Valoración de Sedentarismo y Prescripción Ejercicio Físico desde Atención Pri...
Otitis Media Aguda en Pediatría
1. Otitis Media en
Pediatría desde
Atención Primaria
ANDREU FONTANA PASTOR
R3 Medicina Familiar y Comunitaria
C.S. Algemesí
2. Objetivos
• Actualizar el manejo de la Otitis Media Aguda en
Pediatría desde Atención Primaria, revisando los
criterios diagnósticos y profundizando en las
diferentes opciones de tratamiento.
3. Introducción
• La otitis media aguda (OMA) es una de las enfermedades infecciosas más
frecuentes en Pediatría.
• La incidencia máxima se produce entre los seis y los 18 meses de vida, y a los
tres años el 80% de los niños ha presentado al menos un episodio.
• Debido a su elevada prevalencia, la OMA es una de las enfermedades que
generan más gasto antibiótico en los países desarrollados.
• Sin embargo, más del 80% de los casos se resuelve espontáneamente sin
necesidad de tratamiento antibiótico, por lo que se calcula que hay que tratar
entre 8 y 16 enfermos para que uno se beneficie.
• En los últimos años se ha puesto de manifiesto la buena evolución de muchas
OMA tratadas solo con analgesia, aunque esto depende en gran parte del
microorganismo causante.
• Puesto que únicamente se complica un pequeño porcentaje de las OMA, el
objetivo debe ser tratar únicamente el subgrupo de niños con mala evolución o
factores de riesgo.
4. Definición y formas clínicas
(I)La AEP define la otitis media como la presencia de exudado en la cavidad
media del oído.
1. Otitis media aguda: presencia sintomática de exudado.
- OMA esporádica: episodios aislados.
- OMA de repetición: episodios repetidos, a su vez clasificada en:
a. OMA persistente: reagudización de los síntomas de la
OMA en los primeros 7 días tras finalizar tratamiento (se
consideran como el mismo episodio).
b. OMA recidivante (recaída verdadera): reaparición de los
síntomas después de 7 días de curada (se consideran
episodios diferentes).
c. OMA recurrente: tendencia a contraer OMA, con
infecciones respiratorias de vías altas. Se define como al
menos 3 episodios en 6 meses o al menos cuatro en un año.
5. Definición y formas clínicas
(II)
2. Otitis media con exudado o subaguda (mal llamada otitis
media serosa): presencia de exudado en el oído medio de
manera asintomática (salvo hipoacusia de transmisión).
Suele ocurrir tras una OMA, pero en el 90% de los casos se
resuelve espontáneamente.
3. Otitis media crónica con exudado: ocupación del oído
medio durante más de 3 meses.
6. Etiología
Casi siempre monomicrobiana.
-Streptococcus pneumoniae (30-35%).
-Haemophilus influenzae (20-25%).
-Streptococcus pyogenes (3-5%).
-Staphylococcus aureus (1-3%).
-Moraxella catarrhalis (1%).
-Otros menos frecuentes son Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa
y anaerobios, y muy excepcionales Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia y algunos hongos.
En el lactante puede encontrarse enterobacterias por infecciones
tubáricas por vómitos y regurgitaciones.
7. Clínica (I)
1. Fase de congestión:
• Precedida o en contexto IVRS.
• Otalgia intensa.
• Fiebre.
• Llanto, irritabilidad, rechazo del alimento.
• Tímpano rosado, triángulo luminoso
desaparece, superficie timpánica enrojecida,
con motilidad disminuida o ausente.
8. Clínica (II)
2. Fase de colección:
• Aumenta la otalgia.
• Hipoacusia, acufenos.
• Tímpano abombado.
3. Fase de supuración:
• Perforación timpánica.
9. Pruebas complementarias
• No suelen ser necesarias para el diagnóstico de
OMA.
• Se realizarán ante la sospecha de complicaciones
(sepsis, meningitis, mastoiditis…).
10. Criterios diagnósticos (I)
Criterios según la American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians (2004).
La Asociación Española de Pediatría y Otorrinolaringología en 2007 acuña dos nuevos términos:
• OMA confirmada: Se deben cumplir los 3 criterios.
• OMA probable: Si solo hay otalgia evidente sin otoscopia posible, o la otoscopia es muy
significativa y la otalgia no es clara o confirmada. Si la OMA probable se acompaña se de
catarro de vías altas reciente y factores de mal pronóstico se considerará OMA confirmada.
11. 1. Comienzo agudo de los síntomas.
2. Signos otoscópicos de ocupación del oído medio:
abombamiento, otorrea…
3. Presencia de signos o síntomas inflamatorios (otalgia o
intensa hiperemia del tímpano).
FR de OMA complicada
‐ nino < 6 meses
‐ OMA recurrente o
recidivante
‐ AF de OMA
complicada
Catarro recienteCatarro reciente
12. Grupos de riesgo de mala
evolución
1. Los menores de 2 años, y sobre todo de 6 meses, por el mayor
riesgo de complicaciones y de recurrencias. En este grupo de
edad la curación espontánea es poco frecuente.
2. Los que presenten OMA grave (fiebre > 39ºC o dolor muy
intenso), otorrea u OMA bilateral.
3. Los que tengan antecedentes de OMA recurrente o persistente,
o familiares de primer grado con secuelas óticas por
enfermedad inflamatoria.
14. Tratamiento de la otitis media
aguda
•Tratamiento sintomático.
•Tratamiento antibiótico vs conducta
expectante.
•Elección del antibiótico.
•Duración del tratamiento.
•Protocolo del tratamiento de la OMA.
15. Tratamiento sintomático
• El tratamiento de elección tras el diagnóstico es la analgesia.
• Aunque se inicie tratamiento antibiótico, el efecto de éste sobre el
dolor no aparecerá hasta pasadas 24 horas del inicio del
tratamiento.
• Suele ser suficiente ibuprofeno (a dosis de 15-30mg/Kg/día) o
paracetamol (10mg/Kg/día) por vía oral.
• El ibuprofeno muestra un perfil de actuación mejor debido a su
doble acción analgésica y antiinflamatoria.
• No existe evidencia suficiente para recomendar gotas tópicas con
anestésico local (Revisión Cochrane 2008).
16. Tratamiento antibiótico vs
conducta expectante (I)
• La OMA es la causa más frecuente de prescripción de antibióticos en la
infancia y esto ha contribuido de manera muy importante al aumento de
las resistencias.
• Cerca del 90% de los casos de OMA pueden ser considerados como una
enfermedad autolimitada.
• El tratamiento antibiótico tiene una doble finalidad: evitar las
complicaciones y mejorar los síntomas.
• La complicación grave más frecuente es la mastoiditis. Un gran estudio
sobre mastoiditis tras la OMA encuentra que, sin antibiótico, la OMA
evoluciona a mastoiditis en 3,8 casos de cada 10.000 episodios, y con
antibiótico en 1,8. Es necesario tratar 4.831 casos de OMA para prevenir
un caso de mastoiditis.
17. Tratamiento antibiótico vs
conducta expectante (II)
En 2013 se ha publicado una nueva actualización de la revisión Cochrane “Antibióticos para la otitis media aguda en niños”.
“El tratamiento con antibióticos conduce a una reducción estadísticamente
significativa del número de niños que tienen otalgia a los 2-7 días si se compara
con placebo pero, dado que en la mayoría de niños (82%) la evolución es a la
resolución espontánea, se han de tratar con antibióticos casi 20 niños para
disminuir en uno el dolor entre los días 2 y 7. Efectos adicionales del
tratamiento antibiótico serían una reducción estadísticamente significativa de
perforaciones de membrana timpánica (NNTB de 33) y de episodios
concomitantes de OMA contralateral (NNTB de 11).
Estos efectos beneficiosos deben ser adecuadamente sopesados frente a los
posibles efectos secundarios: por cada 14 niños tratados con antibióticos, uno
experimentará un efecto adverso (vómitos, diarreas o erupción cutánea) que
no hubiera acaecido si no se hubiese administrado.
Los antibióticos demuestran ser más útiles en niños menores de dos años de
edad con otitis bilateral y en niños con OMA y otorrea (ambos). Para la mayoría
de los restantes niños con enfermedad leve parece justificado un enfoque
observacional expectante. No hay ensayos en poblaciones con mayor riesgo de
complicaciones”.
18. Tratamiento antibiótico vs
conducta expectante (III)
Todos estos motivos expuestos, junto a
los efectos secundarios de los
antibióticos, sustentan la actitud actual de
conducta expectante con vigilancia
estrecha ante un diagnóstico de OMA, y
posponer el tratamiento antibiótico para
los casos de mala evolución.
Estrategia wait and see
19. Tratamiento antibiótico
inmediato
• Niños menores de 3-6 meses (especificado en seis de las 12 guías).
• Niños menores de dos años con OMA bilateral (ocho guías).
• En toda edad con otorrea y descartada otitis externa (siete guías).
• En toda edad con sintomatología de enfermedad intensa (fiebre >38,5-39 °C
y otalgia intensa de más de 24 horas de duración, estado general afectado)
(nueve guías).
• Cuando no sea posible asegurar un seguimiento o valoración del paciente en
las horas inmediatas si se ha optado por la opción de espera vigilante
(mencionado expresamente en siete de las guías).
20. Elección del antibiótico (I)
Debe tenerse en cuenta el patógeno más probable y su grado de resistencia a
los antimicrobianos.
21. ANTIBIOTERAPIA
Evitar complicaciones
Mejorar los síntomas
DE ELECCIÓN ANALGESIA
Primera elección: Amoxicilina (80-90 mg/kg/día)
Amoxicilina-clavulánico: Primera elección en
1. Menores de 6 meses.
2. Clínica grave en niños menores de 2 años.
3. Antecedentes familiares de secuelas óticas por
OMA frecuentes.
4. Fracaso terapéutico con amoxicilina.
Elección del antibiótico (II)
22. Duración del tratamiento
• No hay uniformidad.
• Clásicamente se ha recomendado una pauta larga de 7 a 10
días.
• Una Revisión Cochrane en 2008 sugiere que puede utilizarse
una pauta corta, de 5 días, en OMA no graves en niños
mayores de 2 años sin factores de riesgo.
• Deben completarse los 10 días de tratamiento en los menores
de 6 meses, en la OMA grave, si hay antecedentes de OMA
recurrente y si es una recaída temprana (OMA persistente).
24. Criterios de derivación a ORL
• Es recomendable en los siguientes casos:
• OMA de repetición.
• Otorrea persistente (más de 6 semanas).
• Situaciones en las que esté indicada una
miringotomía/timpanocentesis de urgencia.
• Se requiera evaluación audiológica por sospecha de
hipoacusia mantenida tras algún episodio y en ausencia de
líquido en el oído medio.
• Retracciones en la membrana timpánica.
• Sospecha de colesteatoma.
25. Prevención
• Promover la lactancia materna.
• Evitación de escolarización precoz (guarderías).
• Ambiente libre de humo de tabaco.
• Uso limitado del “chupete”.
• Vacunación antineumocócica.
• Vacunación antigripal.
• Jarabes o chicles que contengan xilitol???
26. Conclusiones (I)
• La otitis cura en su mayoría de forma espontánea, por lo que puede
evitarse en muchos casos el tratamiento antibiótico siempre que, si
no mejora, se controle al niño a las 48 horas.
• Se debe iniciar tratamiento sintomático con Ibuprofeno o
Paracetamol.
• La decisión de tratar o no dependerá de cada niño y del tipo de otitis
(no tratar es aconsejable en > 2 años, con síntomas leves y sin
factores de riesgo).
27. Conclusiones (II)
• El tratamiento antibiótico de elección es la Amoxicilina oral a
80 mg/kg/día en tres tomas. En OMA no complicada y
pacientes sin factores de riesgo el tratamiento antibiótico
puede durar 5 días y debe durar 10 días en los otros casos.
• Si no hay mejoría con Amoxicilina en 48-72 h. o ha tomado ya
antibiótico en las últimas semanas, dar antibióticos de
segunda línea (Amoxicilina-Clavulánico, Cefalosporinas,...)
28. Bibliografía
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• Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, et al. The
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Nacional 2012 (Estudio ABES). An Pediatr (Barc). 2013.
• Llerena Santa Cruz E, Ruiz-Canela Cáceres J. ¿Debemos tratar con antibióticos de forma
diferida las otitis de los lactantes? Evid Pediatr. 2013;9:25.
Hinweis der Redaktion
No obstante, es bien conocido que las vacunas antineumocócicas conjugadas disminuyen la colonización nasofaríngea por los serotipos que incluyen, al mismo tiempo que facilitan el aumento de la colonización por serotipos no vacunales.
La erradicación de los serotipos vacunales de la nasofaringe por la vacuna conjugada heptavalente crea un nicho ecológico que no solo es ocupado por los serotipos no vacunales, sino también por otros competidores biológicos, especialmente por H. influenzae. Se ha demostrado un
incremento de las otitis por este microorganismo en poblaciones con altas tasas de vacunación antineumocócica y en algunos estudios ha resultado ser la principal bacteria causante de OMA, por delante del neumococo (56-57% frente al 31%). Se desconoce si este es un fenómeno generalizado y permanente.
La otalgia es el dato clínico más específico de OMA, pero en los niños pequeños es difícil valorar el dolor, por lo que podríamos considerar «equivalentes de otalgia» la presencia de irritabilidad o llanto intenso (sobre todo de aparición nocturna tras unas horas de sueño). La otorrea aguda (purulenta) es muy sugestiva de OMA.
El signo del trago, aunque es más típico de la otitis externa, en los lactantes, cuyo conducto auditivo externo es cartilaginoso, también en la OMA suele ser positivo. La aparición de conjuntivitis junto con OMA se ha asociado clásicamente a infección por H. influenzae.
10. En caso de afectación sistémica importante o sospecha de OMA complicada.
11. En caso de supuración.
12. Neonatos, inmunodeprimidos, sospecha de OMA complicada, OMA recurrente en fase de actividad. Valorar en la ausencia de respuesta tras 48-72 horas de tratamiento u otalgia incontrolable.
13. Indicadas en caso de complicaciones como mastoiditis, petrositis u otras.
La curación espontánea de las OMA producidas por M. catharralis es de más del 75% de los casos, por H. influenzae del 50% y por neumococo de tan solo el 17%.
Situaciones en las que esté indicada una miringotomía/timpanocentesis de urgencia (por ejemplo, un episodio agudo que no mejora con
terapia antibiótica, o una OMA con otalgia muy intensa que no se controla con analgésicos habituales).
Promover la lactancia materna es una manera efectiva de prevenir la OMA y la OMA de repetición. Lactancias maternas predominantes por
encima de los tres meses, y lactancias maternas que superen los seis meses de edad, han mostrado claramente que protegen de esta infección.
El efecto es, además, dosis dependiente y la protección aumenta cuando la lactancia materna predominante es hasta los seis meses.
Jarabes o chicles que contengan xilitol. Este tema ha sido valorado por una revisión Cochrane de2011, cuya conclusión es la siguiente: “Hay
pruebas claras de que la administración profiláctica de xilitol entre los niños sanos que asisten a guarderías reduce en el 25% la ocurrencia
de OMA. Este metaanálisis es limitado, ya que los datos provienen de un escaso número de estudios, principalmente del mismo grupo de
investigación”. Más efectivo en forma de chicles que en jarabe, debería ser administrado de tres a cinco veces al día, y diariamente durante
toda la temporada otoño-invernal. No obstante, antes de recomendar su utilización debería establecerse la dosis óptima, la distribución de
dosis en el día, los beneficios a largo plazo, y descartarse una serie de efectos adversos todavía no bien ponderados.
Vacunación antineumocócica: en escaso porcentaje, pero ha mostrado reducir la frecuencia de OMA (para la heptavalente se estableció
una reducción de entre un 6 y un 8% de OMA). Sí se muestra efectiva para reducir la OMA por serotipos incluidos en la vacuna, pero es un
efecto transitorio por el reemplazo de nuevos serotipos.
Vacunación antigripal: aunque la nueva guía de la AAP la recomienda, lo hace principalmente para la vacuna de virus vivo atenuado intranasal,
no disponible en nuestro medio. No obstante, su eficacia es similar a placebo en menores de 24 meses, edad en la que más útil podría ser el efecto protector. La efectividad de estas vacunas contra la gripe, infección muy frecuentemente complicada con OMA, en niños está estimada en un 36% (IC 95%: 31-40). Con objetivo de prevenir la OMA, podría ser planteada en niños mayores de dos años con OMA de repetición.
Evitación de escolarización precoz (guarderías). Existen claras pruebas de la importancia de la asistencia precoz a estos centros y el más elevado
contagio de enfermedades infecciosas. Si bien se podrían buscar alternativas a la guardería en cada caso, al menos se ha de garantizar que el personal que atienda a estos niños cumpla con pulcritud las normas básicas de evitación de transmisión de enfermedades en la infancia, desde el lavado de manos e incluso la utilización de solución hidroalcohólica entre los cuidadores (recomendado en Italia), hasta el cumplimiento estricto de periodos de exclusión de los niños enfermos.
Ambiente libre de humo de tabaco. Noxa sobre la que las evidencias son amplias, en relación con los efectos sobre las mucosas respiratorias
y la mayor prevalencia de portación de neumococo en niños que pasivamente inhalan humo de tabaco.
Uso limitado del “chupete”, al menos en niños con OMA de repetición.
