1. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CON
ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
PRESENTA: R1MI Dra Clavería Cortés María de los Ángeles
HOSPITAL GENERAL DR JOSÉ MARÍA RODRÍGUEZ
2. El IAM se define en patología, como la muerte de células miocárdicas
debido a isquemia prolongada.
N Engl J Med 2017;376:2053-64
Evolución
ESTUDIO
PATOLÓGICO
IMAGEN
BIOMARCADORES
ECG
Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de
miocardio Rev Esp Cardiol. 2019
3. Daño miocárdico
• La detección de un valor de cTn
por encima del LSR del percentil
9 9 s e d e f i n e c o m o d a ñ o
miocárdico.
• Se considera que el daño es agudo
si hay aumento o reducción de los
valores de cTn
Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol. 2019
6. Guía ESC 2020 sobre el diagnostico y tratamiento del síndrome
coronarioagudo con elevación del segmento ST
Fisiopatología
Etiología
Trombosis
coronaria
Vasoespasmo
Émbolos
Isquemia
7. Guía ESC 2020 sobre el diagnostico y tratamiento del síndrome
coronarioagudo con elevación del segmento ST
Fisiopatología
Arteria
ocluida
por
trombo
Suspensión del metabolismo
aerobio
Necrosis isquémica
8. Guía ESC 2020 sobre el diagnostico y tratamiento del síndrome
coronarioagudo con elevación del segmento ST
Lesión endotelial
Acumulación de LDL en la túnica
intima
Quimiotaxis de los macrófagos
Formación de la estría grasa
Proliferación de CML
Evolución de estría grasa
Ruptura 70 % o erosión 30 %
Ateroesclerosis
Aterosis
Acumulación focal de lípidos
intra y extracelulares
Formación de células
espumosas
Reacción inflamatoria
Esclerosis
Endurecimiento cicatrizal de
la pared arterial
Aumento del numero de
miocitos
Distrofia de la matriz
extracelular
Necrobiosis
Mayor infiltración
inflamatoria
9.
10. Tipo I Causado por enfermedad coronaria aterotrombotica Rotura o erosión de una placa
aterotormbotica
Tipo 2 Daño miocárdico isquémico por el desajuste entre el aporte y la
demanda de oxigeno
Espasmos coronario, embolia,
bradiaritmia, choque
Tipo 3 Muerte súbita cardiaca con síntomas compatibles con isquemia
miocárdica
Alteraciones ekg o FV
Mueren antes de muestras
Autopsia
Tipo 4 Relacionado con procedimentos cardiacos
4ª después del procedimiento elevan 20% cTn Valor 5 veces > percentil 99
4b trombosis del stent biobasorbible Agudo 0-24hr
Subaguda 24 h – 30 días
Tardia mas 30 días
Muy trdia 1 año
4c reestenosis relacionada ICP
Tipo 5 Relacionado con derivación (bypass) aortocoronaria por injerto
CABG
Elevacion de cTn > 10 veces percentil
99
Tipos de infarto
12. • PRESENCIA DE UN 4TO. RUIDO (FASE AGUDA)
• 3ER RUIDO SECUNDARIA A IC Y ASOCIADA A UN MAL PRONOSTICO.
• LA EXPLORACION ABDOMINAL
➢AL IGUAL QUE LA EXPLORACION DE LAS EXTREMIDADES APORTA DATOS DE UNA
POSIBLE IC PREDOMINANTEMENTE DERECHA Y PARA EL DIAGNOSTICO
DIFERNCIAL DE PATOLOGIA ABDOMINAL, PULMONAR O VASCULAR.
Examen físico del IAM
13. Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol. 2019
14.
15. Clasificación Killip – kimball para IAM
Clase
funcional
Aspectos clínicos Mortalidad a 30
días
I Paciente sin signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca
izquierda
6%
II Estertores crepitantes, tercer ruido o aumento de la presión
venosa yugular
17%
III Paciente con edema agudo pulmonar 38%
IV Paciente con choque cardiogenico, hipotensión ( PAS <90
mmhg y evidencia de vasoconstricción periférica (oliguria,
cianosis o diaforesis)
81%
Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol. 2019
16. Riesgo TIMI para IAM con elevación ST
Factor Puntos
16
Antecedentes Edad mayor de 65 años
Edad mayor de 75 años
DM2 HAS y Angina
2
3
1
Exploración
física
PA sistólica < 100mmhg
FC > 100 lpm
Killip II a IV
Peso < 67 kg
3
2
2
1
Cuadro clínico Elevación ST en cara anterior o BRI
Tiempo de evolución
1
1
Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 >8
Mortalidad %
30 DIAS
9 % 23 % 28% 41% 54% 68% 75% 82% 85% 89%
18. Definición electrocardiografica del
IAM
• Nueva elevación ST en el punto J en dos derivaciones
contiguas de> 0.1mV
• • Otras condiciones que se tratan como STEMI
• - Nuevo o presunto nuevo LBBB
• - MI posterior aislado
• • La presencia de depresión ST recíproca ayuda a
confirmar el diagnostico
The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on October 18, 2017 Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
19. The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on October 18, 2017 Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
22. IAM: LESION SUBEPICARDICA
• Elevación del ST en el punto J en al
menos 2 derivaciones adyacentes
V1 –V3
• Elevación del segmento ST en el
punto J de más de 0.2 mV (2mm)
en hombres de 40 años de edad o
más.
• 0.25 mV o más en hombres
menores de 40 años de edad
• 0.15 mV (1.5mm) o más en
mujeres
The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on October 18, 2017 Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
23. Criterios de Sgarbossa
• En 1996, predictores
electrocardiográficos de infarto en
presencia de bloqueo de rama
izquierda, fueron tres:
• 1. Elevación concordante del ST
mayor a 1mm en cualquier
derivación.
• 2. Descenso concordante del ST
mayor a 1mm en las derivaciones
V1 a V3.
• 3. Elevación discordante mayor a
5mm con relación al QRS en
cualquier derivación .
Sociedad Esáñola de cardiología 2016 DOI 10.1016, JRCCAR.06.004
24. Criterios de Smith para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio
en presencia de bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss
25. Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST patológico y
clínico (STEMI)
29. Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol. 2019
¡EL TIEMPO ES MIOCARDIO!
30. Secuencia para iniciar el tratamiento del IAMCEST
TRATAMIENTO ADJUNTO
Aspirina 300 mgVO DU
Clopidogrel 300 mgVO DU
Atorvastatina 80 mgVO DU
Enoxaparina 30 mg IV en bolo, luego 15´ 1mg
subcutánea cada 12 horas
ACCESO IV
Cualquier acceso
Cefálica, basílica, media, dorsal. La que se tenga
mayor experiencia y se obtenga más rápido
FIBRINOLISIS
Tenecteplase
Alteplase
Reteplase
Estreptoquinasa
El que esté disponible!!!
CONTRAINDICACIONES
Absolutas: NOTROMBOLIZAR
RELATIVAS: ¿Pueden tratarse?
31.
32. TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN
150-300 mg masticable
Dosis de mantenimiento 75-100 mg cada 24 h
Prasugrel
Ticagrelor
Clopidogrel
AAS
Fibrinolisis Angioplastia Sin reperfusión
primaria
Dosis de carga de 300 mgVO,
dosis de mantenimiento 75 mg/día
<75 A 300 mgVO. 600 mgVO
>75 A 75 mgVO
Dosis de mantenimiento 75 mg cada 24 horas
Dosis de carga de 300 mgVO,
dosis de mantenimiento 75 mg/día
No recomendado
No recomendado 180 mgVO, luego 90 mg bid
No recomendado 60 mgVO, luego 10 mg qd No recomendado
35. Bloqueo de rama Izquierda en el contexto de infarto con elevación del
segmento ST
Signo de mal pronóstico Oclusión total de coronaria izquierda (proximal)
Un BRIHH de novo aparece en un 10% de los pacientes que presentan dolor
torácico
