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Reanimacion En Trauma
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Metas de reanimacion en trauma

  1. 1. Your logo METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA Nora Marcela Mendoza Serna Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia
  2. 2. EPIDEMIOLOGÍA ¿Es importante hablar de trauma?  1990: 5.1 millones de muertes año  10% mortalidad mundial  Principal causa de mortalidad niños y adultos jovenes  Edad productiva  15% perdida mundial DALYs  Discapacidad  Costo económico y social sistema Trauma afecta a personas jóvenes con perdida de vida productiva y alta probabilidad de causar incapacidad a largo plazo Meyer: Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, 1998 44:1-12
  3. 3. MORTALIDAD TRAUMA ¿De que mueren estos pacientes? Mortalidad Temprana: 24h • Shock hemorragico: 56% •TEC severo Mortalidad Tardia: Primera semana • Sepsis •Lesion cerebral secundaria •DMO Ertmer: Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:202–208
  4. 4. SHOCK HEMORRAGICO Evitar hipoperfusión Hemostasia quirúrgica Atencion Reanimación Cuidados prehospitalaria intraoperatoria postoperatorios METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  5. 5. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL TRAUMA MAYOR Here comes your footer  Page 5 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  6. 6. CONTROL QUIRURGICO RÁPIDO El tiempo para llegar a cirugía en el paciente con sangrado mayor debe ser el mínimo posible  Mejoría de la supervivencia  Más del 50% de las muertes ocurren en las primeras 24 horas  Estudios retrospectivos bien diseñados LA MEJOR MEDIDA PARA LA REANIMACIÓN DEL PACIENTE DETRAUMA ES EL CONTROL EXPEDITO Y COMPLETO DEL SANGRADO Here comes your footer  Page 6 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  7. 7. USO DE TORNIQUETES  Escenario prehospitalario  Heridas exanguinantes en extremidades  Método rapido y efectivo para el control del sangrado  Riesgo de isquemia y neuropraxia  Uso reportado en escenario militar hasta de 6 horas sin secuelas  Minimizar el tiempo Here comes your footer  Page 7 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  8. 8. APOYOS DIAGNOSTICOS  Pacientes de trauma toracoabdominal  Uso temprano de TAC y ecografia FAST en escenario de urgencias  Rápida determinación sitio del sangrado  Pacientes hipotensos con liquido libre abdominal cirugia urgente  Valoración de pacientes con trauma cerrado  Mecanismo de injuria severo Here comes your footer  Page 8 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  9. 9. TRANSFUSIÓN MASIVA: Todo el volumen sanguíneo en 24 horas Transfusión de más de 20 UD GRE Reemplazo de más del 50% volumen sanguíneo en 3 horas Pérdidas >150cc/hora Here comes your footer  Page 9 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  10. 10. Triada de la muerte Proceso autoperpetuado que lleva a la muerte  Sangrado conlleva hipoperfusión y acidosis Acidosis  Exposición y administración de LEV produce hipotermia  Hipotermia, acidosis y hemodilución producen coagulopatía  Coagulopatia impide cese del sangrado Hipotermia Coagulopatía Here comes your footer  Page 10 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  11. 11. REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑO No estrategia única Aproximaciones fisiologicas resolucion del shock hemorragico
  12. 12. LEV previo al control quirúrgico •↑la perdida de sangre •Disrupción del trombo •Dilución de factores de coagulación •Incremento en el sangrado •“Pop the clot” Here comes your footer  Page 12 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA REANIMACION HIPOTENSIVA EN TRAUMA
  13. 13. ¿Que podemos concluir? Faltan mas estudios...  Reanimación con LEV no carece de peligros  No existe evidencia clínica para apoyar la reanimación agresiva con LEV previo al control del sangrado  Algunos subgrupos de pacientes de trauma toleran hipotensión sin empeorar desenlaces  Incluso algunos de estos subgrupos podrían obtener beneficio de una estrategia hipotensiva Here comes your footer  Page 13 Sapsford W. Scand J Surg. 2008;97(1) METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  14. 14. ¿Cuando usar reanimación hipotensiva? De acuerdo con la evidencia actual Mejor escenario Peor escenario  Atencion prehospitalaria  Inconcientes/ausencia pulso radial  Paciente joven sin comorbilidades  Mayor 55 años/comorbilidades  Herida penetrante abdomen o torax  TEC Here comes your footer  Page 14 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA REANIMACION HIPOTENSIVA EN TRAUMA
  15. 15. RESUCITACIÓN HEMOSTATICA Transfusión basada en sangre total Administración tradicional de hemocomponentes:  Transfusión de plasma y plaquetas basados en pruebas de laboratorio  Evidencia clínica de coagulopatía  Posiblemente tardío Recomendaciones actuales:  Administración de entrada en pacientes en quienes se prevea sangrado masivo  Iniciar la administración de plasma, plaquetas y glóbulos en relación 1:1:1  Reducción de un 46% mortalidad (escenario militar)  Sesgo de supervivencia Here comes your footer  Page 15 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  16. 16. RESUCITACIÓN HEMOSTÁTICA Hematocrito 29%, plaquetas de 85.000 por ml y actividad de factores de coagulación 62% Here comes your footer  Page 16 Extrapolación de datos de guerra aREANIMACIÓN EN TRAUMA METAS DE sangrado obstétrico
  17. 17. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO A veces hacer menos es hacer más por el paciente  Control de hemorragia y de contaminación  Postergar reconstrucciones anatómicas complejas  Candidatos:  pH >7,2  Temperatura central >35  Coagulopatía Here comes your footer  Page 17 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  18. 18. TERAPIA DE SOPORTE EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Here comes your footer  Page 18 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  19. 19. MANEJO INICIAL POLITRAUMATIZADO Temperatura  Mantener normotermia  Uso de LEV calientes 39 grados  Disminuir exposición  T<34 grados se asocia con coagulopatía Calcio  Garantizar administración de Calcio  Hipocalcemia:Hipotensión Depresión miocárdica  Mantener niveles >0,9mmol/lt Here comes your footer  Page 19 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  20. 20. EVALUACIÓN INICIAL Ventilación  Mantener normoventilación  Pacientes hiperventilados mayor mortalidad (colapso hemodinámico)  TEC: Sólo hiperventilar en inminencia de herniación Monitoria del sangrado  Usar Base exceso y lactato como indicadores de reanimación  Lactato >2 mmol/lt Supervivencia 100% 24horas  Base exceso tiene mejor correlación con mortalidad que pH  Valores de hematocrito poco confiables en la reanimación inicial Here comes your footer  Page 20 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  21. 21.  Solución salina normal LIQUIDOS  Alto contenido de Sodio / Acidosis ENDOVENOSOS hiperclorémica  Lactato Ringer menor contenido Sodio Soluciones hipertónicas pueden presencia de Calcio ser consideradas durante el manejo inicial (2B)  Capacidad proinflamatoria D-isómero Lactato Ringer La adición de coloides puede  Uso exclusivo de formulación levógira? ser útil en pacientes inestables particularmente lo  Solución Plasma-Like hidroxietilalmidones (2C)  Utilidad no definida en paciente de politrauma Here comes your footer  Page 21 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  22. 22. TERAPIA TRANSFUSIONAL EN TRAUMA  Mantener niveles Hb 7-9 mg/dl  Tiempos largos de almacenamiento  Riesgo de hiperkalemia  Inmunodepresión  Malos desenlaces en pacientes críticos  Administración de GRE frescos  <2 semanas Here comes your footer  Page 22 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  23. 23. TERAPIA TRANSFUSIONAL EN TRAUMA Tp y TPT <1.5 veces el control •10-15 cc kg PFC Plaquetas • 1 aféresis de plaquetas >50.000 o 8 unidades Fibrinógeno 1.5 - 2.0 g/l • 15-20 Ud crioprecipitado Here comes your footer  Page 23 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  24. 24. USO DE VASOPRESORES  Empleo de vasopresores en hipovolemia no corregida → aumento de la mortalidad  Choque severo puede requerir inicio temprano  Adminsitración combinada y juiciosa  Garantizar correción de hipovolemia Here comes your footer  Page 24 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  25. 25. ACIDO TRANEXAMICO  Fibrinólisis componente inicial de la coagulopatía asociada al trauma  CRASH 2  Disminución 15% riesgo de muerte secundaria al sangrado en pacientes de trauma mayor  Dosis: 1gm IV en bolo, 1 gm en infusión continua por 8 horas  No evidencia de aumento de fenómenos trombóticos  Contraindicado en CID o predisposición a fenómenos trombóticos  Ideal administración primera hora de ocurrido el evento Here comes your footer  Page 25 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  26. 26. FACTOR VII RECOMBINANTE  Alternativa farmacológica en pacientes con coagulopatía traumática  No disminución de mortalidad  Disminución del número de unidades de hemoderivados necesarias  Trauma cerrado  Sangrado controlado Here comes your footer  Page 26 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  27. 27. FACTOR VII RECOMBINANTE  Uso temprano pH >7,2  No de primera línea Calcio ionizado >0,9 mmol/L Temperatura >35 grados Hematocrito >24% Plaquetas > 50.000 Fibrinógeno >1,5 g/L Uso de antifibrinolíticos Here comes your footer  Page 27 METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA
  28. 28. • Control quirúrgico rápido • Uso temprano de imágenes • PAS 80-100 mmHg previo al control del sangrado • Reanimación 1:1:1 transfusión masiva • Lactato y Base exceso • Uso temprano de acido tranexámico
  29. 29. GRACIAS
  30. 30. Here comes your footer  Page 30

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