Este documento describe la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Define la NAC, discute sus factores de riesgo, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, clasificación, criterios de hospitalización y tratamiento antibiótico recomendado. La NAC es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad que se debe tratar de manera empírica con antibióticos como macrólidos, betalactámicos o fluoroquinolonas respiratorias dependiendo de los factores de riesgo y graved

1. DRA LUZ ELENA CASTRO VARGASDRA LUZ ELENA CASTRO VARGAS
Medicina Interna

2. Es una causa de frecuente de morbi-mortalidad en la
población general.
Incidencia de 2-10 casos/1000 habitantes/año
 20-35% requieren ingreso hospitalario.
Mortalidad del 5% de hospitalizados y de un 35%
ingresados a la UCI.

3. DEFINICION
Es un proceso infeccioso agudo del
parénquima pulmonar adquirido fuera del
entorno hospitalario, se relaciona con
síntomas y signos pleuropulmonares que
acompañan casi siempre a infiltrados
recientes observados en una radiografía de
tórax.

4. FACTORES DE RIESGO.
Edad > 65 años.
EPOC.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Enf. cardiovascular, DM,
Hepatopatía e Insuf.
renal.
Aspiración
Exposición ambiental a
aves.
IVRS previas.
Enf. estructural
pulmonar.
Obstrucción de la vía
aérea.

5. ETIOLOGIA.
Streptococcus pneumoniae 50-65%
Haemophilus influenzae 8-10%
Staphylococcus aureus 3-5%
Klebsiella spp 1%
Escherichia coli 1%

6. ETIOLOGIA.
Moraxella catarrhalis 1-3%
Mycoplasma pneumoniae 5-10%
Chlamydia pneumoniae 5-10%
Legionella pneumophila 5-10%
Influenza,Sincicial respiratorio 5-10%

7. ENFERMEDAD /PATOGENO.
EDAD >65 AÑOS:
Streptococcus pneumoniae, H influenzae, Moraxella,
Staphylococcus aureus.
EPOC, FUMADOR:
S. pneumoniae, H. infleunzae, M. catarhalis.
ALCOHOLISMO:
S. pneumoniae, Anaerobios, Klepsiella p.

8. ENFERMEDAD /PATOGENO.
ENF. CARDIOVASC. DM. HEPATOPATIA, IR:
S. pneumoniae, H.infleunza,S aureus, Bacilos gram neg
aerobios.
ASPIRACION:
Anaerobios.
EXP. A AVES.
C. psittaci.
RESIDENCIA ASISTIDA:
S. pneumoniae, H. influenza, S.aureus,Bacilos gram neg
aerobios,anaerobios,Chlamydia p.

9. ENFERMEDAD /PATOGENO.
IVRS:
Influenza, S aureus, S pneumoniae,S. pyogenes, H
influenzae.
ENF.PULM. ESTRUCTURAL:
Pseudomonas a., Burkholderia cepacia, S. aureus.
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA:
Anaerobios, S.pneumoniae, H influenzae, S aureus.

10. FISIOPATOLOGIA.
VIAS DE ENTRADA:VIAS DE ENTRADA:
1. Aspiración de
organismos que
colonizan la orofaringe.
2. Inhalación de aerosoles
infecciosos.
3. Diseminación
hematógena.
4. Inoculación directa.

11. ASPIRACION DE MICROORGANISMOS QUE
COLONIZAN LA OROFARINGE.
Mecanismo mas común de
infección.
Flora microbiana normal:
Streptococus pneumoniae,
Haemophilus spp,Neisseria
spp, Flora anaerobia.
Los pacientes ancianos,
alcohólicos, residentes de
asilos, diabéticos, son mas
propensos Infecciones Gram
negativos PROVENIENTES
del estomago del paciente,
exploración por el personal de
salud y de la comida
contaminada.

12. FACTORES QUE INHIBEN LA ACTIVIDAD MUCOCILIAR
•El humo del tabaco
•El aire frío
•Fármacos (anestésicos)
•Óxido de azufre
•Óxido de nitrógeno
•Fibrosis quística
10-100ml moco / 24hrs1000-1500 golpes/min
1-3 cm/min
200 cilios

13. INHALACION DE AEROSOLES INFECCIOSOS.
Particulas son menores a 10 micras.
Coxiella, Legionella, Mycoplasma o Chlamydia.

14. DISEMINACION HEMATOGENA.
Por el embolismo séptico a partir de focos de
infección distantes.
Adictos a drogas parenterales
Endocarditis bacteriana
Colonización de catéteres intravenosos
S. aureus. patógeno mas frecuente

15. INOCULACIÓN DIRECTA O POR
CONTIGÜIDAD.
No son vías comunes de infección.
Cuando los microorganismos, infectantes superan
las barreras de defensa locales del aparato
respiratorio y alcanzan los espacios alveolares.
Infecciones subfrénicas, mediastínicas, de la
pared costal, intubación orotraqueal

16. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA
PATOGENOS ESPECIFICOS.
PNEUMOCOCO RESISTENTE A PENICILINA
Mayor de 65 años.
Terapia con beta-lactamico en 3 meses previos.
Inmunosupresion (incluye esteroides)
Comorbilidades.
Alcoholismo

17. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA
PATOGENOS ESPECIFICOS.
GRAM NEGATIVOS.
Residencia en asilos.
Enfermedad cardio-pulmonar.
Comorbilidades.
Terapia reciente con antibiotico.

18. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA
PATOGENOS ESPECIFICOS.
PSEUDOMONAS AURIGINOSA
Bronquiectasias
Corticoesteroides (>10mg de prednisona por día).
Desnutrición.
Terapia con antibiótico por >7 días en el mes pasado.

19. CUADRO CLINICO.
Tos.
Expectoración purulenta.
Fiebre.
Dolor toracico pleurítico.
Disnea.
Confusión.
Escalofríos.
Hemoptisis (ocasionalmente)

20. Manifestaciones Generales
1. Náusea, vómito y diarrea.
2. Mialgias, artralgias y fatiga.
3. Caídas y confusión.

21. Exploración física:
1. Taquipnéa.
2. Matidez a la percusión.
3. Intensificación del frémito.
4. Egofonía.
5. Pectoriloquia.
6. Estertores crepitantes.
7. Roce pleural.

22. Radiografía de Tórax:
 Normal al inicio = repetir a
las 24 a 48 hrs.
 Etiológico.
 Nivel Hidroaéreo = Absceso
Pulmonar.
 Enfermedades concomitantes
= dificultan el Dx.

24. DIAGNOSTICO.
CLINICO.
RX DE TORAX.
Tincion de gram de esputo
deseable.
Cultivo de bacterias
convencionales.
Biometria hematica
completa.
Quimica sanguinea
completa.
Gasometria Arterial.
Hemocultivos
pretratamiento.
Serologia para VIH en
personas de 15 a 44 años.
Toracocentesis.(liq.
pleural)bioquimico,citolog
ico,microbiologico.
Esputo inducido.
Broncoscopía: Cepillado
bronquial, Lavado
bronquial protegido.
Aspirado transtraqueal.

25. CLASIFICACION.
GRUPO I:
PACIENTES SIN HISTORIA DE
ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y SIN
FACTORES DE RIESGO.
GRUPO II:
PACIENTES CON ENFERMEDAD
CARDIOPULMONAR Y CON FACTORES DE
RIESGO.

26. CLASIFICACION.
GRUPO III:
PACIENTES NO ADMITIDOS A UCI QUE TIENEN
LO SIGUIENTE.
A:CON ENF.CARDIOPULMONAR Y OTROS
FACTORES MODIFICABLES.
B:SIN ENF.CARDIOPULMONAR Y SIN OTROS
FACTORES MODIFICABLES.

27. CLASIFICACION.
GRUPO IV:
PACIENTES QUE AMERITAN INGRESO A
UCI.
A:SIN RIESGO PARA PSEUDOMONA.
B:CON RIESGO PARA PSEUDOMONA.

28. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
NAC clasif. grupos IV o V de la clasificación de fine.
NAC con criterios de gravedad.
NAC con criterios de contraindicación de Tx
domiciliario.

29. ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDAD
FINE

30. ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDAD. FINE.
GRUPO RIESGO PTOS
I BAJO 0
II BAJO <70
III BAJO 71-90
IV MODERADO 91-130
V ALTO > 130
MORTAL. TX.
0.1 DOMICIL.B-II
0.6 DOMICIL.B-II
2.8 INDIVID.C-III
8.2 HOSPIT. A-II
29.2 HOSPIT./UCI A-II

31. CRITERIOS DE GRAVEDAD.
CLINICOS
Edad > 65 años.
Comorbilidad.
TAD < 60 y TAS < 90 mmHg.
Pulso > 125 / min.
Temperatura < 35 ó > 40 °C
Alteración del estado mental.
Diseminación extrapulmonar
LABORATORIO Y GABINETE
Leucocitos < 4000 ó >
30,000 / mm3
Neutrofilos absolutos < 1000/
mm3
PaO2 < 60 ó PaCO2 > 50
mmHg.
Creatinina > 1.2 mg/dl.
Compromiso multilobar,
cavitación o derrame
radiológico
Hto < 30% ó Hb < 9 gr..
pH Arterial < 7.35 o sépsis,
SDOM.

32. CURB 65
 C Confusión
 U Urea > 7 mmol
 R Frec. Respiratoria > 30 X`
 B Presión arterial ≤ 60 mmHg/ o <90 mmHg
 65 >65 años
Puntuación 0-1 = < 2% mortalidad
2 = 9% mortalidad
>2 = >20% mortalidad

33. Confusión
Taquipnea
Hipotensión
Edad > 65 años
0 1 ó 2 3 ó 4
Tratamiento
ambulatorio
Tratamiento
Hospitalario
Tratamiento
en UCI
Amoxicilina
Cefalosporina de 3ª
generación
O
Amoxicilina +
ácido clavulánico
+
macrólido
Cefalosporina de 3ª
generación
+
Macrólido
O
levofloxacino

35. CRITERIOS DE CONTRAINDICACION AL
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
Ausencia de soporte social y familiar.
Existencia de comorbilidades asociadas a
empeoramiento del pronostico.
Enfermedad neuromuscular.
Drogadicción.
Otras enfermedades subyacentes.
Hipoxemia.
Situación psicológica inadecuada.
Intolerancia digestiva.
Hallazgos radiológicos.

36. CRITERIOS DE NEUMONIA GRAVE E
INGRESO A UCI
MENORES
Indice de Oxigenación (rel. PaO2/FIO2)< 250.
Invasión Multilobar o Bilateral.
TAS < 90 mmHg.
TAD < 60 mmHg.
Frec. Resp. > 30/min
MAYORES Se requieren 2/ 3 menores y 1/ 2
mayores.
Choque Séptico >4 Hrs.
Necesidad de ventilación mecánica.
Aumento de Opacidad pulmonar > 50% en 48 horas
Insuf. Renal Aguda.
Diseminación extrapulmonar.

37. CRITERIOS DE INGRESO A UCI.
Frecuencia Respiratoria > 30/ min.
Presión arterial diastólica < 60 mmHg.
Nitrógeno de Urea > 19mg/dl.
Alteraciones en el estado de conciencia.
* Se requieren de 2/4 criterios.

38. ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO
EMPIRICO DE NAC
PACIENTE EXTERNO
A.Paciente previamente sano, sin uso de
antibioticos en los 3 meses previos
 UN MACROLIDO ( Nivel de evidencia I )
 Doxiciclina ( Nivel de evidencia III ).

39. B. Presencia de comorbilidades
ICC
Neumopatìa
Nefropatìa
DM2
Alcoholismo
Cancer
Asplenia
Inmunosupresiòn.
Uso de antimicrobianos en los 3 meses previos.
Fluoroquinolona respiratoria
(moxifloxacino, Gemifloxacino o Levofloxacino; nivel de evidencia I )
Un betalactamico mas un macròlido. ( Nivel de evidencia I ).

40. C. En regiones con un alto índice de infección, con
alta prevalencia de S. neumoniae resistente a
macròlidos, considerar el uso de antimicrobianos
contemplados en el apartado previo.
( Nivel de evidencia III ).
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S57

41. PACIENTE HOSPITALIZADO, NO UCI.
Una fluoroquinolona respiratoria. ( Nivel de
evidencia I ).
Un betalactàmico mas un macròlido ( Nivel de
evidencia I ).

42. PACIENTE HOSPITALIZADO EN UCI.
Un betalactamico ( Cefotaxima, Ceftriaxona, o
ampicilina – sulbactam ) mas azitromicina ( Nivel de
evidencia II) o
Una Fluoroquinolona respiratoria ( Nivel de evidencia I ).
Para pacientes alèrgicos a Penicilina, una
fluoroquinolona y aztreonam es recomendada.

43. Consideraciones especiales.
Si se sospecha de Pseudomonas.
Un betalactamico anti-neumococico y anti-
pseudomonas ( piperacilina/tazobactam, cefepime,
imipenem o meropenem ) mas ciprofloxacino o
Levofloxacino (750mg).
O
Betalactamico señalado mas aminoglucosido mas
azitromicina
O
Betalactamico señalado mas aminoglucosido mas una
fluoroquinolona antineumocòcica.
(Para pacientes alèrgicos a penicilina sustutuir
betalactamico por aztreonam.)
Nivel de evidencia III.

44. Si se sospecha de S. aureus metilclino-resistente
adquirido en la comunidad, agregar Vancomicina
o Linezolid.
Nivel de evidencia III
Consideraciones especiales.

45. DURACIÒN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.
Los pacientes con NAC deben ser tratados por un
mínimo de 5 días (nivel de evidencia I), deben
permanecer afebriles por 48-72 hrs., y no deben tener
más de 1 signo de inestabilidad clínica asociado a
NAC, antes de descontinuar el tratamiento ( nivel de
evidencia II ).

46. Una duración del tratamiento mas larga
puede ser requerida, si el tratamiento inicial
no fue activo contra el patógeno identificado
o si se complicó con infección
extrapulmonar, como meningitis o
endocarditis.
(Nivel de evidencia III).
DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S57

47. COMPLICACIONES.
Cavitaciones y Abscesos
Destrucción Anatómica
Diseminación Bacteriana
Derrames paraneumónicos
Complicados

48. CRITERIOS DE MEJORIA.

Disminución de la tos y disnea.

Afebril en dos ocasiones con 8 horas de diferencia.

Disminución de la leucocitosis.

Tolerancia por vía oral.

Alta al día siguiente.

50. CURSO CLINICO
FIEBRE, puede durar 2 - 4 días.
LEUCOCITOSIS resuelve al 4º día.
ESTERTORES pueden persistir después del 7o.
día.
ANORMALIDAD EN R. X. : + lentamente:
S. pneumoniae: hacia la 4a. semana (60 %)
Si > 60 a. ó Enf. coexistente: 4a, semana ( 25 %)