Hemorragia de vias digestivas altas

SANGRADO DIGESTIVO ALTO
NO VARICEAL
Ana Marìa Angel Isaza
Residente de Emergencias
Universidad Icesi

INTRODUCCIÓN
• 1 millón de hospitalizaciones anuales en USA.
• $4.85 billiones años.
• Alta Morbi-mortalidad
• Urgencias: diagnosticar, evaluar el riesgo y reanimar estos pacientes.
Peery AF, et al. Burden of gastrointestinal, liver, and pan creatic diseases in the United States. Gastroenterology 2015.
Srygley FD, et al. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012.
Lewis JD, et al. Hospitalization and mortality rates from peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s. Am J Gastroenterol 2002.

DEFINICIÓN
Srygley FD, et al. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012.
Sangrado GI severo: Perdida de sangre documentada + shock o disminución del nivel de hto 6%
(Mortalidad 20-39%)

EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia de HVDA 49 a 160 casos por 100,000 hab x año.
• Mayor incidencia en hombres y ancianos.
• La causa principal son la enfermedad péptica
- 67% de todos los sangrados GI altos.
• Re sangrado 20% si es por ulcera péptica.
- Aumenta mortalidad.
• Resuelve de forma espontanea en el 80% de los casos
- 15% Requieren intervención.
• Mortalidad 2.3 a 5% (hasta en 11%)
Tielleman et al. Epidemiology and Risk Factors for Upper Gastrointestinal Bleeding .Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015) 415–428

Fig. 3. Age-adjusted and sex-adjusted incidences of hospitalizations for general UGIB and for peptic ulcer bleeding.
Laine L, et al. Trends for incidence of hospitalization and death due to GI complications in the United States from 2001 to 2009. Am J Gastroenterol 2012

Abougergi MS, et al. The in-hospital mortality rate for upper GI hemorrhage has decreased over
2 decades in the United States: a nationwide analysis. Gastrointest Endosc 2014

ETIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO
• H pylori
• Medicamentos gastro-toxicos
- AINES
- Aspirina
- IRS
• Ulceras idiopáticas.
• Anticoagulantes
• ERC (+ulcera péptica)
• Uremia (+probabiliad de sangrar)
80%
Laine L, et al. Trends for incidence of hospitalization and death due to GI complications in the United States from 2001 to 2009. Am J Gastroenterol 2012

EVALUACIÓN INICIAL
Manifestaciones de sangrado:
-Hematemesis
-Melena (90% de HVDA- 50 ml de sangre)
Antecedentes
- 60% sangran de la lesión previa.
- Comorbilidades
- Medicamentos
Síntomas:
- Ortostatismo
Cambio postural PAS -15 mm Hg, FC+ de 20 Llpm
- Mareo
- Confusión
- Palpitaciones

EVALUACIÓN INICIAL
Examen Físico
Determinar el estado hemodinámico
y estimar la cantidad de pérdida de
sangre.
Laboratorios:
Hb -10g/dl (mayor mortalidad)
PT-PTT- CH- pruebas hepáticas-
lactato
Bun/Cr > 30 E 93% S; 39%
Lavado NG: si hay dudas del sitio de
sangrado. ¿? Si es + sirve E: 75%

Gastrointest Endosc 2004;59:172-8
Objetivo: Determinar si el
aspirado NG predice la
presencia de lesiones de alto
riesgo.
Registro canadiense de ptes
con HVDA no variceal
1999 a 2001
A todos se les realizo LNG y
endoscopia
Hallazgos del LNG:
Sanguinolento, concho café,
claro/bils.
520 pacientes
No diferencias significativas
entre ambos grupos en
variables demográficas.
Aspirado sanguinolento asociado con lesión de alto riesgo (OR 4.82 en comparación
con aspirado claro / biliar)
Aspirado sangriento asociado con lesión de alto riesgo (OR 2.8 en comparación con
aspirado concho de café)
El 14,7% de los casos de aspirado claro/biliar presentaban una lesión de alto riesgo

Sensibilidad:46.7% (95% CI, 31.7%-62.1%)
Especificidad:78.0% (95% CI, 72.1%-83.1%)
VPP:28.8% (95% CI, 18.8%-40.6%)
VPN:88.5% (95% CI, 83.3%- 92.5%)
El líquido sanguinolento no se asoció a lesiones de
alto riesgo OR 0,62, (IC 95%, 0,28-1,38).
Gastrointest Endosc 2011;74:971-80
632 pacientes con HVDA + LNG
Retrospectivo
Análisis de propensión
Mortalidad a los 30 días, días
hospitalizaos, requerimiento de
transfusión

EVALUACIÓN INICIAL
N= 1776: HVDA
prevalencia 63%
36% Sangrado severo
JAMA. 2012;307(10):1072-1079

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
• Varias puntuaciones de riesgo:
• Rockall Score
• AIMS65
• Glasgow Blatchford Score
• PNED (Progetto Nazionale Emorragia Digestivo)
• RE- Sangrado
• Mortalidad

• Mortalidad 14%
• Requirieron intervención 18%
---- 37% mortalidad.
ROCKALL SCORE (CRS)
Formular score numérico
basado en factores de riesgo
que permitiera predecir
mortalidad por HVDA.
Prospectivo - Multicéntrico UK
4285 casos en 4 meses en 1993
(Modelo 1 y 2) y 1625 casos en 3
meses en 1994

• Mortalidad 14%
• Requirieron intervención 18%
---- 37% mortalidad.
ROCKALL SCORE (CRS)
Formular score numérico
basado en factores de riesgo
que permitiera predecir
mortalidad por HVDA.
Prospectivo - Multicéntrico UK
4285 casos en 4 meses en 1993
(Modelo 1 y 2) y 1625 casos en 3
meses en 1994
Falla cardíaca
IAM
Asma
EPOC
DM
Artritis
Insuficiencia
hepática
Insuficiencia renal
Neumonía
Demencia
Cirugía reciente
ACV/TIA
Neo hematológica
HTA
Trauma/quemadura
Sepsis
Enf hepática
Ca metastasico

ROCKALL SCORE (CRS)

ROCKALL SCORE (CRS)
Grupos 0-3 no ocurrió ninguna muerte re-sangrado menos del 5%.
Re sangrado en 3 y 4: aumenta 5 veces el riesgo de morir.
5 y 7 el re-sangrado se asoció a un aumento de 3 veces el riesgo de
morir
8 : 2 veces el riesgo de morir
• La regla inicial no tiene en cuenta componentes endoscópicos
• No predice resultados de pacientes individuales, excepto
Score 0 y 1
• Muy buena correlación de resultados aplicados con los
predichos

GLASGOW BLATCHFORD SCORE (GBS)
Lancet 2000; 356: 1318–21
Identificar los pacientes que requieren tto
19 hospitales Escosia
1748 pacientes HVDA
Datos de HC
Ptes requerian tto si:
Habían recibido Hemoderivados
• Intervención quirúrgica
• Endoscópica para controlar su hemorragia
• o si NO se habían sometido a ninguna
intervención, pero Habían muerto
• Caida de hb o resangrar.
Score que predijera:
• Riesgo de transfusion
• Riesgo de intervencion para controlar
sangrado
• Re sangrado
• Mortalidad.
2 fase: Validacion del modelo. 192 ptes
9 variables
Score va de 0 a 23

Distribution of scores for new scoring system
Sensibilidad 98%
Especificidad 39%
VPP 57%
VPN 97%

Lancet 2000; 356: 1318–21
AUC 0.92 (IC 95% 0.88 - 0.95)
Nuestro puntaje identifica pacientes con bajo o alto
riesgo de necesitar tratamiento para controlar su
sangrado. Este puntaje debería ayudar al manejo
clínico de los pacientes que presentan hemorragia
gastrointestinal alta,.

AIM65
Gastrointest Endosc 2013;77:551-7.
Derivación  29220 pacientes
Validación  32504 pacientes
PREDICTORES DE RIESGO
• Albumina < 3.0 g/dL
• INR > 1.5
• Alteración del estado mental
• PAS ≤ 90 mmHg
• >65 años
Predictor de mortalidad
Días de hospitalización
Costos
No predice resangrado

AIM65
Gastrointest Endosc 2013;77:551-7.
AIM65 Vs GBS AUROC, 0.93 vs 0.71; p < .01
Desenlaces compuestos:
AIMS65 0.62 (IC 0.56-0.68) Vs 0.68 (IC 0.62-0.73)
p = 0.13
Resangrado
AIMS65 0.63 (IC 0.57-0.69) Vs 0.63 (IC 0.57-0.69)
p = 0.97
Admisión a la UCI
AIMS65 0.69 (IC 0.63-0.74) Vs 0.63 (IC 0.57-0.69)
p = 0.35
Transfusión
AIMS65 0.85 (IC 0.80-0.89) Vs 0.65 (IC 0.59-0.70)
p < 0.1
Días de hospitalización
AIMS65 0.15 (IC 0.06-0.23) Vs 0.17 (IC 0.07-0.26)
p = 0.67
AIM65 superior a GBS en: Predecir mortalidad intrahospitalaria
GBS superior a AIM65 en: Predecir necesidad de transfusión
Ambos son equivalentes en predecir: Días de estancia hospitalaria.

THE PROGETTO NAZIONALE EMORRAGIA DIGESTIVA (PNED)
2007 - 2008 - 21 hospitales
Mortalidad a 30 días
1360 pacientes con HVDA no
variceal
Am J Gastroenterol 2010; 105:1284–1291

COMPARACIÓN ENTRE ESCALAS
BMJ 2017;356:i6432
Estudio prospectivo multicéntrico internacional
Objetivo:Comparar la precisión predictiva y la
utilidad clínica de cinco sistemas de puntuación de
riesgo en la evaluación de pacientes con hemorragia
gastrointestinal alta
Muestra: 3102 participantes
Inclusión:Pacientes con HVDA (Hematemesis,
"cuncho" de café, melenas)
Exclusión: HVDA durante hospitalización por otra
razón
Comparan:
Puntajes de riesgo pre-endoscópico (Rockall ingreso,
AIMS65, GBS)
Vs Puntajes de riesgo post-endoscópico (Rockall
completo, PNED)
Desenlace compuesto (Transfusión, tratamiento
endoscópico, radiología intervencionista, cirugía o
mortalidad a 30 días)
Desenlaces secundarios:
Tratamiento endoscópico
Mortalidad a 30 días
Resangrado en los primeros 7 días
Días de estancia hospitalaria
Glasgow y Odense  No admitían GBS ≤1
Truro  No admitía GBS ≤ 2 y < 70 años
No se administró IBP de forma rutinaria a todos los pacientes antes de la endoscopia
Posterior a la endoscopia todos los centros IBP en bolo y luego en Infusion (estigmas de
ulceras de alto riesgo que requirieron tratamiento endoscópico)
Sangrado variceal  Vasopresores intravenosos y antibióticos antes de la endoscopia
Tratamiento endoscópico  Nunca adrenalina sola - Siempre manejo combinado
Transfusión - Hb 7 - 8 g/dL

BMJ 2017;356:i6432
Glasgow Blatchford  Preciso en
todos los sitios para predecir
necesidad de intervención clínica o
muerte.
El mejor para predecir tratamiento
endoscópico.
AIMS65 y PNED  Los mejores
para predecir mortalidad.

• La puntuación GB es precisa para predecir necesidad de intervención clínica o
muerte en pacientes con HVDA en los países estudiados.
• Puntaje ≤ 1 es optimo para el manejo ambulatorio (bajo riesgo).
• Puntaje ≥ 7 es optimo para predecir necesidad de manejo endoscópico.
• PNED ≥ 4 o AIMS65 ≥ 2 son los mejores para predecir mortalidad
• Ninguno es exacto para predecir resangrado o estancia hospitalaria.
• Ayudan a manejar mejor los pacientes de bajo riesgo que los de alto riesgo.

TERAPÍA INICIAL
Syed Irfan-Ur Rahman, et al. Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Crit Care Clin -2015

Manejo No Farmacológico
TRANSFUSIÓN DE GLOBULOS ROJOS.
N Engl J Med 2013;368:11-21.
ECC aleatorizado
921 pacientes con sangrado GI severo
Estrategia restrictiva (hb >7g/dl) 444 ptes vs liberal 445 ptes (hb >9g/dl)
Inclusión: +18 años, hematemesis (o aspirado por SNG), melena confirmada por personal de salud.
Exclusión: No aceptan transfusión, IAM, vasculopatía periférica sintomática, acv, trasfusión en 90 días previos, historia
reciente de trauma o cirugía, GI bajo, Rockall de 0 con hb mayor a 12g/dl.
 A todos los ptes se les transfundió 1 UGR al ingreso., el nivel de hb se determinó después de la trasfusión y después
de esto se decidía si requería GR de acuerdo al nivel de Hb
o A todos se les realizó endoscopia en las 6 primeras horas.

• Transufusión de GR: Hb -7 g/dl; coronarios 9-10
g/dl
• Hipotensión, sangrado masivo: transfundir antes
que baje de 7 g/dl.
• Plaquetas: -50.000/mL
• Cogulopatia no debida a cirrosis con INR >1.5:
plasma
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS.
J R Coll Physicians Edinb 2017; 47: 218–3

REVERSIÓN DE LA ANTI-COGULACÓN.

Manejo Farmacológico
• Eritromicina 250mg IV 30 min antes de la endoscopia
• Aumenta motilidad, mejora la visualización de la mucosa gástrica,
disminuye la duración de la endoscopia.
• Ojo: Prolonga QT
PROCINÉTICOS
Bai Y, Guo JF, Li ZS. Meta-analysis: erythromycin before endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:166.
Pateron D, Vicaut E, Debuc E, et al. Erythromycin infusion or gastric lavage for upper gastrointestinal bleeding: a multicenter randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2011; 57:582.

PROCINÉTICOS
Bai Y, Guo JF, Li ZS. Meta-analysis: erythromycin before endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:166.
Obj. Comparar la eritromicina vs grupo control en pacientes HVDA
ECC 335 ptes.
Variceal 28%

PROCINÉTICOS
• Prospectivo, aleatorizado, multicéntrico
• 253 ptes en 3 grupos
• Eritromicina 250mg durante 20 min , 30min antes de la endoscopia
• Grupo SNG y lavado gástrico con 500 cc de agua y se repetía cada hora hasta
que saliera claro, endoscopia 15 min después.
• Grupo Eritromicina + SNG y lavado gastrcio

PROCINÉTICOS
• Prospectivo, aleatorizado, multicéntrico
• 253 ptes en 3 grupos
• Eritromicina 250mg durante 20 min , 30min antes de la endoscopia
• Grupo SNG y lavado gástrico con 500 cc de agua y se repetía cada hora hasta
que saliera claro, endoscopia 15 min después.
• Grupo Eritromicina + SNG y lavado gastrcio
En sangrado digestivo alto, la administración de
eritromicina proporciona una visualización
endoscópica satisfactoria, sin la necesidad de usar
SNG y lavado gástrico.

OMEPRAZOL
N Engl J Med 2007;356:1631-40.
ECC doble ciego
Seguimiento a 30 días
Desenlace primario: Necesidad de tto endoscópico.
• Ptes con sangrado GI alto (melenas o hematemesis, con y sin hipotensión)
• PAS < 90 O FC >110 lpm primero se reanimaban y luego entraban al estudio.
Exclusión: Inestables, necesidad de endoscopia urgente, menores de 18años, embarazadas, alérgicos al omeprazol, uso asa.
2 grupos: 312 ptes: 80mg IV en bolo, 8 mg/h hasta la endoscopia vs placebo 317 ptes
Si continuaban con signos de sangrado activo no lo suspendían.
• Si requerían hemostasia para las ulceras continuaban el omeprazol por 72h luego omeprazol 40mg cada día por 8 semanas
• Recurrencia: hipotensión, hematemesis, melena, caída 2g de hb en 24h- confirman con endoscopia.
Análisis por intensión a tratar.

OMEPRAZOL
Metanálisis
6 ECC = 2223 pacientes
Obj. Comparación entre IBP vs placebo o antagonistas H2
en HVDA confirmada con endoscopia.
Desenlaces: Mortalidad, Re- sangrado, Intervención qx,
estigmas de sangrado reciente, trasfusión y días
hospitalización.

6.1% vs 5.5%
13.9% vs 16.6%
9.9% and 10.2%
37.2% vs 46.5%
8.6% vs 11.7%

6.1% vs 5.5%
13.9% vs 16.6%
9.9% and 10.2%
37.2% vs 46.5%
8.6% vs 11.7%
IBP antes de endoscopia:
Intervenciones qx: NO
Re-sangrado: NO
Mortalidad: NO
Estigmas de sangrado reciente: SI
Requerimiento de terapia endoscopia: SI

OMEPRAZOL
ECC tto IBP vs placebo o antagonistas H2 para HVDA de ulcera péptica
sangrante confirmada por endoscopia.
24 estudios = 4373 participante.

3.9% vs 3.8%
IBP vs control
10.6% vs 17.3%
6.1% vs 9.3%
IBP reducen
Intervenciones qx: SI
Re-sangrado: Si
Mortalidad: NO

OMEPRAZOL
Metanalisis 13 ECC
IBP en bolo vs bolo + infusión.
Desenlaces: Re sangrado 7 días
JAMA Intern Med. 2014;174(11):1755-17

La terapia intermitente con IBP no es inferior al régimen
actualmente recomendado de bolo intravenoso + infusión.

OMEPRAZOLECC multicéntrico (73 centros, 15 países)
541 pacientes uso de AINES
Ulcera o + 10 erosiones en estomago o duodeno.
Omperazol 20mg o 40mg oral por día vs ranitidina 150mg cada 12 horas x 4-8 semanas
N Engl J Med 1998;338: 719-26

OMEPRAZOL post-endoscopia
Fortinsky et al .Role of Medical Therapy for
Nonvariceal Upper Gastrointestinal
Bleeding.Gastrointest Endoscopy Clin N Am.2015

 Disminuye la presión portal/esplacnica: disminución de sangrado
y re sangrado.
 Disminuye la secreción del acido- previene la disolución del
coagulo.
 Pocos eventos adversos.
Objetivo: Determinar la efectividad de la
somatostatina o octreótido para el
tratamiento del sangrado GI alto no variceal.
Artículos entre 1966 y 1996
ECC comparando somatostatina o
octreótidocon bloqueadores de H2o placebo
en pacientes con diagnóstico clínico o
endoscópico de sangrado no variceal.
14 estudios: 1829 ptes
Somatostatina 250 mcg en bolo luego
infusión por 48h
Octrótido 100 mcg en bolo luego 25 mcg por
72 h
SOMATOSTATINA Y OCTREOTIDO
Ann Intern Med 1997.

1829 ptes
• Sangrado y re-sangrado: Si. En un 47% RR 0.53 NNT 5
• Sangrado: Si. En un 56%. RR 0.44 NNT 5
• Necesidad de cirugía: SI RR 0.71 NNT 8
• Mortalidad: ?
• Sangrado y re-sangrado Si. RR 0.73 NNT 11
• Ulcera péptica: Si. RR 0.48 NNT 4
• No ulcera péptica RR 0.62
• Sangrado: Si. RR 0.61 NNT 11
• Necesidad de cirugía: SI RR 0.94
• Mortalidad: ?

Estudio prospectivo
58 ptes
En las primeras 24 h al ingreso
Todos los pacientes adultos con
HVDA
18 meses 1992 a 1994
Exclusión: varices esofágicas.
Aleatorizados:
Grupo A: Ranitidna 50mg TID IV
Grupo B: Ranitidna 50mg TID IV +
Octreótido 100mcg TID SC x 3días
Desenlaces:
• Alta sin cirugía
• Cirugía de emergencia o muerte
• Numero de GR administrados
• Días de hospitalización
Curr Med Res Opin. 2000;16(3):178-83.

Estudio prospectivo
58 ptes
En las primeras 24 h al ingreso
Todos los pacientes adultos con
HVDA
18 meses 1992 a 1994
Exclusión: varices esofágicas.
Aleatorizados:
Grupo A: Ranitidna 50mg TID IV
Grupo B: Ranitidna 50mg TID IV +
Octreótido 100mcg TID SC x 3días
Desenlaces:
• Alta sin cirugía
• Cirugía de emergencia o muerte
• Numero de GR administrados
• Días de hospitalización
Alta sin cirugía: No
Cirugía de emergencia o muerte: No
Numero de GR administrados: No
Días de hospitalización: No
Curr Med Res Opin. 2000;16(3):178-83.

ÁCIDO TRANEXÁMICO
• No recomendado de rutina.
Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 21;(11):CD006640.
8 ECC

ÁCIDO TRANEXÁMICO
Current Controlled Trials ISRCTN11225767 (registration date: 3 July 2012)
ECC 8000 pacientes.
Dosis de carga de 1g vs placebo. Seguido de infusión de 3g en 24h.
Análisis por intención a tratar.
Poder para detectar una reducción en la mortalidad del 25% (10% a 7.5%

ENDOSCOPIA
Am J Gastroenterol 2012; 107:345–360
• Endoscopia dentro de las primeras 24 horas, después de la
reanimación.
• Pacientes de bajo riesgo lo antes posible: alta temprana, disminución
de costos.
• Pacientes con alto riesgo se puede considerar la endoscopia dentro
de las primeras 12h.

ENDOSCOPIA
American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 273–278
Estudio retrospectivo para comparar los desenlaces entre endoscopia emergente y urgente para pacientes de alto
riesgo con sangrado No Variceal.
Alto riesgo: más de 60 años, comorbilidades, sangrado activo, hipotensión, shock, trasfusión de más de 6h,
coagulopatía.
189 ptes con endoscopia en las primeras 24h
Se dividieron en 2 grupos: <8h vs 8-24h

ENDOSCOPIA
934 ptes
Blatchford 12 or +

ENDOSCOPIA
Arch Intern Med 2001;161(11):1393–404.

RIESGO DE RE- SANGRADO
Khamaysi I. Et al Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015) 443–448
Laine L . Upper Gastrointestinal Bleeding Due to a Peptic Ulcer N Engl J Med 2016;374:2367-76

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Khamaysi I. Et al Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015) 443–448
Laine L . Upper Gastrointestinal Bleeding Due to a Peptic Ulcer N Engl J Med 2016;374:2367-76

Flujograma del
manejo
endoscópico para
pacientes con
HVDA x ulcera
péptica
Endoscopy 2015; 47: 1–46

OTROS
• Colonoscopia: hematoquecia y/o melenas y endoscopia negativa
• Angiografía: Tasa de sangrado 0.5-1 mL x min: Se reserva para aquellos con hemorragia masiva y continua en quienes la
endoscopia no es posible o cuando la colonoscopia no puede localizar la fuente del sangrado.
• Scan nuclear: tasa 0.1 ml x min: localizar hemorragia
J R Coll Physicians Edinb 2017; 47: 218–3

HOSPITALIZACIÓN Y EGRESO
• Pacientes de alto riesgo con sangrado activo, vaso visible, coágulos debe
hospitalizarse por 3 días asumiendo baja posibilidad de re sangrado.
• Dieta liquida después de endoscopia.
• Pacientes con ulceras de base limpia, pueden recibir dieta y egresar después de la
endoscopia, si están estables Hermodinámicamente, no tienen otros problemas
médicos, apoyo social.
• El alta dese urgencias sin endoscopia podría considerarse en estos pacientes (<1%
de probabilidad de requerir intervención):
• Bun < 18.2mg/dl
• Hb 13 g/ml para hombres y 12g para mujeres
• PAS >110 mmHg
• FR < 100 lpm
• No melena, sincope, ICC, enfermedad hepática

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