1. Dra. Angeles Reyes Arguello
MR Cirugia General
TUTOR: Dr Henry Cortez
Hodgson
Cirujano General
NOVIEMBRE 2013
2. HERNIA
Protrusión de cualquier estructura
anatómica por un orificio anatómico o
adquirido, o un debilitamiento de la
pared músculo-aponeurótica, el cual
hay desplazamiento de su sitio
habitual.
3. COMPONENTES DE UNA HERNIA
2 componentes básicos:
• Continente: saco herniario
• Contenido: estructuras anatómicas
– Habitualmente las vísceras más
próximas y con mayor movilidad (ID,
IG, apéndice, etc).
11. ESTRUCTURAS ANATOMICAS DE LA INGLE
• Fascia Superficial
• Ligamento Inguinal
(Poupart)
• Aponeurosis del m.
oblicuo mayor
• Ligamento
Lacunar(Gimbernat)
• Ligamento Pectineo
(Cooper)
• Zona Conjunta
• Ligamento
Interfoveolar
(Hesselbach)
• Ligamento Inguinal
Reflejo (Colles)
• Tracto Iliopubico
(Cintilla Ileopectinea)
• Fascia Transversal
• Arco Ileopectineo
• Ligamento De Henle
• Arco Transverso
12. CONDUCTO INGUINAL
• Cilindro achatado de 4 centímetros en
longitud y situado 2 a 4 centímetros cefálico
al ligamento inguinal.
• Anillo inguinal superficial: aponeurosis del
m. oblicuo mayor /Anillo inguinal profundo:
fascia transversalis
• Contiene el cordón espermático o el
ligamento redondo del útero.
• Su curso es de lateral a intermedio, de
profundo a superficial, y de cefálico a
caudal.
13. Anillo inguinal
profundo
Evagina a través de fascia
transversal
Anillo inguinal
superficial
Fibras de oblicuo externo,
superolateral a espina de pubis.
• Pilar superior ---- Arco
aponeurótico del transverso
• Pilar lateral ---- Tubérculo del
pubis
• Pilar inferior---- Cintilla
iliopubiana
• Pilar medial ---- Cresta púbica
14. PAREDES DEL CONDUCTO INGUINAL
•
Pared Anterior o Externa: msc. oblicuo mayor y
fibras del oblicuo menor .
•
Pared Posterior o Interna: fascia transversalis,
grasa preperitoneal, reforzada por el tendón
conjunto y ligamentos reflejos de la zona.
•
Pared Superior o Techo: bordes inferiores del
oblicuo menor y transverso.
•
Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal,
ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat,
reforzada por el ligamento de Henle.
15. Contenido en el Hombre
o Conducto Deferente
o Tres Arterias:
Art. Espermatica Interna (Testicular)
Art. Deferente
Art. Espermatica Externa (Funicular o Cremasterica)
o Plexo Venoso (Pampiniforme)
o Tres Nervios:
Rama Genital del Nervio Genito Crural
Nervio Abdominogenital menor
Fibras Simpaticas del Plexo Hipogastrico
o Tres Capas De Fascia:
Fascia Espermatica Externa
Capa Cremasterica
Fascia Espermatica Interna
16. Contenido en la Mujer
o Ligamento Redondo
o Rama Genital del N. Genitocrural
o Vasos Funiculares (Cremasteriano)
o Nervio Abdominogenital menor
17. DIAGNOSTICO
Sintomas:
• Abombamiento en la región inguinal
• Dolor de menor importancia o malestar
vago asociado al abombamiento
• Parestesia: compromiso de los nervios
por compresión
• Dolor extremo: encarcelamiento o
compromiso vascular intestinal
18. Examen Fisico:
Paciente de pie:
• Inspección: perdida de simetría en el
área inguinal o abombamiento discreto
• Maniobra de valsalva o tos pueden
acentuar el abombamiento.
• Palpación: Maniobra de Landivar.
25. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS
INGUINALES Y FEMORALES
Corbellini
Casten
Mc Vay
Gilbert
Nyhus
Modificacion de
Rutkow Robbins
Bendavid
Aachen
Stoppa
Campanelli
26.
27. CLASIFICACIÓN DE GILBERT (1989)
• Tipo I: hernia indirecta con
anillo interno pequeño,
estrecho, apretado apto
para la colocación de una
prótesis prolene® de 6x11
cm plegada en forma de
paraguas a través del
orificio
• Tipo II: anillo interno
moderadamente
aumentado de tamaño no
mas de 4cm con capacidad
aún de sostener la protesis
28. • Tipo III: anillo interno
con mas de 4 cm y un
componente de
deslizamiento o escrotal
que puede incidir sobre
los vasos epigástricos.
• Tipo IV: hernia directa,
todo el piso del conducto
inguinal esta defetuoso.
• Tipo V: pequeños
defectos diverticulares
de 1 o 2 cm de diametro
32. Técnica de Bassini
• Eduardo Bassini (18441929). Pavia, Italia. Padre
de la cirugía herniaria
moderna.
• Recidivas de 3.2%, 10 % y
15% o +.
• Uso de puntos Seda
separados.
• Uso de drenaje ocasional.
33. Triple capa
– Oblicuo Interno
– Transverso del
Abdomen
– Fascia Transversalis.
Hacia abajo:
– Ligamento Inguinal
– Banda Ileopubica
34. 1. Incisión de la
piel, tomando como
referencia la espina
iliaca
anterosuperior y el
pubis.
2. Disección y
extirpación del
cremaster.
35. 3. Aislamiento del saco
herniario transversalis
y exposición del arco
aponeurótico del
transverso
4. Ligadura y
sección del saco
herniario
36. 5. Separación de la fascia
6. Sutura de la triple capa a la fascia
transversalis y el ligamento inguinal.
37. 7. Sutura de la
aponeurosis del
oblicuo externo
dejando anillo inguinal
interno para la salida
de los elementos.
8. Sutura del tejido
celular subcutáneo y
piel.
38. Técnica de Mc Vay
Indicada en la hernia
inguinal y la femoral.
Mas adecuada para hernias
inguinales grandes, hernias
directas y multirecidivantes.
Técnica de mucha tensión.
Recurrencia de 2% hasta
11.5%.
39. 1. Se abre la pared
posterior del conducto
inguinal y se diseca en
ligamento de Cooper.
2. Se identifican
vasos femorales.
40. 3. Incisión relajante a
nivel del punto de
unión de la
aponeurosis del oblicuo
externo y la vaina del
recto anterior, en una
distancia de 10-12 cm
desde el tubérculo
púbico.
4. Apertura del
cordón espermático
y sección del
cremaster a nivel
del anillo interno.
41. 5. Sección de
arteria
espermática
externa para
poder retraer el
cordón.
6. Capa de puntos
separados entre el
tubérculo púbico y
borde medial cercano
a vena femoral.
Se incluye el arco
abdominal transverso
y el ligamento de
Cooper.
42. 7. Se colocan puntos entre
el arco transverso y la
aponeurosis crural anterior.
8. Al anudar los puntos, queda reconstruida a pared
posterior el nuevo anillo inguinal profundo.
El defecto producido por la incisión de relajación puede
cubrirse con malla de propileno.
43. Técnica de Shouldice
Se indica previo
procedimiento:
• Perdida de peso.
• Premedicación.
Ventajas:
• Puede realizarse con
anestesia local bajo
sedación I. V.
• Deambulación precoz.
• Restablecimiento de
actividades sociales.
• Bajo índice de recidivas,
44. 1. Infiltración de la piel y
tejido celular
subcutáneo.
2. Apertura de la
aponeurosis del
oblicuo externo e
individualiza-ción del
cordón.
3. Extirpación del
cremaster.
4. Apertura de fascia
transversalis.
45. 5. Primera línea de sutura
de ida y vuelta (espina
pubis, orificio inguinal
profundo, espina del pubis).
6. Segunda línea de
sutura de ida y vuelta
(orificio inguinal profundo,
espina del pubis y orificio
inguinal profundo.)
7. Cierre de la aponeurosis
del oblicuo externo, tejido
celular subcutáneo y piel.
46. Técnica de Gilbert
@Conserva la
anatomía con
destrucción tisular
mínima.
@Colocar malla en
espacio preperitoneal
lo mas profundo
posible.
@Reparación sin
tensiones.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53. Técnica de Lichtenstein
Conseguir el menor
dolor postoperatorio.
Evitar la tensión.
Evitar lesión de
nervios.
Corta recuperación.
Buscar menor taza
recurrencia.
Menor costo.
55. 3. Fijacion de la
malla al pubis y
sutura continua al
ligamento inguinal
y masa muscular
4. Malla suturada y
colocada en su
sitio. Se cierra la
hendidura que deja
paso al cordon.
56. TÉCNICA DE NYHUS
•
•
•
•
Herniorrafia preperitoneal
Por delante del peritoneo se coloca la malla
Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis
Se abre pared posterior del estuche de los
rectos, toda la anatomía de la pared
posterior
• Se reduce el saco herniario y se aplica malla
(según defecto) preperitoneal.
57. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
• Visualizar el defecto de la hernia y la
anatomía circundante con claridad y
ampliación realzadas.
• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza
los trocars intraperitoneales y la creación de
un colgajo peritoneal sobre el área inguinal
posterior
• Totalmente Extraperitoneal (TEPA)
proporciona el acceso al espacio
preperitoneal sin entrar en la cavidad
peritoneal.
58. COMPLICACIONES
• Retención urinaria: exceso de liquido
por vía parenteral, uso de opiáceos y
analgésicos.
• Infección: personas mayores de 60
años.
• Recurrencia: no hay técnica que se
salve.
• Atrofia testicular / Orquitis isquémica:
sección y ligadura de las pequeñas
venas del cordón, dolor escrotal y
59. • Diseyaculación: sensación quemante antes
y durante la eyaculación.
• Seroma: trauma tisular y reacción a cuerpo
extraño.
• Hematomas
• Dolor postoperatorio
• Parestesia escrotal: por lesión del nervio
ilioinguinal.
60. SI LO OIGO, SE ME OLVIDA…
SI LO VEO, LO RECUERDO...
SI LO HAGO, LO SE…
Hinweis der Redaktion
CLASIFICACIÓN DE BENDAVID (1993)
Tipo 1 o antero-lateral (indirecta):
Estadio 1: desde el anillo inguinal interno hasta el externo.
Estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero no llega al escroto
Estadio 3: llega al escroto
Tipo 2 o antero- medial (directa):
Estadio 1: hernia ubicada en los limites del canal inguinal sin sobrepasarlos.
Estadio 2: llega al anillo inguinal externo pero no al escroto.
Estadio 3: alcanza el escroto.
CLASIFICACIÓN DE CAMPANELLI (1996)
Hernias recidivantes:
Tipo R1: primera recidiva inguinal de hernia indirecta, de dimensión inferior a 2cm en no obesos.
Tipo R2: primera recidiva inguinal de hernia directa, menor de 2 cm y en no obesos.
Tipo R3: todas las hernias recidivadas mas de una vez.