > 24 horas de estabilidad) y resultado adverso (cirugía de
emergencia para controlar el sangrado, ingreso a UCI o muerte).

23. Sangrado Severo 110 ptes (64%)
Desenlace adverso: 20 (11.6%)
Murieron 10 (5.4%) A los pacientes se les asignó una puntuación basada en
la presencia de factores de riesgo identificados para el
resultado adverso, con una puntuación de 1 para cada
factor de riesgo presente. Se puntuaron con los valores
disponibles al ingreso y nuevamente a las 24 h, y se
agruparon en bajo riesgo (puntaje 0-1, n = 140) y alto
riesgo (puntaje> 2, n = 32) para el resultado adverso.

24. • Al ingreso 0.73 (95% CI: 0.62–0.85)
• AUC 24h = 0.79. 0.68–0.90).
• BLEED AUC = 0.60 (95% CI: 0.48–
0.72)

25. • Al ingreso 0.73 (95% CI: 0.62–0.85)
• AUC 24h = 0.79. 0.68–0.90).
• BLEED AUC = 0.60 (95% CI: 0.48–
0.72)

26. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
 Validar un puntaje para determinar el riesgo de sangrado GI bajo severo (sangrado
continuo y/o recurrente) y predecir desenlaces.
1. Retrospectivo con 439 ptes hospitalizados por HVDB: variables para desarrollar un
sistema de puntuación.
2. Prospectivo: validación de la escala de puntuación de 161 ptes + AUC
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2016;14:1562–15

28. Puntaje >5 se desarrolla en más de 75.7% de los pacientes
Vs 2% en ptes sin ninguno de los factores asociados a
sangrados.
Determina la severidad del sangrado con AUC de 0.77 -0.76
Puntajes altos se asociaron a requerimiento de transfusión de
sangre, mas días de hospitalización e intervenciones.
Score +2 = alto riesgo para transfusión e intervención.
+4 E > 75% para transfusión e intervención: 60% desarrollo sangrado severo

31. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Validación externa del NOBLADS
Retrospectivo 511 pacientes
Comparan resultados de la cohorte de derivación y la validación externa.
Sangrado Severo: 44% de los pacientes.

36. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO: Oakland score
Lancet Gastroenterol Hepatol.2017
Objetivo: Realizar y validar un modelo de predicción
clínica y herramienta de clasificación de riesgo para
identificar los ptes con HVDB que pueden manejarse de
forma segura ambulatoriamente.
- Comparar los sistemas de puntuación
previamente publicados.
Cohorte de desarrollo: 143 hospitales en UK- 2015:
n= 2336 ptes
• Alta segura : n=1599
• Alta no segura n= 737
Cohorte de validación: 288 pacientes en 2 Hospitales.
• Alta segura n=184
• Alta no segura: 104
Datos de auditoria nacional de sangrado GI
bajo.
- >16 años.
- Sangrado de vías digestivas bajos.
Exclusión: HVDA identificada con endoscopia,
ptes hospitalizados, remitidos.
Método: Modelo de regresión logística para
identificar los predictores para un alta segura.
Alta segura = No: re sangrado, transfusión de
GR, caída de 20% hto después de 24h de
estabilidad clínica, intervención qx, re
admisión a 28 días o muerte.
Análisis: C statistica (poder discriminativo del
modelo): 1 = discriminación perfecta y 0.5 no
discriminación.

37. • Edad
• Sex
• Ingreso previo por HVDB baja
• Hallazgos del examen rectal
• Frecuencia cardíaca
• Presión arterial sistólica
• Hemoglobina
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO: Oakland score
Lancet Gastroenterol Hepatol.2017

38. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO: Oakland score
Alta segura:
Cohorte de desarrollo (estadística C 0 .84,
(IC 95% 0.82-0.86 )
Cohorte de validación 0.79 (IC 95% 0.73-
0.84).
Una puntuación de 8 o menos
predice una probabilidad del 95% de
egreso seguro.
Lancet Gastroenterol Hepatol.2017

39. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO: Oakland score
Lancet Gastroenterol Hepatol.2017

40. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO: Oakland score
Lancet Gastroenterol Hepatol.2017
Conclusión: El puntaje de Oakland se ha desarrollado con una de las bases de
datos de hemorragia digestiva baja más grande y completa, y validado
externamente. Utiliza siete predictores básicos que son fácilmente cuantificables,
y es simple de calcular. En comparación con otros seis puntajes de riesgo, fue el
que mejor predice el alta segura.

41. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Menor ortostatismo, necesidad GR, mayores niveles de Hb
• Sangrado oculto--------- masivo.
• Hematoquecia.
• Melena: cerca al ciego.
• Lado izq: rojo brillante
• Lado derecho: mas oscuro, poco probable que se presente como melena.
• Relación normal BUN- Cr
Qayed E et al. Lowe gastrointestinal hemorrhage. Crit Care Clin. 2015

42. • Color – cantidad- frecuencia- duración- síntomas.
HISTORIA CLÍNICA
• Sangrado (melenas, hematoquezia)
• Antecedente de enf. diverticular
• Estreñimiento (hemorroides)
• Dolor abdominal (inflamatorio (isquemico o colitis infecciosa o perforación)
• Diarrea (colitis)
• Enfermedad vascular (isquemia)
• Alteración hábitos intestinales, deficiencia de hierro, perdida peso (ca colorectal)
• Polipectomia reciente
• Consumo aines (sangrado diverticular)
• Radioterapia
• Comorbilidades.
Qayed E et al. Lowe gastrointestinal hemorrhage. Crit Care Clin. 2015

43. • Signos vitales
• Ortostatismo
• Dolor a la palpacion abdominal
• Tacto rectal
• lesiones anorectales
• confirmacion sangrado
• lesiones tumorales
• Descartar HVDA (10-15% hematoquecia con HVDA)
• Anoscopia: sangrado hemorroidal (<20% de los casos)
EXAMEN FISICO
Qayed E et al. Lowe gastrointestinal hemorrhage. Crit Care Clin. 2015

44. • A-B-C. BUSCAR SIGNOS DE HIPOVOLEMIA
• RESUCITACION INICIAL
• Acceso I.V
• Lev cristaloides
• Monitoreo hemodinámico
• Considerar transfusión: Hb >7 g/dl o > 9g/dl comorbilidades ******
• PARACLINICOS
• Hb/HCT
• Pruebas coagulación
• Hemoclasificación y reserva
• Cr- bun
MANEJO INICIAL
Qayed E et al. Lowe gastrointestinal hemorrhage. Crit Care Clin. 2015

45. • 1219 pts terapia anti plaquetaria dual
• Eventos hemorrágicos: 32 ptes
• 1.52 sangrados por 100 ptes año.
• 81.4% ocurre durante el primer año
• 84.6% usan omeprazol en el momento del sangrado.
•Sangrado GI bajo ocurrió en 74% vs 26% alto.
Casado Arroyo R, Polo-Tomas M, Roncalés MP, Scheiman J, Lanas A. Lower GI bleeding is more common than upper among patients on dual
antiplatelet therapy: long-term follow-up of a cohort of patients commonly using PPI co-therapy. Heart 2012;98:718-23
ANTICOGULANTES Y ANTIPLAQUETARIOS EN HVDB

46. MANEJO DE ANTICOGULANTES Y ANTIPLAQUETARIOS
• Sangrado activo y coagulopatía (INR >1.5) o plt menos 50.000 = PFC y plt.
• Trasfusión de > 3 U de GR en 1 h: trasfundir PFC y plt
• Corrección antes de endoscopia en ptes con INR > 2.5
• ASA: Continuarla si es para prevención secundaria.
• Terapia anti plaquetaria dual: Re iniciar dentro de 1 a 7 días el segundo antiplt.
• No debe suspenderse : Stent en los 30 días previos o IAM 90 días previos.
• Warfarina: Vit K 5-10mg en 20 min: antagonistas de vit K – plasma 10-40 U /kg
• Concentrado de complejo protrombínico: 20-50 U/kg para factor II, IX, X, VII
• NAOCS (rivaroxaban-apixaban) o antidoto: andexanet alfa 400-800mg IV bolo seguido de infusión de
8mg/min en 1 h.
• Dabigatran: plasma, Idarucizumab 5g en 2 dosis de 2.5 g EV en 10 min
ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding Am J Gastroenterol 2016

47.  Los datos sobre la cuando re iniciar la aspirina en el contexto de sangrado gastrointestinal se derivan
casi exclusivamente de estudios de hemorragia por úlcera péptica.
Ann Intern Med 2010;152:1-9.
 Determinar si continuar el asa usando IBP después del control endoscópico de la
ulcera péptica sangrante, era no inferior a suspender el asa en términos de
sangrado recurrente en paciente con enfermedad cerebro y cardiovascular.
ECC doble ciego de no inferioridad
78 ptes asa 80mg/dl
78 placebo x 8 semanas
Todos recibieron pantoprazol por 72h IV
Análisis por intensión a tratar

48. Sangrado recurrente a los 30 días:
Asa 10.3%
Placebo: 5.4%

49. 1.3% vs. 12.9%
1,3% vs 10,3%

50. 1.3% vs. 12.9%
1,3% vs 10,3%
El uso de asa aumenta el riesgo de
hemorragia recurrente, pero puede
reduce las tasas de mortalidad. Se
necesitan ensayos más grandes para
confirmar estos hallazgos

51. Gastroenterology 2016;151:271–277
Estudio retrospectivo de cohorte
295 pte HVDB ; Seguimiento a 5 años.
2 grupos: ASA <20% tiempo (121) vs 50% del
período de observación (174).
Exclusión: Hemorroides, ca colorecta previo,
AINES un mes anterior..
Desenlaces:
• Sangrado Recurrente
• Eventos cardiovasculares (IAM no fatal, acv,
muerte por causas vasculares)
• Muerte por otras causas
Sangrado asociado a asa= uso de asa < 325mg
en la semana previa del sangrado.
Sangrado significativo= transfusión >2 U GR.
Alto riesgo cardiovascular = Historia de angina
inestable, IAM previo, acv, TIA.

52. Recurrencia de sangrado en 5 años:
No ASA 6.9% (95% CI, 3.2%12.5%)
ASA: 18.9% (95% CI, 13.3%25.3%)
Eventos cardiovasculares a 5 años
No ASA 36.5% (IC95%, 27.4% 45.6%)
ASA 22.8% (95% CI, 16.6% 29.6%)
Muerte por otras causas a 5 años:
No ASA 26.7% (95% CI, 18.7%35.4%)
ASA 8.2% (95% CI, 4.6%13.2%)
En conclusión, el uso de la aspirina después de un episodio de hemorragia digestiva baja se asocia con un mayor
riesgo de reccurrencia, pero con disminución de eventos cardiovasculares graves y muerte por otras causas.

53. Recurrencia de sangrado en 5 años:
No ASA 6.9% (95% CI, 3.2%12.5%)
ASA: 18.9% (95% CI, 13.3%25.3%)
Eventos cardiovasculares a 5 años
No ASA 36.5% (IC95%, 27.4% 45.6%)
ASA 22.8% (95% CI, 16.6% 29.6%)
Muerte por otras causas a 5 años:
No ASA 26.7% (95% CI, 18.7%35.4%)
ASA 8.2% (95% CI, 4.6%13.2%)
En conclusión, el uso de la aspirina después de un episodio de hemorragia digestiva baja se asocia con un mayor
riesgo de reccurrencia, pero con disminución de eventos cardiovasculares graves y muerte por otras causas.
**Para minimizar el riesgo
de eventos
cardiovasculares, la
aspirina para profilaxis
secundaria no debe ser
interrumpido en
pacientes con sangrado
gastrointestinal inferior
agudo. **

54. Lancet 2009;373: 1849-60
Metanálisis de eventos vasculares graves : IAM , acv, mortalidad vascular
Hemorragias graves
6 estudios: prevención primaria
- 95.000 pts con un riesgo promedio bajo
16 estudios de prevención secundaria
- 17.000 pts con alto riesgo promedio.
ASA vs control
Prevención primaria:
Reducción de eventos vasculares: asa 0.51% vs 0.57% control por año (p =0.0001)
• Reducción de IAM 0.18% vs 0.23% año p<0-0001
No reducción significativa de la mortalidad 0.19% vs 0.19% p=0.7
Hemorragias GI y extra craneal: 0.10% vs 0.07% p<0.001
Prevención secundaria:
Reducción de eventos vasculares: asa 6.7% vs 8.2% control por año (p<0.0001)
• Reducción de IAM y ACV
Hemorragias GI y extra craneal: RR 2·69 [1·25–5·76], p=0·01
**La dosis bajas de aspirina para la profilaxis primaria
debe ser evitado en personas con antecedentes de
sangrado GI inferior.**

55. JAMA. 2008;299(5):532-539

56. • Manejo Medico: IRR 1,98; IC 95%, 1,46-2,69 vs el intervalo de 91-180 días.
• PCI : IRR, 1.82, IC 95%, 1.17-2.83

57. • Manejo Medico: IRR 1,98; IC 95%, 1,46-2,69 vs el intervalo de 91-180 días.
• PCI : IRR, 1.82, IC 95%, 1.17-2.83
**Los pacientes con STENT colocado en los últimos 30
días o que han tenido un IAM en los 90 días previos
tienen un riesgo elevado de IAM y muerte luego de
suspender el tto. Antiplaquetario dual, por lo que
generalmente se les recomienda continuar tomando
ambos medicamentos. **

58. Circulation 2009; 119:1634-42.
Efecto de suspender la terapia anti plaquetaria sobre
el tiempo de la trombosis del stent
Tiempo desde la suspensión de anti plaquetarios hasta la trombosis tardía del stent.
ASA suspendida (tienopiridina previamente suspendida)
ASA y tienopiridinas suspendidas simultaneamente
Tienopiridinas suspendida (Continua ASA)
• SI se suspenden los dos anti plaquetarios al tiempo, el tiempo hasta la
trombosis es en promedio de 7 días
• Si se suspende el tienopiridinas pero no el asa, el tiempo promedio
hasta la trombosis es de 122 días, solo 6% se trombosan al día 10.

59. Circulation 2009; 119:1634-42.
Efecto de suspender la terapia anti plaquetaria sobre
el tiempo de la trombosis del stent
Tiempo desde la suspensión de anti plaquetarios hasta la trombosis tardía del stent.
ASA suspendida (tienopiridina previamente suspendida)
ASA y tienopiridinas suspendidas simultaneamente
Tienopiridinas suspendida (Continua ASA)
• SI se suspenden los dos anti plaquetarios al tiempo, el tiempo hasta la
trombosis es en promedio de 7 días
• Si se suspende el tienopiridinas pero no el asa, el tiempo promedio
hasta la trombosis es de 122 días, solo 6% se trombosan al día 10.
**En pacientes con stent coronario o IAM no reciente, se
recomienda suspender el segundo agente antiagregante
durante 1 a 7 días.**

60. EVALUACIÓN DX INICIAL
N Engl J Med 2017;376:1054-63

61. N Engl J Med 2017;376:1054-63
Inestabilidad
Estabilidad

62. EVALUACIÓN DX INICIAL
N Engl J Med 2017;376:1054-63

63. N Engl J Med 2017;376:1054-63

64. COLONOSCOPIA
• Diagnóstico y terapéutico
- 45-90% de los casos encuentran la lesión.
• Se benefician mas de la hemostasia endoscópica: diverticulosis, angiectasia, sangrado
post polipectomia.
• TTO endoscópico: si hay estigmas de sangrado reciente (sangrado activo, vaso visible
no sangrante, coágulo adherido).
Hemostasia:
• Coagulación térmica
- Electrocoagulación, argón plasma, laser. (angiectasias)
• Terapia inyectada (epinefrina 1: 10.000 o 1:20.000) *+ segundo método.
• Clips metálicos y banda (diverticulos- post polipectomia)

65. El Dx se hace del 75 al 100% de los casos.
Terapia endoscópica se realiza del 10-40% de los casos.
Se alcanza la hemostasia del 50-100%
Complicaciones 1.3%
Perforaciones
Strate LL, Naumann CR. The role of colonoscopy and radiological procedures in the management of acute lower intesti- nal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:333-43.

66. Strate LL, Naumann CR. The role of colonoscopy and radiological procedures in the management of acute lower intesti- nal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:333-43.
TERAPIAS ENDOSCOPICAS

67. • Pacientes de alto riesgo y signos y síntomas de sangrado activo: colonoscopia en las
primeras 24 h.
• Urgente: primeras 12 h
TIEMPO OPTIMO PARA COLONOSCOPIA
Strate L. Et al. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol.2016

68. 121 ptes con hematoquecia severa y
diverticulosis.
Colonoscopia 6-12h después de
hospitalizados o del dx de hematoquecia y 1
h después del lavado del colon.
Manejo médico y quirúrgico:
Junio 1986 a junio 1992
73 ptes: 17 tenían diverticulosis.
Manejo médico + trasfusión.
Persistencia del sangrado o aumento de este
después de colonoscopia y transfusión de 3 U
GR o más se llevaba a hemicolectomia.
Manejo médico y colonoscópico:
Junio 1994 a dice 1998.
48 ptes: 10 con diverticulosis.
Colonoscopia: epinefirna 1: 20.000,
Inyectado en 4 cuadrantes. Vaso visible no
sangrante: coagulación bipolar
N Engl J Med. 2000;342(2):78.

69. 121 ptes con hematoquecia severa y
diverticulosis.
Colonoscopia 6-12h después de
hospitalizados o del dx de hematoquecia y 1
h después del lavado del colon.
Manejo médico y quirúrgico:
Junio 1986 a junio 1992
73 ptes: 17 tenían diverticulosis.
Manejo médico + trasfusión.
Persistencia del sangrado o aumento de este
después de colonoscopia y transfusión de 3 U
GR o más se llevaba a hemicolectomia.
Manejo médico y colonoscópico:
Junio 1994 a dice 1998.
48 ptes: 10 con diverticulosis.
Colonoscopia: epinefirna 1: 20.000,
Inyectado en 4 cuadrantes. Vaso visible no
sangrante: coagulación bipolar
N Engl J Med. 2000;342(2):78.
Entre los pacientes con hematoqucxia grave y diverticulosis,
al menos un quinto tiene hemorragia diverticular definida. El
tratamiento colonoscópico de tales pacientes con
inyecciones de epinefrina, coagulación bipolar o ambos
puede prevenir el sangrado recurrente y disminuir la
necesidad de cirugía.

70. The American Journal of the Medical Sciences 20
• ****Mortalidad****
• Re sangrado
• Días de hospitalización
• Identificación del sangrado
• Estimas de sangrado reciente
• Necesidad de cirugía
• Transfusión
• Intervención endoscópica
2 ECC, 4 Estudios observacionales = 23.419 ptes
Urgente 9.498 vs electiva 13.921
• Urgente 8-24h
• Electiva 24-96h

71. Figure 2: Forest plot to compare mortality in urgent versus elective colonoscopy in LGIB
DISMINUYE MORTALIDAD

72. Figure 3: Forest plot to compare the rate of rebleeding between urgent and elective colonoscopy.
DISMINUYE RE- SANGRADO

73. Figure 4: Forest plot to compare overall identification of bleeding source in urgent versus elective colonoscopy.
IDENTIFICA MEJOR EL SITIO DE SANGRADO

74. Figure 5: Forest plot to compare stigmata of recent hemorrhage identified by urgent versus elective colonoscopy.
IDENTIFICA MEJOR LOS ESTIGMAS DE SANGRADO

75. Figure 6: Forest plot to compare requirement for surgery in patients undergoing urgent versus elective colonoscopy.
NO REDUCE EL REQUERIMIENTO DE QX

76. Figure 7: Forest plot to compare the length of stay in hospital.
NO DISMINUYE DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

77. Figure 8: Forest plot to compare requirement for endoscopic intervention.
NO DISMINUYE NECESIDAD DE
INTERVENCIONES ENDOSCOPICAS

78. No hay evidencia de una ventaja de la colonoscopia urgente en cuanto
a la mortalidad, el re sangrado, la identificación de la fuente de
sangrado o la necesidad de cirugía entre pacientes con HVDB aguda.
Es más probable que los estigmas de hemorragia reciente se
identifiquen con colonoscopia urgente en lugar de electiva, aunque
esto no se traduce en una reducción demostrable de las tasas de
mortalidad o nuevas hemorragias.

79. GAMAGRAFIA GR MARCADOS TC 99
Inyecta Tc 99m – Se obtiene imágenes 30-90 min, hasta 24 h
• No invasivo
• Puede repetirse en casos de sangrado intermitente.
• Capacidad para localizar la lesión varia según estudios.
• Precisión dx 24-90% ---- 66%
• La sustracción mejora la visualización.
• Su utilización es controversial en sangrado bajo.
• El retraso entre el estudio positivo y la angiografía o
colonoscopia disminuye las oportunidades terapéuticas
debido a la naturaleza intermitente de sangrado.
INDICACIONES:
GUIA PARA RESECCIÓN QUIRURGICA
TAMIZAJE PARA ANGIOGRAFIA
Technetium-99m (99mTc) red blood cell scan shows an abnormal focus of
increasing activity in the right lower quadrant, consistent with
gastrointestinal bleeding.
Detecta sangrado que ocurre a una tasa de 0.05 a 0.1 mL/min
Radionuclide Scintigraph
Strate L. The Role of Colonoscopy and Radiological Procedures in the Management of Acute Lower Intestinal Bleeding. Clinical gastroenterology and hepatology 2010

80. Strate L. The Role of Colonoscopy and Radiological Procedures in the Management of Acute Lower Intestinal Bleeding. Clinical gastroenterology and hepatology 2010

81. ANGIOGRAFIA CT
• Disponible, rápida, mínimamente invasiva.
• Sangrado 0.3- 0.5 ml/min
• No terapéutico.
• Exposición a radiación y contraste EV.

82. Retrospectivo
Imágenes de 45 CTA en ptes con sospecha de HVDB 2010-2011
Imágenes 90 RBC: 2008 – 2011
Correcta localización del sangrado.
- HC + lo encontrado en cada examen. (cada test fue el estándar de
referencia, excepto si se realizo intervención terapéutica (estándar)
CTA 17 (38%) evidenciaron sangrado activo vs 34 (38%) RBC (p=1.00)
Adecuada localización del sitio de sangrado: 24 (53%) CTA vs 27 (30%)( p=0.008) AJR 2016; 207:578–584

83. Garcia Blazquez et al .Eur Radiol (2013) 23:1181–11
22 Estudios= 672 ptes 16- 64-slice MDCT.
Sangrado activo demostrado por TC cuando hubo extravasación de medio de
contraste durante la fase arterial
Gold standard: colonoscopia 72.7%, capsula 13.4%
Detección de sangrado activo:
S = 85.2% (95 % CI 75.5 % - 91.5 %).
E = 92.1 % (95 % CI 76.7 % - 97.7 %).
LR (+) = 10.8 (95 % CI 3.4 – 34.4)
LR (-) = 0.16 (95 % CI 0.1 - 0.27
AUC 0.935 (95 % CI 0.693 - 0.989).

84. ANGIOGRAFIA Y TERAPIA ENDOVASCULAR
• Localización del sitio de sangrado e intervención (inyección de vasoconstrictores o
embolización)
• Sangrado masivo en pte inestable como para prepar el colon.
• Podría ser negativa si el sangrado es lento (<0.5 ml/min) o intermitente.
• Uso de nitroglicerina, heparina para aumentar la posibilidad de hallar el sangrado.
• Terapia endovascular: Disminuir la perfusión arterial al sitio de sangrado.
• Microcateteres 1.9-3 fr: embolización de arterias de menos de 1 mm dm.
• Éxito 63-96% Re sangrado 11-50% Complicaciones 17%
• Riesgo de isquemia intestinal 1-4%
- Imposibilidad para embolización selectiva.
-Embolizacion arterias distales de mas de 1 mm o de arterias proximales a la mesentérica.
Strate L. Et al. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol.2016

85. Strate L. The Role of Colonoscopy and Radiological Procedures in the Management of Acute Lower Intestinal Bleeding. Clinical gastroenterology and hepatology 2010

86. N Engl J Med 2017;376:1054-63

87. CIRUGIA
• Falla de manejo endoscopico y radiológico.
- Hemorragia masiva que no mejora con el manejo o recurrente
- Alto requerimiento transfusional > 4-6ud GRE / 24h, O >10ud en total.
• Requiere identificación del sitio de la lesión para evitar colectomia
subtotal y prevenir recurrencia de sangrado.
• Una vez descarta sangrado alto y de intestino delgado, y no se logra
identificar la localización en el colon: colectomia subtotal.
• Complicaciones 60% mortalidad 10%
Strate L. Et al. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol.2016

89. GRACIAS