Recuperação na instabilidade CAO

RECUPERAÇÃO NA
INSTABILIDADE
Perspectiva do Fisioterapeuta
Fisioterapeuta Angela Leal
Lisboa, 24 de Março de 2012

Complexo Articular do Ombro
Ombro + Cintura Escapular
Glenoumeral + Acromio-clavicular + Esterno-clavicular + Escapulo-torácica + supraumeral-
subacromial
A biomecânica depende da interacção de estruturas estabilizadoras:
Estabilizadores Estáticos Estabilizadores Dinâmicos
-Anatomia óssea
-Pressão negativa intra-articular
-Labrum glenoideu
-Estruturas capsulo-
ligamentares
-Músculos da coifa dos
rotadores e deltoide
-Músculos escápulo-torácicos
-Tendão da LPB
Sistema de controlo neuromuscular
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012

Glenoumeral + Acromio-clavicular + Esterno-clavicular + Escapulo-torácica + supraumeral-
subacromial
A omoplata desempenha funções essenciais
Local de inserção dos principais músculos;
A posição da glenoide relativamente ao úmero;
Rotação superior da omoplata e a posição do acrómio.

Ritmo escápulo-umeral
Desde Codman (1934) à actualidade
Fase I: + GU (D e SE); ET praticamente imóvel, eixo rotação: raiz da espinha da
omoplata
Fase II: início da participação da ET (TS e GD); rot. sup. da omoplata e elevação da
clavícula
Fase III: atinge maior rot. sup da omoplata; eixo de rotação: articulação AC. TS e GD
=, >TI
Fase IV: etapa final do movimento; pouca participação da ET e AC.

Em cada momento e posição, diferentes contribuidores específicos
para a estabilização do ombro são solicitados e constituem uma
interação complexa de forças.
Deficiências ou defeitos em qualquer destas estruturas será suficiente
para causar INSTABILIDADE

Instabilidade Glenoumeral
Traumática
Atraumática
Anterior
Posterior
Multidireccional

Direcção Queixas
Anterior Em actividades acima do plano do ombro, abdução e rot.
externa
Posterior Quando se tenta empurrar qualquer objecto pesado, com
o ombro em flexão e rot. interna
Multidireccional Transportar objectos pesados ao longo do corpo;
parestesias no membro afectado

Instabilidade Anterior
Representa cerca de 90%
Na instabilidade pós-traumática, a lesão mais constante é a desinserção da
porção antero-inferior do labrum (Bankart)
A instabilidade crónica pode levar a lesões secundárias:
-lesão de Bankart óssea;
-lesão superior do labrum de anterior para posterior - SLAP
-lesão osteocondral de Hill-Sachs
-avulsão ligamentar periosteal anterior
-avulsão umeral do ligamento glenoumeral
-corpos livre

Instabilidade Posterior
2 sinais:
 Perda de rotação externa e extensão
 Eixo alterado do úmero, de tal modo que o braço aponta para trás do acrómio
em vez de se orientar para a frente dele.
Mecanismos clássicos de luxação posterior traumática
Convulsões Maior acção dos rotadores internos vs. rotadores
externos
Choques elétricos
Quedas com o membro em flexão, adução e rotação interna

Instabilidade Multidireccional
Neer e Foster (1998)
Volume capsular aumentado  aumento das AA’s e/ou um aumento da translação
da cabeça umeral em relação à glenoide.
Principal característica morfo-estrutural embora por si só não represente uma
alteração patológica
Instabilidade Adquirida: inclui doentes que nunca tiveram um acidente
traumático nem têm laxidez ligamentar, mas evidenciam uma instabilidade
relacionada com micro-traumas repetidos que condicionam a capacidade da
cápsula.

Estudos tridimensionais e electromiográficos revelam:
(Ludewig & Cook, 2000; Matias & Pascoal, 2005; Ogston 2007; Chester, 2010)
Gleno-umeral
excesso de translação da cabeça umeral no sentido da instabilidade
diminuição da intensidade da contracção muscular da coifa vs. deltoide
atraso na activação dos músculos da coifa
Escapulo-torácica
excesso de báscula anterior da omoplata e uma diminuição da rotação superior
atraso no tempo de activação dos músculos ET
aumento da intensidade do TS e diminuição do GD em actividades funcionais
!!!Aumento da activação (intensidade) das fibras superiores do trapézio

“A Fisioterapia centra-se na análise e avaliação do movimento e da
postura, baseadas na estrutura e função do corpo; utilizando
modalidades educativas e terapêuticas específicas, com base,
essencialmente, no movimento, nas terapias manipulativas, e em meios
físicos e naturais, com a finalidade de promoção da saúde e prevenção
da doença, da deficiência, da incapacidade e da inadaptação; e de
tratar, habilitar ou reabilitar, utentes/clientes com disfunções de natureza
física, mental, de desenvolvimento ou outras, incluindo a dor, com o
objectivo de os ajudar a atingir a máxima funcionalidade e qualidade de
vida.”
Ministério da Saúde
Dec. Lei nº261/93 24 de Julho
FISIOTERAPIA

Fisioterapia
ENSINO AO UTENTE: Zonas de Segurança e Conforto
Zonas Standard:
! Direcção da instabilidade

Fisioterapia
PENSAMENTOS A TER:
 O exercício que estamos a fazer causa alongamento dos tecidos
envolventes? E do tecido reparado? Quanto? Em que direcção? É seguro?
 Perante uma contracção muscular: é esperado que os músculos trabalhem
activamente? Sim? Como? É seguro?
Trabalhar na ZONA DE SEGURANÇA e SEM DOR!
 Mobilização no plano da omoplata?
 Que tipo de exercício escolhemos? Cadeia cinética aberta ou fechada?

Fisioterapia
Cadeia cinética aberta (CCA) vs. Cadeia cinética fechada (CCF)
CCA CCF
Ocorre quando a mão (segmento distal) se
move livremente no espaço
Sempre que a mão encontra uma
resistência externa considerável ou está fixa
Força de aceleração maiores; forças
rotacionais mais intensas; forças
concêntricas de aceleração e excêntricas de
desaceleração.
Maior estabilidade: forças compressivas
aumentadas e aumento da congruência
articular;
Redução das forças de cisalhamento
(devido à co-contracção) e das forças de
aceleração; Forças de resistência
aumentadas; Estimulação dos
proprioreceptores; Melhoria da estabilidade
dinâmica.

Fisioterapia
Cadeia cinética aberta (CCA) vs. Cadeia cinética fechada (CCF)
Quais os mais seguros?
Tempos pós lesão
Actividades funcionais

Fisioterapia
GUIDELINES / PROTOCOLOS
OBJECTIVOS
A ter atenção:
 Nível de actividade física prévia
 Condição física / idade psicológica
 Potencial do procedimento cirúrgico
 Expectativas do paciente

Fisioterapia
PREMISSAS  OBJETIVOS GERAIS
Normalização do binómio mobilidade/estabilidade dinâmica do CAO
O sucesso dos músculos na estabilização não depende da força que estes
conseguem gerar, mas sim na resultante das suas forças de forma a
promover uma centralização da cabeça do úmero na cavidade glenoide.
(Margarey & Jones, 2003).

Fisioterapia
PREMISSAS  OBJETIVOS GERAIS
O sentido cinestésico proveniente dos mecanoreceptores articulares, dos
fusos neuromusculares e dos órgãos tendinosos de Golgi, desempenha
um papel essencial na regulação da função neuro-muscular
As lesões estruturais de uma articulação podem danificar mecanoreceptores
localizados nas estruturas cápsulo-ligamentares e adjacentes aos
músculos, conduzindo a uma diminuição da avaliação da
proprioceptividade. (Janwantanakul, 2003)
Logo, os planos de intervenção têm de ter como objectivo a (re)aprendizagem
motora para que seja possível uma reaquisição de padrões neuro-motores
adequados. (Ellenbecker, 2006)

Instabilidade Anterior
Fisioterapia

Fisioterapia: Instabilidade Anterior
TRATAMENTO CONSERVADOR
Bons resultados, instabilidade traumática aguda (luxação primária),
principalmente em doentes adultos
TRATAMENTO CIRÚRGICO
* Os períodos de imobilização são variáveis em função da idade

Baseado em: a) Bach, Cohen e Romeo; b) Wilk
Fase Intervenção
I – até as 4
semanas
•Ensino (zonas de segurança e
exercícios para realizar em casa)
•Agentes físicos – dor
•Mobilização do cotovelo, punho e
mão
•Mobilização passiva do ombro:
Flexão – 140º e Abdução 90º,
Rotação externa – 40º
•Evitar hiperextensão

Fase Intervenção
II – das 4
às 8
semanas
•Mobilização passiva e activa-
assistida: Flexão e Abdução a 160º,
Rotação externa – 40º combinado
com 30-45º de abdução
•Mobilização passiva da articulação
escápulo-torácica
•Fortalecimento Muscular: isométrico
até às 6, depois isotónico
•Exercícios proprioceptivos abaixo
dos 90º
•Correcção Postural

Fase Intervenção
III – das 8
às 12
semanas
•Mobilização passiva e activa sem
restrições
•Restabelecimento do Ritmo
escápulo-umeral
•Fortalecimento Muscular com
Therabands e pesos
•Exercícios proprioceptivos
•Alongamentos da cápsula posterior

Fase Intervenção
IV – das 12
às 16
semanas
•Mobilização activa para ganho da
mobilidade completa
therabands em diagonais de PNF
•Exercícios proprioceptivos com
carga
•Exercícios pliométricos de baixo
risco
V – Após
as 16
semanas
•Retorno à actividade em pleno
•Reeducação do gesto desportivo
•Ensino de exercícios de manutenção
para realizar autonomamente.

A
considerar
Tipo de
cirurgia
Procedimento
s
Tipo de
actividade
antes da
lesão
Respost
a do
paciente
Estado prévio
dos
estabilizadores
dinâmicos
Método
de
Fixação

Fase Intervenção
I – até as 3
semanas
•Restrições: Flexão e Abdução 90º,
Rotação externa 20º
•Ensino (zonas de segurança e
exercícios para realizar em casa)
II – das 3
às 6
semanas
•Agentes físicos – dor
•Exercícios pendurares de Codman
•Mobilização activa-assistida do
ombro: Flexão 120º, Abdução 90º e
20º de RE, RI sem restrições (no
plano da omoplata)
•Fortalecimento muscular isométrico,
com cotovelo a 90º de flexão
•Exercícios proprioceptivos abaixo
dos 90º Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012

Fase Intervenção
III – das 6
às 12
semanas
•Mobilização passiva da RE
(progredindo até aos 45º de abdução)
•Mobilização activa até aos 160º de
Flexão
•Mobilização da articulação Escápulo-
torácica
•Fortalecimento Muscular
•Exercícios Proprioceptivos
•Alongamentos da cápsula posterior

Fase Intervenção
IV – das 12
às 16
semanas
•Mobilização activa para ganho da
mobilidade completa
•Restabelecimento do Ritmo
escápulo-umeral
therabands em diagonais de PNF
•Exercícios proprioceptivos
•Exercícios pliométricos de baixo risco
V – Após
as 16
semanas
•Retorno à actividade em pleno
•Reeducação do gesto desportivo
•Ensino de exercícios de manutenção
para realizar autonomamente.

Protocolos de Reabilitação + Indicações do Ortopedista

Ortopedista Indicações pós-operatório
A
Bankart (artroscopia):
Início da Fisioterapia às 2 semanas
•Restrições: rotação externa até 20º e flexão a 90º, até à 6ª
semana
•FM a partir da 8ª semana
•Suspensão braquial até às 3 semanas
B
Bankart (artroscopia)
•Restrições: rotação externa até 20º/30º, até à 6ª semana
•FM dos estabilizadores da omoplata desde o dia 0
•Recentragem da cabeça umeral, com FM da coifa e deltoide a
partir das 3/4 semanas
•Suspensão braquial até às 3/4 semanas

Ortopedista Indicações pos-operatório
CA
•Restrições: São maioritariamente definidas pela dor do paciente
(rotação externa até 40º, desde que seja sempre mobilização com
o cotovelo junto ao corpo)
•FM a partir da 8ª semana
D
Início da Fisioterapia às 3 semanas
•Restrições: rotação externa até 20º e flexão 160º, até às 12
semanas
•FM isotónico a partir da 6ª semana
•Suspensão braquial até às 4 semanas

Fisioterapia
Técnicas…
 Massagem
 Mobilização / manipulação da fascia
 Trigger points
 Bandas neuromusculares
(…)

Fisioterapia Ginásio
CRITÉRIOS:
 ROM passiva e activa restabelecida
 Ritmo escapulo-umeral restabelecido
 Força e resistência à fadiga: moderada a forte
RECOMENDAÇÕES:
 Atenção e cuidados em exercícios acima do nível do ombro e em
músculos já fatigados
 Trabalhar não só a força mas a resistência do músculo
 Importância dos alongamentos
 Trabalho progressivo e SEM dor (patológica)
 Desportos de contacto: 6 meses

OBRIGADA PELA ATENÇÃO!
Fisioterapeuta Angela Leal
Email: angelaalealeal@gmail.com

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