1. DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO
CURSO ENARM 2014

3. 

Serie ordenada de cambios epiteliales que
pueden progresar desde episodios
fisiológicos como la metaplasia escamosa
hasta cambios displásicos que al final
conducen al desarrollo del cáncer cervical.
10 a 15 años antes máxima frecuencia Ca
invasor:
◦ 1% displasias leves evoluciona invasividad
◦ 5 a 15% displasias graves progresa a Ca en 3 años
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

4. 





Patrón típico de ETS
IVSA edad temprana
Múltiples parejas sexuales
Multigestas
Promiscuidad
Antecedente ETS
◦ Prevalencia 40% VIH



Nivel SE bajo
Tabaquismo
Anticonceptivos orales
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

5. 
70 tipos VPH
◦ Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 56.
◦ Bajo grado y condilomas: 6, 11, 42, 43 y 44.

Actividad viral transformadora:
◦ 7800 pares de bases: genes tempranos E y tardíos
L. Gen E2 inhibe E6 y E7 encargados de actividad
transformante.
◦ Integración al genoma por ruptura E2: pérdida
regulación.
◦ E6 y E7: interacción productos proteicos p53 y Rb.
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

7. 



Displasia: Cambios morfológicos celulares
núcleos hipercromáticos, aumento relación
núcleo y citoplasma, mayor índice mitótico.
Lesiones preinvasoras: solo epitelio, sin
membrana basal.
Richard 1970: NIC I, II y III.
Bethesda 1988: Correlacionar pronóstico y
tratamiento:
◦ LIEBG: IVPH y Displasia leve
◦ LIEAG: NIC II y NIC III
◦ ASCUS: Células que no son claramente
displásicas, cambios inflamatorios. 20 a 50% desarrollan
displasia.
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

9. 


Unión epitelio escamoso exocérvix con
epitelio columnar endocervical: unión
escamocolumnar.
Metaplasia escamosa: cambios fisiológicos
sustitución epitelial, nueva unión
escamocolumnar.
Zona de transformación: cambio UEC antigua
y nueva.
◦ Sitio de origen lesiones
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

11. 
Sociedad Americana contra el Cáncer y
Colegio Americano de Ginecología y
Obstetricia 1988: Citología exfoliativa tinción
Papanicolaou.
◦
◦
◦
◦
Todas mujeres actividad sexual
Mayores 18 años
Examen pélvico sistemático
PAP ANORMAL SE ENVIA A COLPOSCOPIA
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

12. 
Funciones:
◦
◦
◦
◦


Identificar lesiones sospechosas
Delimitar zona transformación
Determinar extensión de la enfermedad
Toma de biopsia zonas sospechosas
Aplicación ácido acético 4% 1 a 2 minutos.
Evalúa espesor, extensión, posibilidad
visualizar lesión completa y ZT (satisfactorio).
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

13. 
Clasificación por hallazgos colposcópicos:
◦ Grado I: Insignificante, no sospechoso. Epitelio AB
delgado, vasos no atípicos, distancia intercapilar
pequeña. Correlación histológica: metaplasia escamosa y
LIEBG.
◦ Grado II: Significativo, sospechoso. Epitelio AB mayor
opacidad y grosor, sin vasos atípicos, distancia
intercapilar aumentada. Correlación Histológica: NIC II y
NIC III.
◦ Grado III: Altamente significativo, muy sospechoso. Ep
AB grueso irregular y opaco, vasos dilatados irregulares
y atípicos, distancia intercapilar variable, contorno
superficial irregular. LIEAG e invasión temprana.
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

14. 
Dx NIC I o LIEBG:
◦ Tx procesos infecciosos concomitantes y repetición
estudio citológico y colposcópico.
◦ Observación y seguimiento mediante repetición de
citologías a intervalos de 3 a 4 meses con examen
pélvico.
◦ Terapia ablativa en personas poco confiables para
el seguimiento.
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

15. 
Dx. NIC II, NIC III LIEAG
◦ Terapia ablativa:
 Criocirugía: Elimina lesión 95%. Aplicación N-20 temp -50°C.
Fallas dependen extensión y profundidad.
 Cirugía láser de CO2: Vaporización del tejido tratado
95%éxito NIC
 Excisión quirúrgica con asa diatérmica:






Visualización incompleta lesión y/o ZT
Dx microinvasión en biopsia
Falta de correlación citología-biopsia
Citología positiva sin lesión colposcópica reconocible
Dx. Adenocarcinoma in situ
Biopsia endocervical positiva
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

16. 
Cono cervical terapéutico:
◦ Ca in situ con deseos de
conservar fertilidad.
◦ Curación 87 a 97% de los
casos.
◦ Ca microinvasor (menor de
3mm sin compromiso
linfovascular).
◦ Recomendable margen 5mm
borde lesión profundidad 5 a
7mm: enfermedad residual 5 a
40%, en bordes libres recaída
3%.
◦ Seguimiento más
riguroso, citología cada 3
meses.
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

17. 
Histerectomía:
◦ HTA extrafascial
◦ LIEAG
◦ No relevancia de fertilidad, seguimiento estrecho no
es factible.
◦ En casos de Ca in situ el seguimiento citología
trimestral primer año, posterior citología anual.
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

19. 



34.2% de todas las neoplasias malignas.
8.6% de todos los fallecimientos por cáncer.
25 a 54 años, alta proporción 30 a 49 años
49.4% total.
1 de cada 1000 mujeres.
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

20. 




Carcinoma epidermoide más frecuente 91.5%
Adenocarcinoma 3.7%
Carcinoma adenoescamoso 1.7%
Carcinoma verrugoso variedad del
epidermoide, evolución local y agresiva, baja
capacidad de invasión.
Poco frecuentes: carcinoma indiferenciado de
células pequeñas, tumor
carcinoide, melanomas, linfomas y sarcomas.
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

21. 


Penetración locorregional
Patrón diseminación ordenado y predecible
Extensión directa vía
◦ Diseminación inicial: ligamentos fijación
(parametrios, lig uterosacros y redondos), conducto
endocervical, endometrio, vagina; por último vejiga o
recto.

Diseminación ganglionar:
◦ Depende grado penetración estromal, primero ganglios
paracervicales, parauretrales, obturadores, hipogástricos
, pélvicos externos, iliacos
comunes, inguinales, paraórticos, mediastínicos, supracl
aviculares.

Diseminación hematógena:
◦ Terminal. Pulmón, hueso, hígado y cerebro.
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

22. 
Sangrado
◦ Poscoital
◦ Intermenstrual
◦ Posmenopáusico





Flujo seroso, fétido: necrosis tumoral
Origen Endocervical: ASINTOMATICOS
Fístulas: infiltración a vejiga o recto
Dolor pélvico, referido al territorio del nervio
ciático, edema extremidades inferiores, dolor
lumbar. AVANZADO
Pérdida de peso, anemia, síndrome urémico.
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

23. 
Especuloscopía:

Exploración bimanual:






◦ Lesión exofítica
◦ Cuello en barril
◦ Fijación uterina
◦ Extensión a parametrios, vejiga o recto: tacto rectovaginal.
Lab: BH, QS, EGO, Urocultivo
Rx: Tórax
Urografía excretora: Iib, lesiones en barril, tx qx
previo.
Cistoscopía: masa tercio sup vagina, tabique
vesicovaginal
Rectosigmoidoscopia: sospecha invasión rectal
TC:
◦ no necesaria para etapa clínica
◦ Descartar actividad tumoral retroperitoneal
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

24. 
Antígeno del Carcinoma de Células
Escamosas:
◦ 50% primarios
◦ 75% recurrente

Mediciones seriadas. Respuesta terapéutica
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

25. TNM
Tumor Primario (T)
TX: El tumor primario no puede ser evaluado
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: El carcinoma cervical está estrictamente limitado al útero (no
debe tenerse en cuenta la extensión al cuerpo)
T1a: Carcinoma invasivo diagnosticado sólo mediante microscopia. Todas las
lesiones visibles macroscópicamente aún con invasión superficial son
T1b/1B. Invasión estromal con profundidad máxima de 5 mm medida desde
la base del epitelio y expansión horizontal de 7 mm o menos. Una invasión
del espacio vascular, ya sea venosa o linfática, no afecta la clasificación.
T1a1: Invasión estromal de 3 mm o menos de profundidad y 7mm o menos
de extensión horizontal
T1a2: Invasión estromal de más de 3 mm y no más de 5mm con expansión
horizontal de 7 mm o menos
T1b: Lesión clínicamente visible confinada al cervix o lesión microscópica
mayor de T1a2/IA2
T1b1: Lesión clínicamente visible de 4 cm o menos en su mayor dimensión
T1b2: Lesión clínicamente visible con más de 4 cm en su mayor dimensión
FIGO
I
IA
IA1
IA2
IB
IB1
IB2
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

26. TNM
T2: El carcinoma se ha extendido más allá del útero pero no a la pared
pélvica ni al tercio inferior de la vagina
FIGO
II
T2a: Tumor que no se ha extendido al parametrio
IIA
T2b: Tumor que se ha extendido al parametrio
T3: Extensión a la pared pélvica y/o se extiende al tercio inferior de la vagina
y/o causa hidronefrosis o disfunción renal
T3a: El tumor se ha extendido al tercio inferior de la vagina pero no a la
pared pélvica
T3b: Diseminación del tumor a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o
disfunción renal
T4: El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende más allá
de la pelvis misma (un edema Bullar no es suficiente para clasificar un tumor
como T4)
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX: Los ganglios regionales no pueden ser evaluados
N0: No hay metástasis de ganglios regionales
N1: Evidencia de metástasis de ganglios regionales
Metástasis distante (M)
MX: La metástasis distante no puede ser evaluada
M0: No hay metástasis distante
M1: Existe metástasis distante IVB
IIB
III
IIIA
IIIB
IV
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

27. 
Grupos de clasificación de la AJCC
Estadio 0 (carcinoma in situ , carcinoma
intraepitelial. No hay invasión del estroma)
Tis, N0, M0
Estadio IA1
T1a1, N0, M0
Estadio IA2
T1a2, N0, M0
Estadio IB1
T1b1, N0, M0
Estadio IB2
T1b2, N0, M0
Estadio IIA
T2a, N0, M0
Estadio IIB
T2b, N0, M0
Estadio IIIA
T3a, N0, M0
Estadio IIIB
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3a, N1, M0
T3b, Cualquier N, M0
Estadio IVA
T4, Cualquier N, M0
Estadio IVB
Cualquier T, Cualquier N,
M1
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

28. 

FIGO 1995
Estadio 0:
◦ Ca in situ o intraepitelial

Estadio I: limitado a cérvix
◦ Ia: identificado microscopía, extensión estromal
max 5mm, no más 7mm amplitud.
 Ia1: no más 3mm profundidad y 7mm extensión
 Ia2: 3-5mm estromal, extensión menor 7mm
◦ Ib:
 Ib1: menores 4cm
 Ib2: mayores 4cm
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

29. 
Estadio II:
◦ IIa: no afección parametrial
◦ IIb: Afección parametrial evidente

Estadio III:
◦ extensión a pared pélvica, examen rectal no espacio
libre entre recto y pared pélvica o afecta tercio
inferior de vagina, hidronefrosis o insuficiencia
renal
◦ IIIa: no se extiende a pared pélvica, alcanza tercio
inferior de vagina
◦ IIIb: extensión a pared pélvica, hidronefrosis o
insuficiencia renal o las tres
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

30. 
Estadio IV:
◦ Se extiende más allá de la pelvis verdadera o
clínicamente daña mucosa de vejiga o recto
◦ IVa: diseminación a órganos adyacentes
◦ IVb: diseminación a órganos distantes
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

31. 
Ia1:
◦ Cono terapéutico y vigilancia estrecha
◦ HTA

Ia2:
◦ Hisrectomía radical y linfadenectomía pélvica


Inoperables por contraindicación médica tx
radioterapia, si la invasión es menor 3mm
suficiente braquiterapia intracavitaria.
Ib1:
◦ Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica
◦ Radioterapia pélvica radical
◦ Tasa de curación 85 a 95%.
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

32. 
Ib2:
◦ Radioterapia radical con o sin histerectomía
complementaria
◦ Quimioterapia coadyuvante

II, III y IVa:
◦ Radioterapia exclusiva: supervivencia 5 años 65 a
75%, 30 a 50% y 20% respectivamente
◦ Algunos seleccionados IVa exanteración pélvica
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

33. 

80 A 90% recaídas en los 2 primeros años
Exploración pélvica y citología:
◦
◦
◦
◦
◦


Mensual o bimensual primer año
Cada 2 a 3 meses segundo año
Cada 4 a 5 meses tercer año
Cada 6 meses cuarto y quinto año
Cada año a partir sexto año
Labs cada 6 meses.
Gammagrama renal y TC: sospecha de
recaída.
MANUAL INCAN MEXICO, 2000

34. 1.-Tumores
epiteliales
2.- Tumores
germinales
3.- Tumores del
estroma y los
Cordones sexuales
Cancer 2003;97:2631

36. Incidencia
Octavo Lugar
Pulmó
n
, 5159
99
Mama
, 1384
15
Estom
Colon
, 5712
04
Ovario
, 2247
47
Cérvix,
Hígado
Estóm
Cpo.
53023
ago
, 2263
Uterin
2
, 3485
73489
Mama,
o, 217
592
45850
3
Cérvix, Colon,
Ovario
Pulmó
, 140,
27500 28654
163
8
1
n, 427
586
Mortalidad
Séptimo lugar
12
o, 288
71
ago, 2
Hígad
387
Globocan 2010

37. Factores de riesgo
HORMONALES
FACTORES GENERALES
Menarca temprana
Edad
Menopausia tardia
Raza
Endometriosis
Uso de TRH
Infertilidad
FACTORES DE RIESGO
FACTORES AMBIENTALES
DIETA
OBESIDAD
USO DE TALCO
TABAQUISMO
FACTORES GENETICOS
BCRA 1
BCRA 2
Christine Vo et al Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:687-700
Robert Kertman et al International J. Gyne. Pathol 2008;27:151150

38. Factores protectores
Anticoncepcion
hormonal oral
OTB
FACTORES PROTECTORES
Embarazo
Edad del último
Progesterona
parto
Christine Vo et al Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:687-700
Robert Kertman et al International J. Gyne. Pathol 2008;27:151-150

39. 






Cistadenoma Seroso
Tumores Mucinosos
Pseudomixoma peritoneal
Neoplasia endometroide
Carcinoma de células claras
Carcinoma de Células transicionales
Carcinoma indiferenciado

40. 







Disgerminoma
Tumor del seno endodérmico
Teratoma inmaduro
Teratoma maduro
Carcinoma embrionario
Gonadoblastoma
Coriocarcinoma
Tumor mixto de células germinales

41. 



Tumores de células de la granulosa
Tecoma
Fibroma de ovario
Tumor de células de Sertoli

42. 




Mama 90%
Estómago
Colon
Endometrio
Tumor de Krukenberg

43. 95% presentan
síntomas antes
del diagnóstico
“El asesiso
silencioso “
77 % Síntomas
abdominales
70 %
Gastrointestinales
72% tumor palpable
50 % Síntomas
constitucionales
58 % Dolor
26% Pélvico
34% Síntomas
urinarios
.
Goff et al Cancer. 2000;89:2068- 2075

44. Diagnóstico




Historia Clínica
Síntomas.
Historia familiar
Factores de riesgo asociados
Factores protectores
asociados
Exploración física ( VPP 40%)





Poco sensible.
Pacientes con riesgo.
Examen pélvico.
Examen rectovaginal.
Premenopáusicas:
Masas pélvicas.
Irregularidad ovárica.
Masas fijas o nodulares.
Gynecol Oncol. 2005;99(2):427-431.
.
Cancer. 2005;104(7):1398-1407

45. Diagnóstico
MARCADORES TUMORALES
CA 125
 Descubierta por Dr. Bast
1981
 Gen MUC16 (crom 17)
 Glicoproteìna de alto
peso molecular con una
porción transmembranal
y otra extracelular
 Límite normal 35 U/ml
 Se encuentra elevado:
 EC I 50%
 EC II 90 %
 EC III Y IV 94%
 Subtipo histológico.
 80 % serosos
 60 % Mucinosos
 75 % Endometrioide
 70 % Células claras
 88 % Indiferenciados
Morales y Santillán, Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s21-s24
Jacobs IJ BMJ. 1996; 313:1355-1358

46. Tamizaje
Respuesta
al
tratamiento
Ca
125
Diagnóstico
diferencial
Pronóstico
SENSIBILIDAD 71-78%
ESPECIFICIDAD 75-95%
VPP
82%
MUJERES POSTMENOPAUSICAS
> 95 U/ml VPP 95 %

47. Marcadores tumorales





Antígeno Ca 125
◦ Niveles superiores a 35 microgramos/ml
◦ Combinado con M-CSF (factor estimulante de colonias
de macrófagos) se incrementa su sensibilidad.
Antígeno Ca 19.9
◦ Tumores mucinosos
Inhibina
◦ Tumores de células de la granulosa
Gonadotropina coriónica
◦ Coriocarcinoma
Alfa Feto Proteina
◦ Tumores del seno endodérmico

48. Diagnóstico
ULTRASONIDO
Características a evaluar :
 Tamaño del tumor
 Bilateralidad
 Presencia de áreas
sólidas
 Areas sólidas y
quísticas ( necrosis)
 Tumores complejos
 Proyecciones
sólidas
 Septos > 3 mm
 Multiloculados
Sensibilidad 89 %
Especificidad 73%
James H et al Obstet Gynecol 2011;117:1413–28

49. ULTRASONIDO DOPPLER COLOR
Características a evaluar :
 Indice de pulsatilidad
 Indice de resistencia
 Velocidad sistólica
máxima
 Clasifican como baja o
alta resistencia

50. Estadificación del cáncer de ovario
EC I
Tumor limitado a los ovarios
(uno/ambos)
IA
 Un ovario
 Cápsula íntegra
 Sin tumor en la superficia
ovárica
 Liquido negativo
IB
 Dos ovarios
 Cápsula íntegra
 Sin tumor en superficie ovárica
 Liquido o lavado negativo
IC
 Uno o ambos ovarios
 Cápsula rota
 Tumor en la superficie
ovárica
 Liquido o lavado positivo
AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp
419-423

51. Estadificación del cáncer de ovario
EC II
Tumor en 1 o 2 ovarios con
extensión pélvica
II A
 Extensión a útero o trompas
 Ascitis o lavado Negativo
II B
 Extensión a otros tejidos
pélvicos
 Ascitis o lavado negativo
II C
 Implantes pélvicos
 Lavado o ascitis positivo
AJCC Cancer staging manual Séptima edición
2010 cap37 pp 419-423

52. Estadificación del cáncer de ovario
EC III
Tumor en 1 o 2 ovarios y
confirmación de implantes
peritoneales fuera de pelvis
III A
 Metastasis peritoneales
microscópicas
III B
 Implantes macroscópicos
< o= 2 cm
III C
 Implantes macroscópicos > 2 cm
 Ganglios linfáticos regionales
AJCC Cancer staging manual Séptima edición
2010 cap37 pp 419-423

53. Estadificación del cáncer de ovario
EC IV
Metástasis a distancia
 Excluye implantes peritoneales
 Incluye:
 Parénquima hepàtico
 Oseo
 Pulmón
 Ganglios SC
 Derrame pleural con
malignidad comprobada
AJCC Cancer staging manual Séptima edición
2010 cap37 pp 419-423

54. TRATAMIENTO:

55. QTNEO: En los estadios IA Y IB tanto GI, COMO G2
no se precisa terapia adyuvante.
En estadios IA Y IB con grado de diferenciación G3
y en en IC daremos 3 ciclos de quimioterapia
adyuvante (cisplatino).
Desde el estadio IIA en adelante : IIB, IIC, III Y IV .
Poliquimioterapia adyuvante (derivados del platino
y taxol).

56. Puntos clave de ca de ovario: