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Enfoque_Anemia

  1. 1. Enfoque del paciente con anemia Keilys Pérez Martínez Medicina Interna Universidad de Antioquia
  2. 2. Algunas definiciones  Masa insuficiente de glóbulos rojos para entregar adecuadamente oxígeno a los tejidos periféricos.  Reducción de los niveles de hemoglobina.  Desequilibrio entre el suministro y el consumo de oxígeno en los tejidos.  Un síndrome, más que una enfermedad. Greer, J; Foerster, J; Rodgers, G. Wintrobe´s Clinical Hematology. 8th Edition.
  3. 3. Algunas definiciones Hb menor 13 g/dL Hb menor 12 g/dL Hb menor 11 g/dL UN Children’s Fund, U, WHO. Iron deficiency anaemia. Assessment prevention, and control. A guide for programme managers.; 2001
  4. 4. Para empezar…  Buena historia clínica y examen físico.  Inicio y duración de los síntomas.  Historia familiar de anemia.  Ocupación y exposición a tóxicos.  Consumo de medicamentos.
  5. 5. Para empezar…  Hemograma. -Índices eritrocitarios - -VCM, HCM, CHCM.  Extendido de sangre periférica.  Conteo de reticulocitos.
  6. 6. Clasificación de las anemias Regenerativa Microcítica Normocítica Macrocítica Arregenerativa Bryan L, Zakai N. Why is my patient Anemic?. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012)
  7. 7. Algunos casos clínicos
  8. 8. Caso 1  Paciente de sexo femenino, 65 años.  Antecedente patológico de artritis reumatoide y uso crónico de esteroides.  Consulta al servicio de urgencias por 5 días de evolución de tos, expectoración purulenta y disnea.  En la revisión por sistemas: 5 meses de adinamia, fatiga fácil, sensación de mareo con los cambios de posición.
  9. 9. Caso 1  Examen físico con hallazgos de neumonía.  Palidez en piel y mucosas.  Soplo sistólico grado II/VI en todos los focos.
  10. 10. Caso 1  Hb 8.9  Plaquetas 582.000  HTO 26.5%  RDW 17  Rojos 3.890.000  Morfología  Reticulocitos 0.8% Anisocitosis +++  VCM 67.9fL Poikilocitosis +  HCM 22.7pg Microcitos +++  CHCM 33.5 g/d Crenocitos +  Leu 12.800 Ovalocitos +  Neu 33%, lyn 58% Hipocromia ++  Lyn atípicos 1% Granulaciones tóxicas PMN ++
  11. 11. Caso número 1  Renerativa o arregenerativa? Conteo de reticulocitos corregidos: % de reticulocitos x (HTO del paciente/45) Índice de producción de reticulocitos (IPR): conteo corregido de reticulocitos x tiempo de maduración en sangre periférica en días *. (Valores normales del conteo corregido e IPR 0.5-1.5% ) Conteo absoluto de reticulocitos: % de reticulocitos x conteo de glóbulos rojos. (Valores normales de 25-75.000) * Tiempo de maduración de reticulocitos: 1 día para HTO ≥40%; 1.5 días para HTO 30–40%; 2.0 días para HTO 20–30%; 2.5 días para HTO <20%. Hillman RS, Finch CA. Red cell manual, 5th ed. Philadelphia: FA Davis, 1985.
  12. 12. Caso 1  Renerativa o arregenerativa? Reticulocitos corregidos 0.4 IPR 0.9 Conteo absoluto 15.000 (25-75.000)  Clasificación morfológica Microcítica Normocítica Macrocítica VCM<80fl 80-100 fl >100 fl
  13. 13. Caso 1 Microcitica Arregenerativa Otras alteraciones HLG • VCM 67.9fL • Reticulocitos • Leucocitosis 0.4 • Trombocitosis • IPR 0.9 Heterogénea: RDW 17 (Hasta 15)
  14. 14. Caso 1 • Déficit de hierro Causas de • Talasemia anemia • Anemia enfermedad microcítica crónica • Anemia sideroblástica
  15. 15. Microcitos/hipocromía • Microcitos +++, Hipocromia ++ Poikilocitosis + Ovalocitos + Granulaciones tóxicas PMN ++
  16. 16. VCM menor a 80 fL Medir hierro sérico, ferritina y saturación de trasferrina. Ferritina baja Hierro bajo Hierro y ferritina Hierro, TIBC y altos Hierro bajo TIBC bajo ferritina normal TIBC alto Ferritina normal/alta TIBC normal Electroforesis de Aspirado Bx médula Anemia enfermedad hemoglobina Anemia ferropénica Anemia crónica Talasemia Sideroblastica Modificado de: Greer, J; Foerster, J; Rodgers, G. Wintrobe´s Clinical Hematology. Lippincott Williams & Wilkins. 8th Edition.
  17. 17. Caso 1  Hb 8.9  Plaquetas 582.000  HTO 26.5%  RDW 17  Rojos 3.890.000  Morfología  Reticulocitos 0.8% Anisocitosis +++  VCM 67.9fL Poikilocitosis +  HCM 22.7pg Microcitos +++  CHCM 33.5 g/d Crenocitos +  Leu 12.800 Ovalocitos +  Neu 33%, lyn 58% Hipocromia ++  Lyn atípicos 1% Granulaciones tóxicas PMN ++
  18. 18. Fin caso 1 Fin  Ferritina 70 ng/mL  Hierro sérico 40 µg/dL  TIBC 500 µg/dL  Anemia por deficiencia de hierro  Causa?  Tratamiento?
  19. 19. Caso 2  Mujer de 16 años con antecedente de Lupus eritematoso sistémico y nefritis lúpica clase V.  Cuadro clínico de 7 días de evolución de malestar general, cefalea frontal, mareo al adoptar la bipedestación, adinamia, palpitaciones, dolor abdominal y disnea de pequeños esfuerzos.
  20. 20. Caso 2  Motivo del ingreso: parestesia y debilidad de hemicuerpo derecho.  Al ingreso: febril 38,4 º C, presión arterial 109/56 mm Hg, pulso de 98 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18/min.  Paresia de brazo derecho.  Confusión y agitación.
  21. 21. Caso 2  Hb 9.1  Plaquetas 77.000  HTO 27%  Sedimentación 106 mm/h  Rojos 3.050.000  Morfología  Reticulocitos 8.2% Anisocitosis +  VCM 88.3 fL Poikilocitosis +++  HCM 29.7 pg Macrocitos +  CHCM 33.6 g/d Microcitos +  Leu 11.700 Crenocitos ++  Neu 91% Acantocitos + Queratocitos +  Lyn 1% Esquistocitos ++  Bandas 4% Policromatofilia +  Eritroblastos 6 Punteado basófilo + Cuerpos de Döhle +
  22. 22. Caso 2  DHL 1775 U/L  BT 3.5 mg/dL  BD 0.4 mg/dL  PCR 0.6mg/dL  GOT 60 U/L  GPT 15 U/L  Fosfatasa alcalina 65 U/L  Creatinina 1.5 mg/dL
  23. 23. Caso 2  Renerativa o arregenerativa? Reticulocitos corregidos 4.9 IPR 9.8 Conteo absoluto 149.000 (25-75.000) • Hemorragia • Suplemento nutricional • Anemias hemolíticas: • Hemoglobinopatías, anemia hemolítica inmune, hemolisis por agentes infecciosos, anormalidades membrana del eritrocito, hemolisis mecánica, anemia hemolítica microangiopática. Anemias regenerativas Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 6th ed. - 2012
  24. 24. Anemia y aumento de reticulocitos Esquistocitos? Sangrado? Test de Coombs Prótesis valvular? Marcadores Anemia de CID hemolítica asociada a defecto valvular CID PTT/SHU? Tefferi, A. Anemia in Adults: A Contemporary Approach to Diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003;78.
  25. 25. Causas de anemia hemolítica esquistocitos +  CID  Prótesis valvulares.  Púrpura trombocitopénica trombótica.  Síndrome hemolítico urémico.  SAF.  Hipertensión maligna  HELLP. N Engl J Med 2010;363:2352-61.
  26. 26. Policromatofilia • Reticulocitos. Cuerpos de Döhle Acantocitos Queratocitos Crenocitos Punteado basófilo
  27. 27. Fin Caso 2  Tiempos de coagulación, fibrinógeno normal  Anticoagulante lúpico y anticardiolipinas normales.  Diagnóstico de purpura trombocitopénica trombótica.  Tratamiento: plasmaféresis, ajuste inmunosupresión.
  28. 28. Caso 3  Mujer de 37 años  Consulta por 4 meses de evolución de parestesias en miembros superiores e inferiores asociado a debilidad. N Engl J Med 2004;351:1333-41.
  29. 29. Caso 3  Antecedente de hipotiroidismo y depresión mayor en tratamiento.  Signos vitales normales, con hiporreflexia generalizada y reducción de la sensibilidad vibratoria y propiocepción en ambos pies.  Se descartó compromiso de sistema nervioso central. N Engl J Med 2004;351:1333-41.
  30. 30. Caso 3  Hb 10.2 g/dL  Morfología  HTO 27.6% Anisocitosis +  VCM 114 fL Macrocitos ++  HCM 42.2 Dacriocitos+  CHCM 37.1 Neutrófilos  Leu 3.200/mm3 polisegmentados Neu 37%  Reticulocitos 1.2% Lyn 62% Mo 1% TSH 3.5 µU/mL  Plaquetas 288.000 DHL
  31. 31. Caso 3  Renerativa o arregenerativa? Reticulocitos corregidos 0.73 IPR 1.4 VCM 114 fL • Medicamentos, alcoholismo. • Anemia megaloblástica: déficit de ácido fólico y vitamina B 12 • Anemias hemolíticas. • Hepatopatía, hipotiroidismo. • Síndrome mielodisplásico. Anemias macrocíticas Koury M, Rhodes M. How to approach chronic anemia. Hematology 2012.
  32. 32. Anemia y VCM mayor 100fL Medir niveles de ácido fólico y vitamina B12 Considerar medicamentos Niveles bajos Hipotiroidismo Anemia Enfermedad hepática megaloblastica Abuso de alcohol Aspirado de médula ósea Menor 200 pg/mL 200-300pg/mL Mielodisplasia? Modificado de Koury M, Rhodes M. How to approach chronic anemia. Hematology 2012.
  33. 33. Macrocitos Dacriocitos Neutrófilos polisegmentados
  34. 34. Caso 3  Hb 10.2 g/dL  Morfología  HTO 27.6% Anisocitosis +  VCM 114 fL Macrocitos ++  HCM 42.2 Dacriocitos+  CHCM 37.1 Neutrófilos  Leu 3.200/mm3 polisegmentados Neu 37%  Reticulocitos 1.2% Lyn 62% Mo 1% TSH 3.5 µU/mL  Plaquetas 288.000 DHL
  35. 35. Fin caso 3  Niveles de vitamina B12: 150 pg/mL  Niveles de ácido fólico: 6 ng/mL  Diagnóstico: Anemia perniciosa.  Cuál es la causa del déficit de vitamina B12?  Reposición. N Engl J Med 2013;368:149-60.
  36. 36. Conclusiones  El síndrome anémico es una condición clínica común.  Lo mas importante es hacer una aproximación detallada a nuestros pacientes optimizando el uso del laboratorio.  Siempre preguntarnos por la causa de la anemia de nuestro paciente y hacer un tratamiento dirigido hacia ésta.

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