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MALARIA
Andrés Felipe Miranda Arboleda
  Residente Medicina Interna
             UdeA
¿PORQUÉ ES IMPORTANTE?
Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna
INTRODUCCIÓN

                                          •Endémica en 107 países.

                                          •Incidencia mundial 216
                                          millones de casos.

                                          •Mortalidad 1,24 millones. 90%
                                          niños.

                                          “Cada 30 segundos muere un
                                          niño de Malaria.”

Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna                                   Organización Mundial de la Salud - World
                                          Malaria Report, 2010.
Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna                                   World Health Organization Global Burden of Diseases 2004
Global Burden of Diseases 2004 - World Health
Lancet 1997; 349: 1498–1504   Organization 2008
“Mortalidad por malaria
                                            aumentó en 19.9% desde
                                            1990 a 1.17 millones de
                                            muertes en 2010”




Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna                                   Lancet 2012; 380: 2095–128
EPIDEMIOLOGÍA
• 115.884 casos*.
    – 70% P. vivax .
    – 30% por P. falciparum.
    – Inversión en zonas
      afrodescendientes.
• 2011:
   20 muertes+.

NO ES CIERTO HAY SUBREGISTRO!!!

Malaria – XIV Curso Residentes Medicina   * Mem Inst Oswaldo Cruz, Vol. 106(Suppl. I): 114-122, 2011.
Interna                                   + INS 2011, SIVIGILA Boletín vigilancia, sem 52
FISIOPATOLOGÍA
Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna
CICLO BIOLÓGICO




Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna
                                    Tomado de: www.malariasite.gov.com/malaria/lifecycle.
FENÓMENOS DE CITOADHERENCIA – ACTIVACIÓN
         INMUNE




Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna
                                          Nature, Vol 415. 7 February 2002
FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS MANIFESTACIONES
                    CLÍNICAS Y COMPLICACIONES.
Factores del parásito        Factores del hospedero          Factores geográficos-sociales
 Resistencia                Inmunidad                            Acceso a tratamiento
 Tasa de multiplicación     Citoquinas proinflamatorias          Factores culturales y económicos
 Rutas de invasión          Genéticos                            Estabilidad política
 Citoadherencia             Edad                                 Intensidad de transmisión
 Rosetas                    Embarazo
 Polimorfismo antigénico
 Variación antigénica
 Toxinas maláricas




                                     Presentación Clínica

Infección asintomática     Infección sintomática          Malaria Complicada      Muerte
CUADRO CLÍNICO
Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
   Malaria clásica                        Malaria complicada
   • Síndrome febril agudo.               • Compromiso de cualquier
       – Paroxismos fiebre y                órgano o sistema en
         escalofrío.                        presencia de parasitemia
       – Síntomas generales.                evidenciado clínicamente o
       – Cefalea.                           por laboratorio.
       – Osteoartralgias.
       – Palidez.
       – Hepatoesplenomegalia.
Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna                                      Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 243–259
HALLAZGOS CLÍNICOS EN ZONAS ENDÉMICAS




Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna
                                          JAMA. 2010;304(18):2048-2056
CRITERIOS OMS MALARIA COMPLICADA
HALLAZGOS CLÍNICOS                                HALLAZGOS DE LABORATORIO
Alteración de la conciencia                       Hipoglicemia (menor de 40mg/dl).
Postración.                                       Acidosis metabólica.
Incapacidad para alimentarse.                     Anemia grave (Hb: menor de 5g/dl)
Múltiples convulsiones (>2 episodios en 24 hrs) Hiperparasitemia (>5% de eritrocitos
                                                parasitados)
Respiración profunda – dificultad respiratoria.   Hiperlactatemia (5mmol/L)

Colapso circulatorio, PAS: menor 70mmHg           Compromiso renal con Creatinina Mayor a
                                                  3mg/dl
Ictericia + disfunción de órgano
Hemoglobinuria
                                                             Organización Mundial de la Salud.
Sangrado espontáneo                                          Guidelines for the treatment of malaria, 2010
SIGNOS DE PELIGRO




Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna                                   Biomédica 2009;29:320-9
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
      GOTA GRUESA                         PRUEBAS RÁPIDAS
  •    Estándar diagnóstico.              • Detección de antígenos.
  •    Identifica especie.                • Fácil uso – zonas remotas.
  •    Seguimiento.
  •     Dx diferencial.                   Dificultades:
                                          • Sensibilidad variable.
  Dificultades:                           • Pueden confundir.
  • Dispendioso.                          • No hay Dx de especie
  • Operador dependiente                     adecuado.
Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna
PRINCIPIO DE LA PRUEBA
                 Origen de la
                 muestra




                 Anticuerpo
                 Anti -falciparum


                 Anticuerpo
                 Anti –malaria (todas
                 especies)



                 Control++




                                        Negativo    Malaria     Malaria pura
                                                                o mixta por    Inválido
                                                      NO -
                                                   Falciparum         P.
                                                                 falciparum
Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna
                                                   Clinical Infectious Diseases 2012;54(11):1637–41
DESCARTAR COMPLICACIÓN
               Hemograma
          Tiempos de coagulación
                 Glicemia




               Bilirrubinas.
              Transaminasas




             Nitrógeno ureico
                Creatinina
             Gases arteriales
               Uroanálisis




               Rx de tórax
MANEJO
Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna
CONSIDERACIONES INICIALES

                                       Tener presente




       Especie           Condición clínica              Edad             Gravidez



                                 Complicada             <2 años no CQ.     Contraindica:
                                     Vs                  < 15 kg no                 CQ
                               No complicada             Mefloquina         Mefloquina

Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna
MEDICAMENTOS

                                     Esquizonticidas
                                        tisulares:
                                          Primaquina
                  Esquizonticidas
                                                       Antigametocitos:
                   sanguíneos:
                                                         Primaquina
                    Cloroquina
                                                        Artemisininas
                   Artemisininas

                                      Manejo
                                        de
                                      soporte
Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna
ESQUEMA DE PRIMERA LÍNEA P. vivax
  Medicamento               Dosis y vía de administración Consideraciones.
  Cloroquina bifosfato.     10mg/kg vía oral dosis inicial. - Las recaídas se tratan
  Tabletas 150mg de base.   Seguido de 7,5mg/kg vía oral a    con este mismo esquema.
                            las 24 y 48 horas.              - Repetir en caso de
                                                              recaídas gota gruesa: día
                            De manera práctica a los          3, 7, 14, 21 y 28.
                            pacientes       adultos      se - Se       pueden    hacer
                            administras:                      esquemas acortados de 2
                            4 tabletas (600mg) inicial y se   tabletas diarias por 7
                            continua con 3 tabletas (450      días, para aumentar
                            mg) a las 24 y 48 hrs.            adherencia con igual
  Primaquina *              0.25 mg/kg día por 14 días.       efectividad        según
  Tabletas 15 mg.                                             estudios.
                            En el adulto: 15 mg vía oral
                            cada día por 14 días


Malaria – XIV Curso Residentes Medicina          Colombia, Guía de atención clínica de la Malaria.
Interna                                          Ministerio de Protección Social 2010-
ESQUEMA DE PRIMERA LÍNEA P. falciparum
Medicamento           Dosis y vía de administración.            Consideraciones.
Artemeter             Se administra un total de 24 tabletas     Debe administrarse con
(20mg)/lumefantrine   distribuidas en 6 dosis de 4 tabletas     los alimentos para
(120mg) tabletas.     cada una administradas en 3 días con      aumentar absorción.
                      intervalos así:

                       Horas del 0* 8 24 36 48 60
                       diagnóstico
                       Cantidad    4 4 4 4 4 4
                       de tabletas




Malaria – XIV Curso Residentes Medicina      Colombia, Guía de atención clínica de la Malaria.
Interna                                      Ministerio de Protección Social 2010-
ESQUEMA DE SEGUNDA LÍNEA P. falciparum
        Medicamento                   Dosis       y    vía     de   Consideraciones.
                                      administración
        Quinina sulfato               10 mg/kg cada 8 horas vía      Se recomienda segunda
        Cápsulas 300 mg.              oral por 7 días.               línea en los siguientes casos:
        Doxiciclina tabletas 100 mg   100 mg cada día por 7 días.   - Falla      terapéutica     en
                                                                       primeros 14 días de
        O                                                              artemeter/lumefantrina.
                                  10mg/kg/12 horas por 7              - Hipersensibilidad         al
                    *
        Clindamicina tabletas 300 días.                                   artemeter.
        mg                                                            - Siempre combinar con
        Primaquina tabletas 15 mg 45 mg vía oral dosis única.             alguno de los dos
                                                                          antibióticos.
                                                                      - Vigilar       interacciones
                                                                          con medicamentos que
                                                                          prolonguen el intervalo
                                                                          QT


Malaria – XIV Curso Residentes Medicina               Colombia, Guía de atención clínica de la Malaria.
Interna                                               Ministerio de Protección Social 2010-
ESQUEMA DE PRIMERA LÍNEA P. falciparum
                             COMPLICADA
      Medicamento                Dosis     y     vía       de Consideraciones.
                                 administración.
         Quinina Diclorhidrato   Dosis inicial: 20mg/kg.         - Vigilar hipotensión y
         Ampollas 600 mg/2ml.    Para pasar en 4 horas.            falla cardíaca.
                                                                 - Se disuelve en DAD 5%
                                 Mantenimiento:     10mg/kg        o al 10%, por el riesgo de
                                 cada 8 horas para pasar en 4      hipoglicemia asociada.
                                 horas.                          - En presencia de falla
                                                                   renal se reduce la dosis
                                 Pasar a tratamiento oral una      una la tercera parte, esto
                                 vez     haya    recuperación      no aplica si el paciente
                                 clínica y completar 7 días de     está en hemodiálisis.
                                 tratamiento.




Malaria – XIV Curso Residentes Medicina            Colombia, Guía de atención clínica de la Malaria.
Interna                                            Ministerio de Protección Social 2010-
MENSAJES PARA LLEVAR

 • Enfermedad endémica en nuestro país
   altamente incidente y potencialmente fatal.
 • Enfermedad multisistémica.
 • Implementar signos de peligro que permitan
   detección temprana de complicación.
 • Acceso fácil y rápido a tratamiento con
   seguimiento adecuado.
Malaria – XIV Curso Residentes Medicina
Interna
Malaria

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Malaria

  • 1. MALARIA Andrés Felipe Miranda Arboleda Residente Medicina Interna UdeA
  • 2. ¿PORQUÉ ES IMPORTANTE? Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna
  • 3. INTRODUCCIÓN •Endémica en 107 países. •Incidencia mundial 216 millones de casos. •Mortalidad 1,24 millones. 90% niños. “Cada 30 segundos muere un niño de Malaria.” Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna Organización Mundial de la Salud - World Malaria Report, 2010.
  • 4. Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna World Health Organization Global Burden of Diseases 2004
  • 5. Global Burden of Diseases 2004 - World Health Lancet 1997; 349: 1498–1504 Organization 2008
  • 6. “Mortalidad por malaria aumentó en 19.9% desde 1990 a 1.17 millones de muertes en 2010” Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna Lancet 2012; 380: 2095–128
  • 7. EPIDEMIOLOGÍA • 115.884 casos*. – 70% P. vivax . – 30% por P. falciparum. – Inversión en zonas afrodescendientes. • 2011: 20 muertes+. NO ES CIERTO HAY SUBREGISTRO!!! Malaria – XIV Curso Residentes Medicina * Mem Inst Oswaldo Cruz, Vol. 106(Suppl. I): 114-122, 2011. Interna + INS 2011, SIVIGILA Boletín vigilancia, sem 52
  • 8. FISIOPATOLOGÍA Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna
  • 9. CICLO BIOLÓGICO Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna Tomado de: www.malariasite.gov.com/malaria/lifecycle.
  • 10. FENÓMENOS DE CITOADHERENCIA – ACTIVACIÓN INMUNE Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna Nature, Vol 415. 7 February 2002
  • 11. FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES. Factores del parásito Factores del hospedero Factores geográficos-sociales Resistencia Inmunidad Acceso a tratamiento Tasa de multiplicación Citoquinas proinflamatorias Factores culturales y económicos Rutas de invasión Genéticos Estabilidad política Citoadherencia Edad Intensidad de transmisión Rosetas Embarazo Polimorfismo antigénico Variación antigénica Toxinas maláricas Presentación Clínica Infección asintomática Infección sintomática Malaria Complicada Muerte
  • 12. CUADRO CLÍNICO Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna
  • 13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Malaria clásica Malaria complicada • Síndrome febril agudo. • Compromiso de cualquier – Paroxismos fiebre y órgano o sistema en escalofrío. presencia de parasitemia – Síntomas generales. evidenciado clínicamente o – Cefalea. por laboratorio. – Osteoartralgias. – Palidez. – Hepatoesplenomegalia. Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 243–259
  • 14. HALLAZGOS CLÍNICOS EN ZONAS ENDÉMICAS Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna JAMA. 2010;304(18):2048-2056
  • 15. CRITERIOS OMS MALARIA COMPLICADA HALLAZGOS CLÍNICOS HALLAZGOS DE LABORATORIO Alteración de la conciencia Hipoglicemia (menor de 40mg/dl). Postración. Acidosis metabólica. Incapacidad para alimentarse. Anemia grave (Hb: menor de 5g/dl) Múltiples convulsiones (>2 episodios en 24 hrs) Hiperparasitemia (>5% de eritrocitos parasitados) Respiración profunda – dificultad respiratoria. Hiperlactatemia (5mmol/L) Colapso circulatorio, PAS: menor 70mmHg Compromiso renal con Creatinina Mayor a 3mg/dl Ictericia + disfunción de órgano Hemoglobinuria Organización Mundial de la Salud. Sangrado espontáneo Guidelines for the treatment of malaria, 2010
  • 16. SIGNOS DE PELIGRO Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna Biomédica 2009;29:320-9
  • 17. AYUDAS DIAGNÓSTICAS Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna
  • 18. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO GOTA GRUESA PRUEBAS RÁPIDAS • Estándar diagnóstico. • Detección de antígenos. • Identifica especie. • Fácil uso – zonas remotas. • Seguimiento. • Dx diferencial. Dificultades: • Sensibilidad variable. Dificultades: • Pueden confundir. • Dispendioso. • No hay Dx de especie • Operador dependiente adecuado. Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna
  • 19. PRINCIPIO DE LA PRUEBA Origen de la muestra Anticuerpo Anti -falciparum Anticuerpo Anti –malaria (todas especies) Control++ Negativo Malaria Malaria pura o mixta por Inválido NO - Falciparum P. falciparum Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna Clinical Infectious Diseases 2012;54(11):1637–41
  • 20. DESCARTAR COMPLICACIÓN Hemograma Tiempos de coagulación Glicemia Bilirrubinas. Transaminasas Nitrógeno ureico Creatinina Gases arteriales Uroanálisis Rx de tórax
  • 21. MANEJO Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna
  • 22. CONSIDERACIONES INICIALES Tener presente Especie Condición clínica Edad Gravidez Complicada <2 años no CQ. Contraindica: Vs < 15 kg no CQ No complicada Mefloquina Mefloquina Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna
  • 23. MEDICAMENTOS Esquizonticidas tisulares: Primaquina Esquizonticidas Antigametocitos: sanguíneos: Primaquina Cloroquina Artemisininas Artemisininas Manejo de soporte Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna
  • 24. ESQUEMA DE PRIMERA LÍNEA P. vivax Medicamento Dosis y vía de administración Consideraciones. Cloroquina bifosfato. 10mg/kg vía oral dosis inicial. - Las recaídas se tratan Tabletas 150mg de base. Seguido de 7,5mg/kg vía oral a con este mismo esquema. las 24 y 48 horas. - Repetir en caso de recaídas gota gruesa: día De manera práctica a los 3, 7, 14, 21 y 28. pacientes adultos se - Se pueden hacer administras: esquemas acortados de 2 4 tabletas (600mg) inicial y se tabletas diarias por 7 continua con 3 tabletas (450 días, para aumentar mg) a las 24 y 48 hrs. adherencia con igual Primaquina * 0.25 mg/kg día por 14 días. efectividad según Tabletas 15 mg. estudios. En el adulto: 15 mg vía oral cada día por 14 días Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Colombia, Guía de atención clínica de la Malaria. Interna Ministerio de Protección Social 2010-
  • 25. ESQUEMA DE PRIMERA LÍNEA P. falciparum Medicamento Dosis y vía de administración. Consideraciones. Artemeter Se administra un total de 24 tabletas Debe administrarse con (20mg)/lumefantrine distribuidas en 6 dosis de 4 tabletas los alimentos para (120mg) tabletas. cada una administradas en 3 días con aumentar absorción. intervalos así: Horas del 0* 8 24 36 48 60 diagnóstico Cantidad 4 4 4 4 4 4 de tabletas Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Colombia, Guía de atención clínica de la Malaria. Interna Ministerio de Protección Social 2010-
  • 26. ESQUEMA DE SEGUNDA LÍNEA P. falciparum Medicamento Dosis y vía de Consideraciones. administración Quinina sulfato 10 mg/kg cada 8 horas vía Se recomienda segunda Cápsulas 300 mg. oral por 7 días. línea en los siguientes casos: Doxiciclina tabletas 100 mg 100 mg cada día por 7 días. - Falla terapéutica en primeros 14 días de O artemeter/lumefantrina. 10mg/kg/12 horas por 7 - Hipersensibilidad al * Clindamicina tabletas 300 días. artemeter. mg - Siempre combinar con Primaquina tabletas 15 mg 45 mg vía oral dosis única. alguno de los dos antibióticos. - Vigilar interacciones con medicamentos que prolonguen el intervalo QT Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Colombia, Guía de atención clínica de la Malaria. Interna Ministerio de Protección Social 2010-
  • 27. ESQUEMA DE PRIMERA LÍNEA P. falciparum COMPLICADA Medicamento Dosis y vía de Consideraciones. administración. Quinina Diclorhidrato Dosis inicial: 20mg/kg. - Vigilar hipotensión y Ampollas 600 mg/2ml. Para pasar en 4 horas. falla cardíaca. - Se disuelve en DAD 5% Mantenimiento: 10mg/kg o al 10%, por el riesgo de cada 8 horas para pasar en 4 hipoglicemia asociada. horas. - En presencia de falla renal se reduce la dosis Pasar a tratamiento oral una una la tercera parte, esto vez haya recuperación no aplica si el paciente clínica y completar 7 días de está en hemodiálisis. tratamiento. Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Colombia, Guía de atención clínica de la Malaria. Interna Ministerio de Protección Social 2010-
  • 28. MENSAJES PARA LLEVAR • Enfermedad endémica en nuestro país altamente incidente y potencialmente fatal. • Enfermedad multisistémica. • Implementar signos de peligro que permitan detección temprana de complicación. • Acceso fácil y rápido a tratamiento con seguimiento adecuado. Malaria – XIV Curso Residentes Medicina Interna