Este documento trata sobre la fiebre reumática, una enfermedad inflamatoria del tejido conectivo causada por una infección no tratada por estreptococos. Afecta principalmente las articulaciones, el corazón y el sistema nervioso central, y puede causar fibrosis de las válvulas cardíacas. Se presenta más comúnmente en niños entre 5-15 años en climas templados.
2. FIERE REUMÁTICA
Enfermedad inflamatoria del tejido conectivo
Daño a fibras de colágeno
Corazón, articulaciones y SNC
Estreptococo del grupo A con latencia 3 semanas
Fibrosis a válvulas cardiacas
Predisposición del huésped
3.
4. EPIDEMIOLOGÍA
Fiebre reumática Cardiopatía reumática
Niños 5-15 años
15% asintomáticos
Climas templados
Invierno
20 millones de personas en el
mundo
Mortalidad 5ª. Década de la
vida
5. ETIOLOGÍA
• Magnitud de la respuesta inmunitaria
• Persistencia de microorganismos
• Cepas: 1,3,5,6,14,18,19 y 24
Faringoamigdalitis no tratada
6. FISIOPATOLOGÍA
Estreptococos
Activación de macrófagos
• Lesiones granulomatosas: patognomónicas de la carditis: nódulos d
Aschoff
Células gigantes de Aschoff
• Reacciones inflamatorias exudativas y proliferativas
• Corazón, cerebro, articulaciones, tejido cutáneo y subcutáneo
Fase aguda: vasculitis generalizada de vasos pequeños
7. CUADRO CLÍNICO
INICIAL ARTRITIS 70%
Astenia, adinamia, mialgias,
artralgias, fiebre de grado bajo.
Evoluciona en 6 semanas (75%)
30% daño valvular permanente
PUEDE DESARROLLAR:
Signo principal
Grandes articulaciones
Asimétrica y migratoria
Benigna y sin deformidad
Artritis de Jaccoud
Liq. Sinovial: inflamatorio
2-3 semanas
Respuesta a salicilatos
8. CARDITIS 50% COREA SYDENHAM 15-20%
Pancarditis
Muerte por IC
VaM, VaO y cuerdas tendinosas
de M
Insuficiencia mitral es lo más
característico
SS en la punta y retumbo Carey-
Coombs
Miocarditis: taquicardia
2-3 meses posterior al inicio de
infección
Lesión de ganglios basales y
núcleo caudado
Movimientos involuntarios,
incoordinación y labilidad
emocional
Cara y extremidades
Habla difícil
9. NÓDULOS SUBCUTÁNEOS ERITERMA MARGINADO 5%
Firmes, indoloros y
desplazables
2cm
Relación con carditis
Cara extensora de
articulaciones: codos, rodillas
y muñecas
Erupción evanescente,
macular no pruriginoso
Centro pálido
Fugaz
Tronco, glúteos, no en cara
Se asocia a carditis
17. Epidemiología
Afecta 0.5-1% de la población mundial
Su incidencia incrementa con la edad
• Hombres adultos: 25-30/100,000
• Mujeres adultas: 50-60/100,000
Afecta todas la razas y estratos socioeconómicos
Relación mujer/hombre 3:1
Asociada a gran discapacidad
Incremento en la mortalidad
Schneider M, Krüger K. Dtsch Arztebl Int 2013;110(27−28):477−84
18. Epidemiology of the rheumatic diseases in Mexico.
A study of 5 regions based on the COPCORD methodology
Peláez-Ballestas I, et al. J Rheumatol Suppl 2011;86:3-8
24. Mayor mortalidad en pacientes con AR
Minaur et al. Outcomes after 40 years. J Rheum 31(S69):3-8
25. Diagnóstico precoz
El reconocimiento precoz de la artritis reumatoide es
importante para la institución rápida de la terapia
antirreumática modificadora de la enfermedad, la cual es
más eficaz que el retraso del tratamiento
La artritis reumatoide tiene una fase inicial que no podemos
definir con precisión
26. Criterios de clasificación ACR/EULAR 2010
para artritis reumatoide
Desarrollados para aplicarse en pacientes nuevos con
enfermedad indiferenciada
Identifican a aquellos pacientes en riesgo de desarrollar
enfermedad erosiva
Inicio de tratamiento modificador de la enfermedad
No excluye a pacientes con largo tiempo de evolución
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569
27. Criterios de clasificación ACR/EULAR 2010
para artritis reumatoide
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569
28. Diagnóstico
Clínico
Laboratorio
Anemia, leucocitosis, trombocitosis
Elevación de VSG y PCR
Factor reumatoide y anticuerpos anti-CCP
Radiográfico
Radiografía convencional
Osteopenia yuxtaarticular, disminución de espacios
articulares, erosiones
Ultrasonido
Imagen de resonancia magnética
42. Patológicos Radiológicos
Inflamación sinovial e incremento de la
producción de líquido sinovial
Aumento de partes blandas y
ensanchamiento del espacio articular
Hiperemia Osteoporosis
Destrucción del cartílago por el pannus Estrechamiento del espacio articular
Destrucción por el pannus de las zonas
de hueso “desprotegidas” en la periferia
de la articulación
Erosiones óseas perifericas
Destrucción por el pannus del hueso
subcondral
Erosiones óseas y formación de quistes
subcondrales
Anquilosis fibrosa y ósea Anquilosis ósea
Laxitud de la cápsula y ligamentos y
contracturas y espasmos musculares
Deformidad,subluxación, luxación,
fractura, fragmentación y esclerosis
43.
44. Objetivos del tratamiento
Alivio del dolor
Reducción de la inflamación
Mejoría de la función
Mantenimiento del bienestar
Prevenir daño articular o su progresión
Inducir remisión
45. El paradigma actual del tratamiento
La estrategia
Tratamiento intensivo
Terapia combinada
Fármacos inductores de remisión
Terapia biológica
Objetivo
Remisión
Actividad baja de la enfermedad
Control estricto de la enfermedad
Klarenbeek NB, et al. Curr Opin Rheumatol 2009;21:291-297
46. La ventana de oportunidad
Tratar tan rápido la
enfermedad como sea
posible para alcanzar
una remisión
prolongada
Detener (o reducir) la
progresión
radiográfica
47. Remisión de la enfermedad
Remisión
Cura
Natural/espontánea
14%
Inducida por
fármacos
Actividad baja de la
enfermedad
Van der Helm-van Mil A. Arthritis Res Ther 2006;8:216
48. La tríada de la artritis reumatoide
Smolen J, et al. Arthritis Res Ther 2008;10:208
49. El efecto del tratamiento
Smolen J, et al. Arthritis Res Ther 2008;10:208
50. Factores a considerar
Duración de la enfermedad
Inicial (<6 meses)
Intermedia (6-24 meses)
Larga evolución (>24 meses)
Actividad de la enfermedad
Factores pronósticos
51. Factores a considerar
Duración de la enfermedad
Actividad de la enfermedad
Leve
Moderada
Grave
Factores pronósticos
52. Factores a considerar
Duración de la enfermedad
Actividad de la enfermedad
Factores pronósticos
Limitación funcional
Enfermedad extraarticular
Factor reumatoide o anti-CCP positivos
Erosiones óseas
55. Importancia del tratamiento precoz de la
artritis reumatoide
Iniciodelaenfermedad
Muerteprematura
La evidencia radiológica de daño articular se
establece entre el 1° y 2° año de evolución
Ventana de oportunidad para
el control de la enfermedad
Precoz Establecida Etapa final
Green M et al. Arthritis Rheum 1999;42:2184-88
56. Estrategias de tratamiento
Monoterapia secuencial
Terapia combinada
Terapia escalonada
Terapia “step down” (terapia de inducción)
Terapia individualizada de control estricto
Giles & Bathon. Rheumatology (Hochberg) 4th ed.
58. Opciones terapéuticas
Drogas modificadoras de la enfermedad
Clásicos o sintéticos
Biológicos
Esteroides
Schneider M, Krüger K. Dtsch Arztebl Int 2013;110(27−28):477−84
59. Opciones terapéuticas
Drogas modificadoras de la enfermedad
Metotrexato
Antimaláricos
Sulfasalazina
Leflunomida
Ciclosporina A
Esteroides
Fármacos biológicos
61. Opciones terapéuticas
Drogas modificadoras
de la enfermedad
Metotrexato
Antimaláricos
Sulfasalazina
Leflunomida
Ciclosporina A
Esteroides
Fármacos biológicos
Primera línea de
tratamiento
Terapia combinada
Ancla
Toxicidad aceptable
Bajo costo
62. Recomendaciones para el uso de
metotrexate
1. Evaluar factores de riesgo
2. Iniciar 10-15 mg/semana hasta 20-30 mg/semana
3. Siempre dar ácido fólico
4. Vigilar transaminasas
5. Suspender MTX si hay hipertransaminasemia
Visser K et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1086-93
63. Recomendaciones para el uso de
metotrexate
6. Uso apropiado a largo plazo
7. Tratamiento “ancla”
8. Agente “ahorrador” de esteroides
9. Continuar como manejo perioperatorio
10. Suspender 3 meses antes de un embarazo
Visser K et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1086-93
64. Opciones terapéuticas
Drogas modificadoras
de la enfermedad
Metotrexato
Antimaláricos
Sulfasalazina
Leflunomida
Ciclosporina A
Esteroides
Fármacos biológicos
Eficacia marginal
Buen perfil de
seguridad
Uso en terapia
combinada
65. Opciones terapéuticas
Drogas modificadoras
de la enfermedad
Metotrexato
Antimaláricos
Sulfasalazina
Leflunomida
Ciclosporina A
Esteroides
Fármacos biológicos
Alternativa a
metotrexato
Uso en terapia
combinada
66. Opciones terapéuticas
Drogas modificadoras
de la enfermedad
Metotrexato
Antimaláricos
Sulfasalazina
Leflunomida
Ciclosporina A
Esteroides
Fármacos biológicos
Eficacia y toxicidad
similar a metotrexato
Alternativa a
metotrexato
Terapia combinada
Mayor toxicidad
68. Proporción de retención de la enfermedad de los FARME
Proporciónacumuladaderetención
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Metotrexato
Sulfasalazina
Cloroquina
Oro IM
Oro oral
Penicilamina
Azatioprina
Ciclosporina
Combinación
Aletaha D, Smolen JS. J Rheumatol 2002;29:1631-38
p<0.001 MTX > otros FARME (excepto AZA y
combinación)
p<0.05 para CYA > otros FARME (excepto
Oro IM)
Adherencia a los FARMEs
70. Hoes, J. N. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 693–702 (2010)
71. Dosis de los glucocorticoides
Dosis Rango (mg*)
Bajas ≤7.5
Medias >7.5-30
Altas >30-100
Muy altas >100
Pulsos ≥250 mg
Buttgereit F, et al. Ann Rheum Dis 2002;61:718
*Equivalente a prednisona
72. Beneficios de los glucocorticoides
Efecto modificador de la enfermedad
AR de inicio reciente
Terapia “puente”
Menor progresión radiográfica
Hoes, J. N. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 693–702 (2010)
73. Efectos de los glucocorticoides sobre el daño
radiológico
Jacobs, J. W. et al. Arthritis Rheum. 54, 1422–1428 (2006)
74. Fármacos biológicos
Bloqueadores del TNF
Infliximab
Etanercept
Adalimumab
Certolizumab pegol
Golimumab
Bloqueo de células B
Rituximab
Bloqueo de la co-
estimulación de células
T
Abatacept
Bloqueo de IL-6
Tocilizumab
81. El estudio BeSt
(Behandel-Straategieën)
Aleatorización
Grupo 1
Monoterapia
secuencial
Grupo 2
Terapia combinada
“step up”
Grupo 3
Terapia combinada
con esteroides
Grupo 4
Terapia combinada
con infliximab
Goekoop-Ruiterman Y et al. Arthritis Rheum 2005;52:3381
Compara 4 estrategias de tratamiento en pacientes con artritis reumatoide de
reciente inicio
82. Control estricto
Seguimiento estricto (al menos cada 3 meses)
Cambio apropiado de la terapia en aquellos pacientes
que no alcanzan remisión o actividad baja de la
enfermedad
Smolen J, Aletaha D. Arthritis Res Ther 2009;11:204
84. Tratamiento de la AR en México
Medicamento n (%)
AINE 963 (87.8)
Metotrexato 791 (72.3)
Antimaláricos 416 (38)
Leflunomida 203 (18.5)
Sulfasalazina 150 (13.7)
Azatioprina 52 (4.76)
Ciclosporina 20 (1.8)
Esteroides 365 (33)
Biológicos 70 (6.3)
Goycochea Robles MV, Arce Salinas CA, et al. Arch Med Res 2007
Estudio Cop-Qol México. Encuesta realizada en 2002
85. ¿Cómo evaluar la actividad?
Cuenta de articulaciones dolorosas
Cuenta de articulaciones inflamadas
Escala visual análoga del dolor
Actividad de la enfermedad (paciente)
Actividad de la enfermedad (médico)
Función física
Análisis radiográfico
Reactantes de fase aguda (VSG, PCR)
Van Riel & Van de Putte. Curr Opin Rheumatol 1994;6:132
86. Infecciones en artritis reumatoide
Al menos 1 infección, 64%
Tasa 19.64 infecciones paciente-años.
Hospitalización, 48%
Tasa 9.57 hospitalizaciones paciente-años 1.
Riesgo de hospitalización por infección
OR 2.03 (IC95%, 1.93-2.13) 2.
Factores de riesgo
Glucocorticoides, OR 1.7 (IC 95%, 1.5-2.0) 3.
1 Doran MF, et al. Arthritis Rheum 2002;46:2294
2 Smitten AL, et al. J Rheumatol 2008;35:387
3 Wolfe F, et al. Arthritis Rheum 2006;54:628
87.
88. Co-morbilidades y AR
En promedio un paciente con artritis reumatoide tiene
1.6 co-morbilidades
Se incrementan con la edad.
Consecuencias
Mayor utilización de servicios de salud.
Grandes costos sociales y personales.
Menor calidad de vida.
Mayor hospitalización y mortalidad.
Influyen sobre las decisiones terapéuticas.
Wolfe F, Michaud K. Arthritis Rheum 2008;58:2612
89. Co-morbilidades y terapia biológica
Pacientes con al menos una co-morbilidad al iniciar la
terapia biológica, 59.5%
Hipertensión arterial, 35.7%
Osteoporosis, 30.4%
Diabetes mellitus, 10.3%
Historia de cáncer, 9.8%
Infección dentro los 6 meses previos, 71.5%
Briggs AM, et al. Int J Rheumatol 2009;2009:861481
90. Conclusiones
El principal objetivo del tratamiento de la enfermedad
es inducir remisión (idealmente libre de fármacos)
Una buena proporción de pacientes tienen buena
respuesta con los DMARD
El control estricto de la enfermedad es fundamental
para mejorar el pronóstico de los pacientes