Anemo 2015-22-Carmignani- La tecnica chirurgica incide sul sanguinamento
1. LA TECNICA CHIRUGICA INCIDE
SUL SANGUINAMENTO
Dott. Stefano Casellato
Department of Urology, University of Milan
IRCCS Policlinico San Donato
Piazza Edmondo Malan
San Donato M.se
Milano
2. Fin dall’antichità il chirurgo si è scontrato
con la problematica del sanguinamento,
pre, intra e postoperatorio
4. Nell’arco degli anni la chirurgia è profondamente
cambiata.
Ma….. l’interesse del chirurgo per il sanguinamento
ed il controllo dell’emorragia è sempre stato
costante
6. Innovazione in conoscenze anatomiche,
fisiopatologiche, tecniche, materiali
1926 Primo utilizzo dell’elettrobisturi in sala
opertoria
1940 Invenzione della pinza bipolare
1998 Approvazione della Colla di Fibrina
dalla FDA….
2000 Bistury ad Ultrasuoni,..RF,…misti,…
7. L’innovazione nel campo
dei devices ha permesso
enormi passi avanti in
ambito chirurgico.
Consentendo la nascita di
nuove tipologie di
tecniche chirurgiche nel
tempo
8. Scelta della tecnica chirurgica
Mininvasività
Controllo del
sanguiamento
Quali sono gli elementi per scegliere la tecnica
chirurgica più adatta per la patologia da trattare??
9. Controllo e Prevenzione delle
emorragie
Adeguatezza del chirurgo
- Competenza/esperienza
- Serenità emotiva
- Riposo
Accuratezza diagnostica preoperatoria
Adeguatezza del team di sala operatoria
- Affiatamento
- Fiducia reciproca
Adeguatezza del campo operatorio
- Accessibile
- Dominabile
- Esangue
Tutte le
tecniche
chirurgiche
13. Evoluzione degli Emostatici Emostasi BIOFISICA
Emostasi
MECCANICA
Emostasi con
ENERGIA TERMICA e
ELETTRICA
Emostasi
FISICA Emostasi
BIOLOGICA (Colle di
Fibrina)
16. Emostatici Locali
Emostatici
Collageni/Falde
(Emostasi
Fisica)
Granuli
Collageno +
Trombina
(Emostasi
BioFisica)
Ossido di
alchilene
(Emostasi
Fisica)
Colle di fibrina
(Emostasi
Biologica)
1. Emostasi “fisica”:
– I microgranuli di origine vegetale o animale si conformano a qualsiasi ferita e rigonfiandosi creano una
prima emostasi meccanica
2. Emostasi “biologica”
– La trombina umana in elevate concentrazioni interagisce con il fibrinogeno del paziente per realizzare il
coagulo di fibrina
17. Prodotto Tipologia Composizione Meccanismo
d’azione
TISSUCOL Colla di fibrina
Fibrinogeno umano,
trombina, aprotinina,
fattore XIII
Produce emostasi
meccanica e stimola la
rigenerazione tissutale
FLOSEAL Gel ad alta viscosità
Gelatina bovina,
trombina, sol.
fisiologica
Promuove la
formazione di coagulo
artificiale
COSEAL Sigillante chirurgico
Polimeri di polietilene
glicole
Crea legami covalenti
tra tessuti
TABOTAMP
Emostatico
riassorbibile
Cellulosa ossidata
Emostasi meccanica
con azione battericida
SPONGOSTAN Gelatina riassorbibile Gelatina in polvere Emostasi meccanica
GLUBRAN 2
Colla chirurgica
sintetica
Colla ianoacrilica
Adiuvante l’adesione
dei tessuti
QUIKCLOT Emostatico topico Granuli minerali Concentraizone
Emostatici Locali
18. Emostatici Locali
Il kit FLOSEAL è composto da una
matrice di gelatina di origine
bovina, trombina di derivazione
umana, punte applicatrici e vari
accessori di miscelazione
FLOSEAL è indicato nelle procedure
chirurgiche come coadiuvante
dell’emostasi quando il controllo
dell’emorragia, in un range da
emorragia modesta a emorragia a
fiotto, tramite legatura o procedure
standard è inefficace o non praticabile.
Floseal
Promuove la
formazione di
coagulo artificiale
19. Spongostan
SPONGOSTAN è una spugna sterile di gelatina di origine suina, malleabile,
riassorbibile in 4-6 settimane, insolubile in acqua, indicata per raggiungere l’emostasi
mediante applicazione alla superficie sanguinante (emostasi in 2-10 minuti).
SPONGOSTAN Spugna, utilizzato in forma secca oppure saturato con una soluzione
salina sterile, trova indicazione nelle procedure chirurgiche, eccettuati gli interventi
oftalmici, per ottenere l’emostasi, qualora il controllo di emorragie capillari, venose e
arteriose mediante pressione, legatura e altre procedure convenzionali sia
impraticabile o inefficace. Anche se non richiesto, SPONGOSTAN™ Spugna può
essere utilizzato con trombina per raggiungere l’emostasi.
Emostasi
meccanica
Emostatici Locali
20. Emostatici Locali
Tachosil
E’ una spugna di collagene equino,
bianca, il cui lato giallo rappresenta il
lato attivo, rivestito di fibrinogeno
umano e trombina umana.
TachoSil rimane flessibile ed
elastico consentendo di adattarsi ai
movimenti fisiologici degli organi
Agisce sull’ultimo
stadio della
cascata
emostatica
21. Emostatici Locali
Tabotamp
Tabotamp® è un emostatico riassorbibile, sterile in alfacellulosa
ossidata e rigenerata, ad alta affinità per l’emoglobina:
• Effetto emostatico: 4 - 8 minuti (tempo medio)
• Completo assorbimento in 1-2 settimane
• Buona tollerabilità e biocompatibilità
• pH acido (< 4) a contatto con i fluidi biologici, che conferisce al
prodotto proprietà battericide in vitro
• Elevata resistenza e duttilità d’uso sia asciutto che bagnato dal
sangue
Emostasi
meccanica con
azione battericida
23. Emostatici Locali
Hemopatch
• L’Emostatico pronto all’uso che sigilla i sanguinamenti
• Patch di collagene (emostasi rapida)
• Forte adesività ai tessuti
• Elevata visibilità e maneggevolezza
24. Ultracision – Harmonic Scalpel
Dissezione ed emostasi attraverso applicazione
diretta degli ultrasuoni (conversione di energia
elettrica in vibrazioni).
La corrente elettrica di alimentazione non viene
inviata attraverso il paziente, evitando cosi tutti
i rischi connessi all'uso diretto della corrente.
Ha 5 livelli di potenza: aumentare il
livello di potenza aumenta la velocita di taglio e
diminuisce la coagulazione, e viceversa.
Temperatura < 80°C.
Emostasi di vasi fino a 5 mm di calibro.
Meccanismo di taglio e di coagulazione controllati
dall’operatore in base a potenza, tensione del
tessuto e forza della presa.
25. Ligasure
Utilizza la combinazione di pressione e
corrente elettrica per fondere il
collagene e l’elastina contenuti nelle
pareti vasali (sintesi permanente).
Generatore che produce corrente
elettrica ad alta intensità e a basso
voltaggio; coagula i vasi prima della loro
sezione.
Emostasi di vasi fino a 7 mm di calibro
con tenuta pari a 3 volte la pressione
sistolica.
Regolazione automatica di potenza,
frequenza e durata in base
all’impedenza del tessuto tra le morse
della pinza.
Temperatura 90-100°C
26. Thunderbeat
Integrated Bipolar and Ultrasonic Technology
The combination of advanced bipolar and ultrasonic energy
in THUNDERBEAT provides unprecedented versatility, including:
· Reliable 7 mm vessel sealing
· Minimal thermal spread
· Quickest in-its-class cutting
· Reduced mist generation for improved visibility
· Fine dissection with fine jaw design
· Fewer instrument exchanges
28. Chirurgia laparotomica
Pro
- Semplicità e rapidità di esecuzione
e di preparazione del campo (utile
in urgenza)
- Migliore esposizione chirurgica con
ottima visione d’insieme
- Ampie possibilità di variare il campo
in corso di intervento
- Sensibilità tattile
- Agevole esecuzione di emostasi
meccanica (punti, garze, etc)
- Utilizzabile ogni tipo di devices
emostatico (fatta eccezione per il
gas - pneumoperitoneo)
Contro
- Invasività
- Estetica
- Dolore postoperatorio
- Infezioni di ferita
- Laparocele
- Assenza di magnificazione di
immagine
29. Chirurgia laparoscopica
Pro:
- Minore invasività
- Tempi di recupero minori
- Riduzione tempi di degenza
- Riduzione dolore
postoperatorio
- Estetica
- Minor costo sociale
- Migliore visibilità
- Riduzione dei sanguinamenti
intraoperatori per utilizzo di
pneumoperitoneo
Contro:
- Curva d’apprendimento
- Maggiori tempi operatori
- Outcome oncologico
- Limitazioni nei movimenti legate
all’asse d’azione degli strumenti
- Difficoltà/impossibilità alla
variazione del campo operatorio
- Non tutti i devices utilizzati in open
agevolmente sono utilizzabili
- Necessità di devices dedicati
- Minore possibilità di emostasi
meccanica accurata
31. Chirurgia laparoscopica
robotica
Pro
- Come per l’approccio
laparoscopico
- Migliore visuale (3D)
- Capacità di movimento delle
porzioni distali degli strumenti
in tutte le direzioni
- Facilita la sutura meccanica
(anche il confezionamento di
punti di sutura) rispetto alla
laparoscopia tradizionale
- Correzione tremore fisiologico
Contro
- Costi
- Curva di apprendimento
- Durata intervento in corso di
apprendimento
- Assenza di sensibilità tattile
33. Chirurgia endoscopica
Pro
- Mininvasività
- Estetica
- Utilizzo di vie d’accesso
naturali
- Riduzione della degenza
- Alcuni strumenti dedicati
(laser) permettono
importante controllo
dell’emostasi
Contro
- Strumenti dedicati
- Utilizzabile solo negli organi
cavi
- Variabilità di successo legata
alle condizioni della via
d’accesso naturale (es: stenosi
uretrale)
- Devices dedicati (costi)
- Utilizzo di emostatici locali
39. Emostasi Meccanica
Pazienti con terapia
antiaggregante o
anticoagulante in corso
Ogni scelta del chirurgo ha
una ricaduta: economica
per la società e biologica
per il paziente
Ruolo centrale del chirurgo
• Scelte critiche sul tipo di presidio tecnica chirurgica da
utilizzare
• Non delegare passivamente al presidio scelto l’emostasi
Costi