Fisiología del trabajo de parto y su relación con la atonía uterina

1. Fisiología del trabajo de
parto
Parto eutócico vs distócico
Atonía uterina y hemorragia postparto
Santiago Pardines Rico
R3 Anestesiología y Reanimación
HGUA
29/09/19

2. Parto normal
o eutócico
(OMS)
• La Organización Mundial de la Salud define
un parto como normal cuando comienza
espontáneamente entre la semana 37 y 42
de gestación, presenta un bajo riesgo inicial
y así se mantiene a lo largo de todo el
proceso

3. Trabajo de parto. Definición
• Proceso fisiológico y secuencial por el que contracciones
uterinas de suficiente intensidad y frecuencia propician
cambios en el cuello uterino (dilatación y reblandecimiento),
todo ello culminando con el nacimiento y alumbramiento
• Comienzo:
dinámica uterina activa (2 contracciones/10`)
+
2 cm de dilatación y/o borramiento cervical del 50%

4. Trabajo de parto. Mecanismo
• En mamíferos:
↑ cortisol fetal → ↓ [progesterona]p + ↑ [estrógenos]p maternos –> ↑ PG,
OxitocinaR → inicio del trabajo de parto
• En humanos aún desconocido: “diálogo” bioquímico materno-fetal?
↓ factores inhibitorios sobre el miometrio
+
↑ factores estimulantes
presentes
durante el
embarazo

5. Trabajo de parto. Mecanismo
Independientemente del desencadenante, el
destino final es el útero
contracciones fásicas regulares

6. Regulación de la actividad uterina durante el embarazo
• Fase 0: fase inhibitoria
progesterona, PG-2, relaxina,…
• Fase 1: activación / sensibilización miometrial
(“cebado uterino”)
Consecuencia de la exposición a hr. uterotropinas como el
estrógeno
• Fase 2: fase estimuladora
Inicio de contracciones en respuesta a agonistas uterotónicos
como las PG E2, oxitocina,…
• Fase 3: involución
Mediada por la oxitocina

7. • El trabajo de parto y el parto en si mismo son el resultado de la
interacción de 3 componentes:
• El motor: representado por las contracciones uterinas y los pujos voluntarios
de la madre
• El canal: la pelvis ósea y los tejidos blandos que contiene
• El pasajero: el feto
De la relación entre estos 3 elementos resultará el
éxito o el fracaso del proceso

8. Estática fetal
Situación: relación entre el
eje longitudinal del feto y el
de la madre
Puede ser transversa, oblicua o
longitudinal
Posición: relación entre el
dorso fetal con el lado
derecho o izquierdo de la
pelvis materna
Derecha o izquierda
Presentación: polo fetal en
relación con la pelvis materna
Puede ser cefálica, podálica o de
hombro
Actitud o postura: relación
entre las partes del feto

9. Etapas del trabajo de parto real
Primera etapa:
dilatación
(fase del cuello) –> 6-12h
Inicio: contracciones regulares
final: dilatación completa
Fases:
Segunda etapa: expulsivo
(fase pélvica)
Inicio → dilatación cervical c
Final → nacimiento
Tercera etapa:
alumbramiento
(fase de la placenta)
Inicio tras el nacimiento y final con el
alumbramiento de la placenta
Cuarta etapa*
(postalumbramiento)
Primera hora postparto:
mayor riesgo de hx
1. Fase latente (lenta)
dilatación 2-4 cm (8-12h/5-8h)
2. Fase activa (rápida)
dilatación *4-10 cm
Inicio: dilatación completa
final: nacimiento
Inicio: tras el nacimiento
final: alumbramiento

10. Etapas del trabajo de parto real
Según Friedman, en la fase activa de la primera etapa del parto, el cérvix se dilata a un ritmo de
1.2cm/h (nulíparas)/ 1.5 cm/h (no nulíparas)

11. Curso clínico del trabajo
de parto
• Lo primero a la llegada al hospital es determinar la fase
del parto actual, la integridad o no de las membranas y el
estado del feto
• Exploración de la madre:
• Exploración clínica y constantes
• Examen cervical digital
• Evitar si no se ha descartado placenta previa o
ruptura prematura de membranas (RPM) por
antecedentes, clínica +/- ecografía
• Exploración del feto:
• Tamaño y estática fetal
• FCF

12. Curso clínico del trabajo
de parto
• Lo primero a la llegada al hospital es determinar la fase del parto
actual, la integridad o no de las membranas y el estado del feto
• Exploración de la madre:
• Exploración clínica y constantes
• Examen cervical digital
• Evitar si no se ha descartado placenta previa o ruptura
prematura de membranas (RPM) por antecedentes,
clínica +/- ecografía
• Exploración del feto:
• Tamaño y estática fetal
• FCF
Objetivos:
• Borramiento y dilatación cervical
• Determinar la integridad de las membranas fetales (meconio?)
• Hx uterina presente? y grado? (PP, VP, AP,…)
• Estado del feto
Exámenes periódicos para conocer estado fetal y la fase del parto
Examen digital
Estudio cardiotocográfico
Ultrasonido

13. Parto distócico
• Fallo en la progresión normal del trabajo de parto
(criterios de Friedman*)
• Concepto tradicional pero impreciso
• Prolongación vs detención del trabajo de parto (en fase
activa para dx)
• 20% de prevalencia (según país)
• Causa primaria más frecuente de cesárea (>60%)
• Causas de distocia según su origen:
• Materno: distocias mecánicas vs dinámicas,…
• Fetal: presentación en transversa, podálica,…

14. Parto distócico
• Factores de riesgo:
• Hipontractilidad uterina (> f)
• Edad materna
• Macrosomía o desproporción cefalopélvica
• Analgesia neuroaxial*
• Nulípara
• Antecedentes de distocia previa

15. Parto distócico y analgesia neuroaxial
• Tema recurrente en la literatura
• En los RCT la analgesia neuroaxial no han mostrado
impacto obstétrico destacable
• El momento de administración no presenta relación
sobre la tasa de cesárea ni parto instrumental
• Sí presenta pequeño aumento estadísticamente
significativo en la duración de la segunda etapa del parto
• Sí se ha visto relación entre el bolo inicial y una
bradicardia fetal no sostenida

16. Parto distócico.
Manejo inicial de la primera etapa
• Implica en la mayoría de ocasiones una actitud activa
• 2 conceptos básicos del manejo activo de la distocia:
• Evaluación continua del progreso del trabajo de parto
• Inducción: estimulación de la contractilidad uterina +/- amniotomía
La inducción del parto se indica por causa materna, fetal o ambas (parto distócico,
preeclampsia, rotura de membranas sin contracciones,…)
• Cesárea se fallo de la oxitocina
• Otras acciones según causa subyacente:
• Alteración en la estática fetal: presentación transversa o pélvica
• versión cefálica externa: en fases iniciales (>37s) y con membrana íntegra
• Papel del anestesiólogo + Ritodrine (Prepar)* (beta-mimético de administración i.v.
en p.c.)
• Embarazo gemelar: depende

17. Parto distócico.
Manejo inicial de la primera etapa
• Oxitocina:
• uterotónico endógeno más potente
• Indicaciones: inducción del trabajo de parto, prevención y
tratamiento de la hemorragia postparto
• Único medicamento aprobado para la estimulación del trabajo de
parto en la fase activa, con o sin amniotomía
• Vida media de 3-5 minutos
• Dosis titulable y muchos protocolos diferentes (0,5-0,8 mU/min)

18. Parto distócico.
Manejo inicial de la primera etapa
• Oxitocina:
• Contraindicaciones:
contracciones hipertónicas
necesidad de cesárea urgente por RPBF
contraindicación para parto espontáneo o vaginal
tratamiento concomitante con PGs o protocolo con dosis altas si
cesárea previa (taquisistolia uterina y rx de rotura uterina)
• Efectos secundarios:
tetania uterina, hTA, retención h20

19. Parto distócico.
Manejo inicial de la primera etapa
• Misoprostol (Misofar), dinoprostona (Propess):
• Vía vaginal
• Facilita la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto
• Datos limitados pero alternativa razonable cuando oxitocina no
está disponible (países en vías de desarrollo)
• Típicamente se administra horas antes de la inducción
farmacológica para preparar el cuello
• Efectos secundarios: náuseas
• Contraindicación si cirugía uterina previa por rx elevado de
rotura uterina

20. Parto distócico.
Manejo inicial de la primera etapa
• Amniotomía:
• Las membranas fetales contienen el líquido amniótico y al feto
• Las membranas se rompen espontáneamente cerca del inicio del
trabajo activo de parto con la dilatación cervical completa
• Ventajas de la amniotomía durante la fase activa de la primera
etapa:
• Información del bienestar fetal (meconio?, …)
• Acorta tiempos cuando se combina con la oxitocina*
• Si se plantea la amniotomía, es importante saber cuándo está
indicada
• No en fase latente salvo indicación de cesárea y/o cérvix favorable + se
estima que el parto progresará rápidamente

21. Parto distócico.
Manejo de la segunda etapa
• Dificultad para diagnosticar el arresto de la segunda etapa
• Nulíparas: >4h* (3h si no epidural)
• Multíparas >3h*
• Manejo específico según la causa de distocia:
• Oxitocina
• Parto instrumentado (vacío, fórceps)
• Cesárea
• Indicación por parte de Ginecología

22. Cesárea
Cirugía mayor más frecuente en el
mundo occidental
Históricamente indicada si cesárea
previa, discutible en la actualidad
Indicaciones típicas de cesárea:
• Trabajo de parto que suponga riesgo materno-
fetal excesivo (cesárea previa*, placenta previa,
DPP, cirugía uterina anterior*…)
• Distocia refractaria a otras medidas
Indicación de cesárea urgente:
RPBF, prolapso de cordón, hx masiva, …
(Indicación por Ginecología)

23. Hemorragia
periparto
Una de las principales causas de
mortalidad materna en el mundo

24. Hemorragia periparto. Causas
• Placenta previa
• Factores Rx: cesárea previa, multípara, placenta grande,...
• Clínica: Hx indolora
• Si inestabilidad cesárea urgente tipo 1
• Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)
• Factores Rx: HTA, trauma, multípara, RPM, alcohol, cocaína, …
• Pronóstico según % de desprendimiento
• Clínica: Hx dolorosa*

25. Hemorragia periparto. Causas
• Rotura uterina
• Factores Rx: cesárea o qx uterina previa, parto prolongado + hipertonía
uterina, 2 uterotónicos simultáneos durante trabajo de parto,
desproporción cefalopélvica, …
• Clínica: Hx dolorosa, RPBF, inestabilidad H-D, presentación flotante,
“hachazo”,…
• Atonía uterina

26. Atonía uterina y hemorragia
postparto (HPP)
• La HPP es la principal causa de muerte materna en el mundo (25%)
• 4 Ts: Tejido (placenta), Tono, Trombo (coagulopatía), Trauma
• La atonía uterina (4-6% de partos) es la responsable del 75% de
hemorragias postparto primarias o precoz
• Máximo riesgo en la primera hora tras el alumbramiento: vigilancia!
• Clínica variable e inespecífica:
• inestabilidad H-D, hemorragia visible/oculta, dolor, mareo, útero
blando,…

27. Atonía uterina y
hemorragia postparto
• Fisiopatología:
Fallo en los mecanismos fisiológicos de control de Hx postparto:
• Contracción tetánica del miometrio
(liberación de uterotónicos endógenos como la oxitocina)
• Constricción de arterias espirales uterinas y venas
placentarias
• Fx hemostáticos locales (fx tisular,…) y sistémicos
(plaquetas,…)
Sangrado de los vasos en el sitio de implantación de la placenta

28. Atonía uterina y hemorragia postparto
• Factores de riesgo

29. Atonía uterina. Factores de
riesgo
• Maternos:
➢ antecedentes personales
➢ edad avanzada (>35)
➢ Multípara/nulípara
➢ DM, HTA y otras comorbilidades
• Obstétricos:
➢ Feto grande, gestación múltiple, polihidramnios:
sobredistensión uterina
➢ Cesárea o parto instrumentado: comorbilidad vs alteración de
la fisiología normal

30. Atonía uterina. Factores de
riesgo
• Maternos:
➢ antecedentes personales
➢ edad avanzada (>35)
➢ Multípara/nulípara
➢ DM, HTA y otras comorbilidades
• Obstétricos:
➢ Trabajo de parto prolongado y/o inducción con oxitocina: fatiga del miometrio y
desensibilización de los oxitocinaR (tiempo y dosis-dependiente)
➢ Alteración placentaria o placenta retenida (OR 3,5), trastorno hipertensivo del
embarazo (preeclampsia, eclampsia, HELLP), corioamnionitis: fisiología alterada y
mala perfusión del miometrio

31. Atonía uterina. Factores de
riesgo
• Farmacológicos:
➢uso de halogenados durante cesárea (CAM >0,5)
➢sulfato de Mg (preeclampsia): eliminación en +/-30`
➢ritodrina y otros beta agonistas: vida media de eliminación 60-
150`

32. Atonía uterina
Si se identifican los factores de riesgo, se
puede prevenir o como mínimo anticipar,
la atonía uterina y el sangrado

33. Bibliografía
1. Chestnut DH. Chestnut’s obstetric anesthesia:
principles and practice. 2014.
2. Araiza Martínez ME, Cunningham FG, Fraga J de L,
Williams JW. Williams obstetricia. 2015.
3. Recomendaciones de la OMS para la prevención̤ y el
tratamiento de la hemorragia postparto /WHO
Recommendations for the Prevention and Treatment of
Postpartum Hemorrhage. World Health Organization;
2014.
4. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD, Morgan GE,
Mikhail MS, Morgan GE. Morgan and Mikhail’s clinical
anesthesiology. [Mc Graw Hill]. 2013