Transplante Cardiaco

SIMPOSIO DE TRAUMA Y
CUIDADO INTENSIVO

“CARLOS EBER GONZALEZ”
GONZALEZ”

Popayán
Popay n
21/05/2009

TRASPLANTE CARDIACO
Juan Esteban Gomez
Medicina Interna – Cardiología
Clínica de Falla Cardiaca y Trasplante Cardíaco

UNOS DATOS
RAPIDOS…..
Y DE INTERES…..

CRITERIOS DE FRAMINGHAM
Criterios Mayores Criterios Menores
• DPN • Edema Pedio Bilateral
• Distension Vasos Cuello • Tos Nocturna
• Crépitos • Disnea de Esfuerzo
• Cardiomegalia Rx Tx • Hepatomegalia
• Edema Agudo Pulmón • Derrame Pleural
• Galope S3 • Disminución CV (1/3)
• PVC > 16 cmH2O • Taquicardia
• Tiempo Circulatorio > 25 sg
• Reflujo Hepatoyugular
• Autopsia
• Pérdida de peso > 4.5 kgs

FALLA CARDÍACA

550.000 casos nuevos cada ano

HOSPITALIZACION

La Falla Cardíaca es la
principal causa de
hospitalización en
personas mayores de 65
años

EGRESO HOSPITALARIO
• Año 1979
400.000 pacientes

Aumento del 171%

• Año 2005
1’084.000 pacientes

Fonarow G. Am Heart J. 2008
,

REHOSPITALIZACION

Cerca de la mitad de los
pacientes hospitalizados
con Falla cardíaca deberán
ser rehospitalizados en los
siguientes 6 meses

MORTALIDAD
• Anual: 39.000 - 56.000
• Asociada: 225.000 - 285.000

• 80% de hombres y 70% de mujeres
mayores de 65 años con falla cardíaca
estarán muertos en 8 años
– Mortalidad peor que la mayoría de las neoplasias

MORTALIDAD EN FALLA
DESCOMPENSADA AGUDA
• 60 días después del ingreso
– Mortalidad: 9.6%
– Rehospitalización: 35.2%
• Mortalidad con enfermedad coronaria
– FC aguda: 30% a 12 meses
– Edema pulmonar: 12% hospitalario
– Edema pulmonar: 40% a 12 meses

ESTADISTICAS DANE
CENSO 2005

MORTALIDAD GENERAL
2004 - 2005

20 Primeras causas Hospitalización 2006. Mayor de 60 años
No. Orden CIE-10 Causas #. Casos % Tasa X 100000 Hbtes

1 J44 ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS CRONICAS 1248 7,1 3246

2 I50 INSUFICIENCIA CARDIACA 806 4,6 2096

3 E14 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA 607 3,5 1579
4 J18 NEUMONIA ORGANISM O NO ESPECIFICADO 587 3,4 1527

5 I10 HIPERTENS ION ESENCIAL (PRIMARIA) 580 3,3 1509
6 N40 HIPERPLASIA DE LA PROSTATA 541 3,1 1407

7 N39 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA URINARIO 540 3,1 1405

8 K80 COLELITIASIS 476 2,7 1238
9 N81 PROLAPSO GENITA L FEMENINO 393 2,2 1022

10 L03 CELULITIS 385 2,2 1001
11 K92 OTRAS ENFERM EDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO 362 2,1 942

12 I20 ANGINA DE PECHO 333 1,9 866

13 I64 ACV AGUDO HEMORRAGICO O ISQUEMICO 314 1,8 817
14 I21 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 293 1,7 762

15 I67 OTRAS ENFERMEDADES CEREB ROVASCULARES 277 1,6 720

16 S72 FRACTURA DEL FEMUR 265 1,5 689
17 R10 DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO 257 1,5 668

18 J15 NEUMONIA BACTERIANA NO CLASIFICA DA EN OTRA PARTE 233 1,3 606

19 I63 INFARTO CEREBRAL 216 1,2 562

20 I51 COMPLICACIONES ENFERMEDADES CARDIACAS 210 1,2 546
Subtotal 8923 51,0 23208

Resto 8562 49,0 22270

Total 17485 100,0 45478

20 primeras causas de Mortalidad 2007
No.Orden Causas No. Casos % Tasa X 100000 Hbtes

1 X95 Agresión Disparo Y No Especificadas 2767 20,3 65

2 I21 Infarto Agudo Del Miocardio 1450 10,6 34

3 J44 Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas 961 7,1 23
4 R99 Causas Mal Definidas Y No Especificadas Mortalidad 926 6,8 22

5 I67 Otras Enfermedades Cerebro vasculares 892 6,5 21
6 I11 Enfermedad Cardiaca Hipertensiva 865 6,3 20

7 J18 Neumonía Organismo No Especificado 823 6,0 19

8 I10 Hipertensión Esencial (Primaria) 613 4,5 14
9 E14 Diabetes Mellitus No Especificada 604 4,4 14

10 C16 Tumor Maligno Del Estomago 472 3,5 11
11 C34 Tumor Maligno De Los Bronquios Y Del Pulmón 458 3,4 11

12 I25 Enfermedad Isquémica Crónica Del Corazón 439 3,2 10

13 I50 Insuficiencia Cardiaca 394 2,9 9
14 I64 ACV Agudo No Especificado Hemorrágico O Isquémico 372 2,7 9

15 X99 Agresión Con Objeto Cortante 369 2,7 9
16 C50 Tumor Maligno De La Mama 307 2,3 7

17 A41 Otras Septicemias 286 2,1 7

18 C61 Tumor Maligno De La Próstata 284 2,1 7
19 N18 Insuficiencia Renal Crónica 284 2,1 7

20 B20 Enfermedad Por VIH, Enfermedades Infecciosas Y Parasitarias 257 1,9 6
Subtotal 13823 101,4 325

Resto 9118 66,9 215

Total 22941 168,3 540

45 a 59 años
Tasa por
Orden Causas No. De Casos %
100.000 Habitantes

1 X95 Agresión Con Disparo De Otras Armas Fuego Y Las No Especificadas 310 10,1 43


3 R99 Otras Causas Mal Definidas Y Las No Especificadas De Mortalidad 116 3,8 16

4 C50 Tumor Maligno De La Mama 115 3,7 16


6 C16 Tumor Maligno Del Estomago 95 3,1 13





Subtotal 1292 41,9 177

Resto 1792 58,1 246

Total 3084 100,0 423

Mayor de 60 años
Tasa por
Orden Causas No. De Casos %
100.000 Habitantes


2 J44 Otras Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas 909 6,7 219




6 R99 Otras Causas Mal Definidas 544 4,0 131


9 I25 Enfermedad Isquémica Crónica Del Corazón 382 2,8 92

10 C34 Tumor Maligno De Los Bronquios Y Del Pulmón 367 2,7 89

Subtotal 6485 47,6 1565

Resto 7146 52,4 1724
Total 13631 100,0 3289

DESCOMPENSACION
1. Aguda
2. Crónica
3. Hipertensiva
4. Edema Pulmonar
5. Shock Cardiogénico
• Bajo gasto
• Severo

FALLA CARDIACA
ESTADO ACTUAL

• Edad
• Intervenciones
– Medicamentos
– Dispositivos Intrahospitalarios
– Dispositivos Extrahospitalarios
• Enfermedades concomitantes
– Tratamientos adicionales

PREDICTOR DE MORTALIDAD
Menos de.... Mas de....
BUN 43
N= 33.324
2.68% 8.98%
N= 25.122 N= 7.202

PA Sistólica < 115 PA Sistólica < 115
N= 24.933 N= 7.150
+ - + -
5.49% 2.14% 15.28% 6.41%
N= 4.099 N= 20.834 N= 2.048 N= 5.102

Creat= 2.75
- N= 2.045
+
Riesgo de más alto a más bajo 12.42% 21.94%
OR 12.9 (IC 95% 10.4 – 15.9)
N= 1.425 N= 620

ESTRATIFICACION
• Clasificación clínica

• Clasificación funcional

• Clasificación por estadíos
– Progresión de enfermedad

CLASIFICACION CLINICA
Perfusión Tisular A B
Perfusión Normal
NORMAL Diuréticos y Vasodilatadores
NTG, NTP
Hipoperfusión leve
EDEMA PULMONAR
L C
Administración PA Normal: Vasodilatadores
Hipoperfusión de líquidos Hipotensión: Inotrópicos,
severa vasopresores
SHOCK HIPOVOLEMICO
SHOCK CARDIOGENICO

Congestión Pulmonar
Hipovolemia Leve Severa

CLASIFICACION FALLA CARDIACA
Estadío A Estadío B Estadío C Estadío D

Alto riesgo; No Enfermedad Enfermedad Falla cardiaca
hay enfermedad estructural; estructural con refractaria;
estructural Asintomático síntomas previos Medidas
o actuales especializadas

CONDICIONES CONDICIONES CONDICIONES CONDICIONES
• Hipertensión • IM Previo • Enfermedad • Pacientes con
Cardiaca síntomas en
• Enfermedad • Remodelamiento
Estructural reposo
Aterosclerótica ventricular
Y • Manejo óptimo
• Diabetes Mellitus - HVI
farmacológico
• Disnea
• Síndrome - FE Baja
• Hospitalización
Metabólico • Fatiga
• Enfermedad
• Uso Inotrópicos
• Uso de valvular • Edema
Cardiotóxicos asintomática • Intervenciones
• Pobre Tolerancia al
Especializadas
Ejercicio

Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and
Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2005

CLASIFICACION FALLA CARDIACA
Estadío A Estadío B Estadío C Estadío D

Alto riesgo; No Enfermedad Enfermedad Falla cardiaca
hay enfermedad estructural; estructural con refractaria;
estructural Asintomático síntomas previos Medidas
o actuales especializadas

TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
• Hipertensión • Todas las medidas • Todas las medidas • Todas las medidas
del estadío A del estadío A y B del estadío A, B, C
• Tabaquismo
• IECA/ARA II si Medicamentos: • Dispositivos de
• Dislipidemia
indicado asistencia
• Diuréticos
• Ejercicio regular ventricular
• Beta-bloqueadores
• IECA/ARA II
• Consumo de si indicado • Transplante
alcohol • Beta-bloqueadores cardíaco
• Dispositivos si
• Síndrome indicado (CDI) • Digitálicos • Infusión inotrópico
metabólico (continuo vs
• Restricción de sal
intermitente)
• IECA/ARA II si
• Dispositivos si
indicado • Hospicio / paliación
indicado (CDI/TR)
Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and
Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2005

MEDICAMENTOS EN FALLA CARDIACA
-IECAs-
Medicamento Estadío A Estadío B Estadío C
Benazepril H - -
Captopril H, DM Post IM Falla Cardíaca
Enalapril H, DM Disfunción VI Falla Cardíaca
Fosinopril H - Falla Cardíaca
Lisinopril H, DM Post IM Falla Cardíaca
Perindopril H, Riesgo CV - -
Quinapril H - Falla Cardíaca
Ramipril H, Riesgo CV Post IM Post IM
Trandolapril H Post IM Post IM

-Betabloqueadores-
Atenolol H Post IM -
Bisoprolol H - Falla Cardiaca
Carvedilol H Post IM Falla Cardiaca
Labetalol H - -
Metoprolol Tart H - -
Metoprolol Succ H Post IM Falla Cardiaca
Nebivolol H - Falla Cardiaca
Pindolol H - -
Propranolol H Post IM -

-ARA II-

Candesartán H - Falla Cardiaca

Valsartán H, DM Post IM Falla Cardiaca

Losartán H, DM Riesgo CV -

Telmisartán H - -

Irbesartán H, DM - -

Olmesartán H - -

Eprosartán H - -

-Otros-

Espironolactona H - Falla Cardiaca

Eplerenone H Post IM Post IM

Digoxina - - Falla Cardiaca

Diuréticos H H Falla Cardiaca

DESCOMPENSACIONES
EVENTO AGUDO

TIEMPO

www.valledellili.org www.fcv.org
www.cardiollili.org

www.lacardiovascular.org.co www.elhospital.org.co

www.shaio.com
www.cardioinfantil.org
www.husi.org.co

ETIOLOGIA
• Idiopática: 30%
• Isquémica: 30%
• Valvular: 20%
• Congénita: 10%
• Restrictiva: 5-10%
• Periparto: 5%
• Chagas: 5%

EDAD AL TRASPLANTE
• Promedio de edad: 43.8 años

• Promedio de edad en mujeres
– 42 años
• Promedio de edad en hombres
– 44 años

DISTRIBUCION POR SEXO
• Fundación Cardiovascular
– Hombres: 75%
– Mujeres: 25% 1:3
• Hospital Universitario San Ignacio
– Hombres: 84
1:4
– Mujeres: 16%
• Fundación Cardiovascular Santa Maria
– Hombres: 79% 1:4
– Mujeres: 21%

COMORBILIDADES
o HTP: 35-40% o Hipotiroidismo
o Fiebre Reumática
o Dislipidemia: 18-20% o Disfunción hepática
o HTA: 15-20% o Alcohol
o Enf. Vascular
o Diabetes: 15-20% o Enf. Acidopéptica
o Tabaquismo: 10-12% o EPOC
o Disfunción Renal
o Arritmia: 10-12% o Depresión
o Neoplasia de Colon

MORBILIDAD
Rechazo Falla Respiratoria
Hiperagudo Rechazo Celular
Falla ventricular
Diálisis
derecha
Sangrado
Disfunción renal
Infecciones
Coagulopatía
Encefalopatía Mediastinitis

SOBREVIDA

• Sobrevida acumulada 1 mes 80-85%

• Sobrevida acumulada 1 año 70-75%

• Sobrevida acumulada 2 años 62-64%




TRASPLANTE CARDIACO

ESTADO ACTUAL

INDICACIONES
• Pacientes menores de 65 años* y una o
mas de las siguientes:
– NYHA III – IV y AHA/ACC C-D
– Consumo pico 02 < 14 ml/kg/min
– Angina Persistente / Refractaria
– Arritmia Ventricular Sintomática,
Recurrente o Refractaria
– Score de sobrevida HFSS
* Pacientes entre 65 y 70 años serán evaluados en cada institución

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
• Hipertensión pulmonar no reactiva
– GTP > 15 mm Hg y/o RVP > 5 U Wood

• Neoplasia activa o con posible recidiva
• Infección activa no controlada
• Edad mayor a 70 años
• TEP agudo (hasta un mes)
• ACV isquémico/hemorrágico (un mes)

CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
• Enfermedad sistémica
– Enfermedad renal crónica: Depuración renal menor de 30 mL/min
– Diabetes mellitus con compromiso multiorgánico

• Soporte psicosocial inadecuado
• Consumo de sustancias tóxicas
– Un período mínimo de seis meses sin consumo de alcohol
– Un período mínimo de seis meses sin consumo de sustancias psicoactivas
– El consumo de cigarrillo se debe evaluar por especialista

• Obesidad mórbida: IMC mayor a 35

INFECCIONES
Oportunista
Nosocomial Recurrente Adquirido en la
Tecnica Residual comunidad
Activacion infeccion latente

TRASPLANTE
< 4 sem as
an 1- 6meses > 6 - 12 meses

MRSA, candida, VRE, HSV, CM H
V, BV, H , EBV,
CV Neumonía adquirid en la
a
aspergilus, aspiración, listeria, TB, PCP, BK virus comunidad, aspergilus,
infection de cateteres, nocardia, toxoplasma, dermatofitos, CMV,
C. Difficile estrongiloides, leishmania colitis, ITU

Patogenos nosocomiales, Periodo de inmunosupresion mas Comunes a raros
colonizadores del donante intenso Basad en exposicion y
o
estad inmunosupresor
o

ESCENARIO
• La violencia puede ser interpretada como
una enfermedad de la sociedad.
Paradójicamente provee vida a aquellos
pacientes terminales

• Teniendo que aceptar esta desafortunada
realidad, los pacientes están recibiendo
órganos ideales

• En un mundo globalizado con acceso a la
educación, tecnología y de mercados
abiertos, la cooperación interinstitucional
puede ser parte de la solución al problema de
falta de donantes para suplir una demanda
creciente de receptores

CONCLUSIONES
• Pacientes
– Enfermedad aguda o crónica
– Multiples comorbilidades
• IPS
– Equipo multidisciplinario
– Interaccion nacional
• EPS
– Cobertura
juanestebang@yahoo.com
jegomez@fcvl.org

CONCLUSIONES
• Pacientes
– Compromiso
• Medicos
– Compromiso
• Familia
– Compromiso
• EPS
– Compromiso
jegomez@fcvl.org

CONCLUSIONES
• Falla Cardiaca
– Mortalidad elevada a corto plazo
• Trasplante Cardíaco
– Sobrevida elevada a corto plazo
• Mejoría de calidad de vida
• Mejoría de clase funcional

jegomez@fcvl.org

CONCLUSIONES
• Manejo multidisciplinario
• Manejo interinstitucional

• Remision de pacientes
• Contraremision de pacientes

• Interaccion entre colegas
• Interaccion entre pacientes
jegomez@fcvl.org

REALIDAD ACTUAL

jegomez@fcvl.org

La tristeza de unos puede
ser la alegria de otros

jegomez@fcvl.org

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