Como podemos melhorar os resultados?

1. Profilaxia da TEV – como
podemos melhorar o cuidado?
Pablo Braga Gusman, MD, MSc, PhD
Comitê de Prevenção de Trombose
Médico do Comitê de Qualidade
Hospital Meridional

2. Conflito de Interesses
SANOFI
MSD
PFIZER
ASTRA

3. TEV: trombose venosa profunda e embolia pulmonar
3
PE occurs when parts of the clot
detach and travel in the blood
to block vessels in the lungs
As the venous
clot grows, it
extends along
the vein
TEP
Migração Êmbolo
Trombo
 Trombose é a formação ou
presença de um trombo que
pode obstruir o fluxo
sanguíneo em uma veia ou
artéia1
 TEV ocorre quando há
obstrução ao fluxo venoso
 TEV compreende:
 TVP
 TEP
 Grave problema de saúde2
1. Anderson FA, et al. Center for Outcomes Research, University of Massachusetts Medical Center; 1998
2. Goldhaber SZ. J Am Coll Cardiol 1992;19:246–247
TVP, trombose venosa profunda; TEP, tromboembolia pulmon

4. 4
TEV é a principal causa de óbito
A estimativa é de que o TEV cause >500.000
óbitos na europa anualmente1
1. Thromb Haemost 2007;98:756–764; 2. Rev. Col. Bras. Cir. 2014; 41(1): 002-006
~ 900.000 casos
relacionados a TEV
ocorrem nos
Estados Unidos
anualmente2
1/3 deles evoluiu para óbito. Dos sobreviventes, 4%
desenvolveram hipertensão pulmonar. 25- 50% dos
pacientes com trombose venosa profunda podem ter
desenvolvido síndrome pós-trombótica com redução da
qualidade de vida2

5. TEV: trombose venosa profunda e embolia pulmonar
• 2 milhões/ano desenvolvem TVP 1
• 600 mil/ano evoluem para embolia pulmonar 1
• 300 mil óbitos decorrentes da TVP e suas complicações 2
• $15.5 bilhões/ano são os gastos produzidos pela TEV3
• $25.554/paciente - média produzida pela TVP e EP4
1. Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004;10:356-365.
2. Heit et al. Poster presented at the 47th Annual Meeting and Exposition, American Society for Hermatology. 2005. Poster 68.
3. Cundiff. Medscape General Med. 2004;6:5.
4. MacDougall et al. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(suppl 6):S5-S15.
Epidemiologia dos EUA

6. TEV: trombose venosa profunda e embolia pulmonar
Tromboembolismo Venoso
• EP fatal- nos primeiros 30 min.
• 10% das mortes hospitalares são atribuídas a EP
(fazendo com que TEV seja a maior causa evitável de morte
hospitalar e incapacidade)
• TEV é responsável pelo atraso nas altas hospitalares e
aumento na readmissão hospitalar
Morrison R. J Vasc Nurs 2006; 24(3): 82-90
Sandler DA. JR, et al. Soc Med 1989; 82: 203-205

7. TEV: trombose venosa profunda e embolia pulmonar
Condição TVP IC 95%
(%) (%)
AVCI 55,0 49,0-60,0
IAM 24,0 18,0-30,0
Outros 16,0 13,0-19,0
(IC, DPOC, infecção)
TEV – Incidência de TEV
Pacientes clínicos internados
Geerts et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.

8. O PIOR INIMIGO É AQUELE
QUE VOCE NÃO VÊ !!!

9. Estase
(Mobilidade reduzida: repouso no leito)
Hipercoagulabilidade
(Trombofilias)
Lesão Endotelial
(Trauma: lesão tecidual)
TEV – Tríade de Virchow
Estase venosa

10. 10
 Alterações venosas
 Lesão venosa valvular
 Trauma ou cirurgia
 Cateteres
Estase venosa
 Malignidade
 Gestação e puerpério
 Terapia estrogênica
 Doença inflamatória intestinal
 Sepse
 Trombofilia
 Disfunção ventricular esquerda
 Imobilização ou paresia
 Insuficiência venosa ou veias varicosas
 Obstrução venosa por tumor, obesidade ou gestação
Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856;
Blann AD, Lip GYH. BMJ 2006;332:215–219; Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S–400S;
Bennett PC et al. Thromb Haemost 2009;101:1032–1040
TEV – Tríade de Virchow

12. Qual é o seu papel na
prevenção do TEV?

13. História da Institucionalização do
Protocolo de Profilaxia de TEV
Nov 2010 Jan 2011 Jun 2011 Jul 2011 Set 2011

14. Setembro 2011

15. História da Institucionalização do
Protocolo de Profilaxia de TEV
Nov 2010 Jan 2011 Jun 2011 Jul 2011 Nov 2011Set 2011 Mai 2012

16. • .Jun 2013 Jul 2013
História da Institucionalização do Protocolo
de Profilaxia de TEV

17. • .Jun 2013 Jul 2013
História da Institucionalização do Protocolo
de Profilaxia de TEV
Set 2013

19. WEB contemporânea se define:

20. Comportamento na Internet
Fonte: Power to the People da Universal McCann (UM)

22. www.twitter.com/todoscontratev
Twitter

23. www.twitter.com/todoscontratev

24. BLOG - Prevenção de Fenômenos
Tromboembólicos

26. 3300 navegaram mais de uma página
2016
Sessões (Brasil)

27. Facebook
203 curtidas

31. • .Jun 2013 Jul 2013
História da Institucionalização do Protocolo
de Profilaxia de TEV
Set 2013 Out 2013

32. @todoscontratev
/todoscontratev
www.todoscontratev.com.br Protocolo de mobilização precoce

33. • .Jun 2013 Jul 2013
História da Institucionalização do Protocolo
de Profilaxia de TEV
Set 2013 Out 2013 Dez 2013

34. TEV: trombose venosa profunda e embolia pulmonar
PROGRAMA DE DISTINÇÃO NA PREVENÇÃO DO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
• Padrões de excelência alcançados;
• Implementação de protocolos e diretrizes da prática clínica;
• Limites mínimos dos indicadores de desempenho;
• Compromisso com a inovação;
• Compromisso com a educação dos pacientes e seus familiares.

35. PROGRAMA DE DISTINÇÃO NA PREVENÇÃO DO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO

36. PROGRAMA DE DISTINÇÃO NA PREVENÇÃO DO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO

37. Altos índices de TEV
Aumento no número de mortes
Aumento do tempo de internação e custos
AVALIAR RISCO
PROFILAXIA

38. A avaliação do risco de TEV deve
ser realizada para TODOS os
pacientes hospitalizados

40. WEB contemporânea se define:

41. PROGRAMA DE DISTINÇÃO NA PREVENÇÃO DO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Proporção de pacientes com avaliação de risco nas primeiras 24h
- Campanhas
- Auditoria clínica
- Cooperação coordenação médica e de enfermagem
- Comunicadores digitais
PS e UTI

42. PROGRAMA DE DISTINÇÃO NA PREVENÇÃO DO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Proporção de pacientes cirúrgicos com avaliação de risco no pré-operatório
- Campanhas
- Auditoria clínica
- Consulta pré-anestésica obrigatória
- Pizzacolo
Anestesiologia

43. PROGRAMA DE DISTINÇÃO NA PREVENÇÃO DO
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Proporção de pacientes clínicos com indicação, uso e acompanhamento da
terapêutica, conforme protocolo institucional.
Proporção de pacientes com cirurgia de risco moderado e alto que
recebem a profilaxia adequada.

44. • .Jun 2013 Jul 2013
História da Institucionalização do Protocolo
de Profilaxia de TEV
Set 2013 Out 2013 Dez 2013 Jan 2014 Out 2014

45. Julho 2016
História da Institucionalização do Protocolo
de Profilaxia de TEV
Agosto 2016

47. Julho 2016
História da Institucionalização do Protocolo
de Profilaxia de TEV
Agosto 2016

49. Julho 2016
História da Institucionalização do Protocolo
de Profilaxia de TEV
Outubro 2016Agosto 2016

50. Julho 2016
História da Institucionalização do Protocolo
de Profilaxia de TEV
Outubro 2016Agosto 2016

51. Anticoagulantes – 1º opção
•Heparinas de baixo peso molecular
•Heparina não-fracionada
•Fondaparinux
9º ACCP
Recomendações
Gordon t al. Chest 2012;141;7S-47S
Anticoagulantes via oral
•Rivaroxabana
•Dabigatrana
• Apixabana

52. Novos anticoagulantes:
alvo na cascata de coagulação
Formação do coágulo
Iniciação
Propagação =
fase de geração de trombina
Trombina
Fibrinogênio Fibrina
Protrombina
X IX
IXa
IIa
TF VIIa
Fator inativo
Fator ativo
Transformação
Catálise
Va
Xa
Rivaroxabana
apixabana
edoxabana
e outros
Dabigatrana
e outros
Complexo
protrombinase
Adapted from: Kubitza D, Haas S. Expert Opin Investig Drugs 2006;15:843–855
II
TF, fator tissular

53. Novos anticoagulantes orais
• Farmacocinética e farmacodinâmica previsíveis
– Baixa incidência de interação medicamentosa
– Atuam em um único fator de coagulação
• Janela terapêutica ampla
– Não há necessidade de monitorização de rotina
– Podem ser utilizados em doses fixas

54. Absolutas
 Hipersensibilidade aos anticoagulantes
 TIH ˂ 100 d
 Sangramento ativo ( AVCH – 2 a 4 dias)
 Bloqueio espinhal ou coleta de LCR ≤ 2h
Contraindicações à profilaxia
Relativas
 TIH > 100d
 Plaquetopenia ˂ 100.000/mm3
 Coagulopatia
 HAS não controlada ( 180 X 110 mmHg)
 Insuficiência renal ( clearance ˂ 30 ml/min)

55. Métodos Mecânicos > 90%
Vantagens
 Não aumenta o risco de
sangramento
 Pode ser usado por pacientes com
risco de sangramento
 Pode reduzir o edema dos MMII
Limitações
 Os estudos são pequenos e fracos
 Não estão estabelecidos padrões
de tamanho e pressão (CPI)
 Podem retardar o início da
profilaxia medicamentosa
 Baixa adesão pelos pacientes e
equipe
 Alto custo

57. RISCO CIRÚRGICO
• Tipo de cirurgia
• Idade
• Fatores de risco

58. Recomendações na
presença de
bloqueio
neuroaxial

59. Aguardar pelo menos 12h
Aguardar pelo
menos 2h
HBPM
Instalação ou
retirada
Repetir cada 24 h20:00 h 10:00 h08:00 h
HBPM

60. Profilaxia Farmacológica:
Como fazer?

61. Doses das Heparinas
Heparinas Dose SC Doses diárias
HNF 5.000 UI 8 – 8 h
Enoxaparina 40 mg 1x/ dia
Dalteparina 5.000 UI 1x/ dia
Nadroparina 3.800 UI (<70kg) 1x/dia
5.700 UI (>70kg) 1x/ dia
Manter no mínimo por 10  4 dias
Atenção! Pacientes com insuficiência renal, deve-se: utilizar doses
menores de HBPM, monitorar o nível sérico ou atentar para sinais
de sangramento (Grau 1B).

62. Doses das Heparinas
Anticoagulantes Dose VO Doses diárias
Apixabana 2,5 mg 12 – 12 h
Em casos de cirurgia, interromper 24hs antes do procedimento.
Em profilaxia de cirurgia ortopédica, reiniciar o uso da
rivaroxabana 6 a 10hs após o término da cirurgia, contanto que
tenha sido estabelecida a hemostasia.
Não é recomendado o uso em pacientes com ClCr < 15 ml/min.
5 semanas em ATQ e por 2 semanas ATJ

63. Troca de anticoagulantes:
– AVK para Apixabana: se o paciente estiver tomando algum
antagonista da vitamina K (ex.: Varfarina), suspender a
medicação, e iniciar assim que o INR estiver < ou = a 2,0.
– Apixabana para AVK: continuar a administração de apixabana
por 48hs após a primeira dose do AVK.
– Heparina de baixo peso molecular (HBPM) SC para Apixabana:
iniciar Apixabana no horário da próxima dose da HBPM.
– Apixabana para Heparina: iniciar heparina (HNF ou HBPM) no
horário da próxima dose da Apixabana.

64. Doses das Heparinas
Anticoagulantes Dose VO Doses diárias
Rivaroxabana 10 mg 1 x dia
Em casos de cirurgia, interromper 48hs antes do procedimento se
risco moderado a alto de sangramento, OU interromper 24hs se
baixo risco de sangramento ou localização em que o sangramento
possa ser facilmente controlado.
Em profilaxia de cirurgia ortopédica, reiniciar o uso da
Rivaroxabana 12 a 24hs após o término da cirurgia, contanto que
tenha sido estabelecida a hemostasia.
Não é recomendado utilizar em pacientes com ClCr < 30ml/min.
35 dias em ATQ e por 12 dias ATJ

65. Troca de anticoagulantes:
– AVK para Rivaroxabana: se o paciente estiver tomando
algum antagonista da vitamina K (ex.: varfarina),
suspender a medicação, e iniciar rivaroxabana assim que
o INR estiver < ou = a 3,0 se prevenção de AVC ou < ou =
a 2,5 para profilaxia de TVP ou TEP recorrentes.
– Rivaroxabana para AVK: nos primeiros dias tomar
junto Rivaroxabana e AVK. Suspender Rivaroxabana
quando INR > ou = a 2,0.

66. Troca de anticoagulantes:
– Heparina não fracionada (HNF) EV para Rivaroxabana:
iniciar Rivaroxabana assim que desligar a bomba de
infusão contínua da heparina.
– Heparina de baixo peso molecular (HBPM) SC para
Rivaroxabana: iniciar Rivaroxabana até 2hs antes do
horário da próxima dose da HBPM.
– Rivaroxabana para Heparina: iniciar heparina (HNF ou
HBPM) no horário da próxima dose da Rivaroxabana.

67. Dose das Heparinas
Cirurgia Bariátrica
Sugere-se considerar doses maiores em
cirurgias bariátricas (Grau 2C):
- Enoxaparina 40 mg 2x/ dia,
- HNF 5000U 3x/dia
Geerts et al. Chest 2008; 126(3): 338S-400S.

68. Cirurgia ortopédica
Iniciar no dia da cirurgia e persistir por 3 a 4 sem:
• Artroplastia de quadril (ATQ)
75% dos eventos após a alta
• Artroplastia de joelho (ATJ)
47% dos eventos após a alta
WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14):1525-31
Período crítico de TEV

69. EP sintomática (%)
Dias após a cirurgia
0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91
1,0
0,8
0,5
0,3
0,0
Quadril
Joelho
TEV sintomático (%)
Dias após a cirurgia
0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Quadril
Joelho
Período crítico de TEV
WHITE et al. Arch Intern Med 1998; 158(14):1525-31

70. Gordon t al. Chest 2012;141;7S-47S
Recomendações da 9a ACCP
• Em cirurgia geral de alto risco, incluindo pacientes
submetidos a cirurgia por câncer ou com história prévia de
TEV, recomenda-se o uso rotineiro de profilaxia farmacológica
com HBPM (Grau 1 B). Nestes casos é sugerido o uso combinado
com meias de compressão ou CPI (Grau 2C)
• Sugere-se continuar a HBPM inclusive depois da alta
hospitalar por até 4 semanas (Grau 1 B).

71. Tempo de profilaxia no paciente cirúrgico
• Cirurgia geral 7 a 10 dias
• Cirurgia Ortopédica
Artroplastia de Quadril 4 a 5 semanas
Artroplastia de Joelho pelo menos 10 dias
• Cirurgia Oncológica Curativa 4 semanas

72. Papel da equipe multidisciplinar
Médico: Classifica o risco à partir de fluxograma próprio, avalia o risco e prescrever
esse risco como ítem de prescrição. Prescrever o método farmacológico e/ou mecânico
quando aplicável, de acordo com o risco classificado. Realiza orientação de alta.
Enfermeiro: Confere o risco do paciente conforme classificação de risco e prescrição
médica efetuadas pelo médico. Faz as medidas para a escolha correta de métodos
mecânicos (compressão pneumática intermitente e meia elástica).
Farmacêutico: Avalia a dose e frequência prescritas, acompanha a prescrição de
métodos mecânicos e sua data de instalação, confronta com a classificação do risco,
registra em prontuário e comunica ao médico discrepâncias. Realiza orientação de alta.
Nutricionista: Avalia a interação fármaco-nutrientes, adequa a dieta conforme
recomendação e realiza orientação de alta.
Fisioterapeuta: Implementa os métodos mecânicos (Compressão intermitente e
deambulação precoce), implanta o plano de mobilização, prescreve exercícios e
controla a progressão deste plano em conjunto com a equipe.
Laboratório: Comunicar equipe médica resultado crítico de TAP e PTTK (incoagulável) e
plaquetopenia (menor que 100.000 unidades e aglomerado de plaquetas) ao uso ou
não de heparina.

73. OBRIGADO!