2012 anemo albano - recupero perioperatorio in chirurgia oncologica

10 marzo 2011
San Donato Milanese
ANEMO
RECUPERO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO
IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA
A cura di
Giovanni Albano
Responsabile Servizio di Anestesia e Rianimazione

RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA OONNCCOOLLOOGGIICCAA
ONCOLOGO
WIKIPEDIA

RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA
CCOOMMEE SSII FFOORRMMAA
UUNNAA MMEETTAASSTTAASSII …… ??
“… DISSEMINAZIONE PER VIA EMATICA, LINFATICA,
CONTIGUITA’ …..”

“…una volta penetrate all’interno di un vaso ematico,le cellule
neoplastiche circolano sotto forma di aggregati omotipici ed eterotipici
(emboli neoplastici) e vengono intrappolate nei principali distretti
capillari dove si arrestano,permeano gli endoteli e si riversano nei
tessuti extravascolari dando luogo alla formazione di focolai
metastatici…in ogni caso l’indice di mortalita’ tra le cellule
neoplastiche e’ molto alto …..”

“… di tutti gli elementi neoplastici che penetrano nel torrente
circolatorio….meno dell 0,01% e’ in grado di dare luogo allo sviluppo
di focolai metastatici… …..”

…… ll’’OONNCCOOLLOOGGOO ……
“… IL TUMORE E’ UNA MALATTIA SISTEMICA
SIN DALL’INIZIO …”
focolaio micrometastatico
sterilizzazione

“… si sta studiando la correlazione tra cellule tumorali
circolanti (CTC) e aggressivita’ della neoplasia in termini
di recidiva o progressione …..”

CARCINOMA MAMMARIO
NNEEOOPPLLAASSIIAA
ffaassee IINNIIZZIIAALLEE
presenza di CTC nel 20-54%
in alcuni casi peggior outcome sia in termini di sopravvivenza libera da progressione
che di sopravvivenza globale
CARCINOMA COLON RETTALE
in stadio precoce sottoposto a resezione le CTC identificate dalla positivita’ dell’mRna
sia per CK20 che per CEA sono risultate indicative per recidiva
CARCINOMA PROSTATICO
mai dimostrata la correlazione tra cellule circolanti e recidive
CCoommuunnqquuee aanncchhee ppeerr ggllii ssttuuddii cchhee mmoossttrraannoo ccoorrrreellaazziioonnee ee’’ ssttaattoo
aattttrriibbuuiittoo uunn lliivveelllloo ddii eevviiddeennzzaa IIIIII nnoonn aannccoorraa ssuuffffiicciieennttee ppeerr uunnaa
aapppplliiccaazziioonnee nneellllaa pprraattiiccaa ccoorrrreennttee

NNEEOOPPLLAASSIIAA
ffaassee AAVVAANNZZAATTAA
… la presenza di CTC e’ stata studiata soprattutto per
monitorare la risposta alla terapia e ci sono studi
che correlano il numero di CTC con l’outcome
post chemioterapico …

“…cellule tumorali circolanti:utile fattore predittivo dell’efficacia
del trattamento del carcinoma della mammella metastatico…”
“…prime evidenze di una forte correlazione tra l’esito della
misurazione delle CTC e la risposta alla chemioterapia…”
J Clin Oncol 2011 - 27:5153-5159 (Minetta C. Liu et coll.)

“… in conclusione, dire che
piu’ alto e’ il numero di cellule tumorali circolanti
e piu’ e’ aggressiva la malattia,
resta un ipotesi biologica, anche per le difficolta’
nell’identificazione cellulare tumorale periferica … “

TRASFUSIONI AALLLLOOGGEENNIICCHHEE
EE
CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA
“…. nella chirurgia del trapianto renale è ormai chiaro il ruolo
protettivo antirigetto della trasfusione, verosimilmente legato
a immunomodulazione ….”

EE
The Immunomodulation Effect of allogenic blood trasfusion in
colorectal cancer
“ … ricorrenza significativa tra ripetizione locale di neoplasia e trasfusioni
(P< 0,001) …. “
Coll Antropol 2006 Dec - Sebalic S. et coll.

Effect of substituting allogenic blood transfusion with
autologous blood transfusion on outcomes after radical
esophagectomy for cancer
“ … aumento cellule T killer naturali circolanti nel gruppo non trasfuso …. “
Takemura M., Osuzi H. – Ann.Surg.Thorac.Cardiovasc. Ott 2005
11(5:293-300)
EE

1986 ACCADEMIA MEDICA AMERICANA
svolgendo una relazione sulle trasfusioni di sangue autologo
affermò che, nei casi di
neoplasie maligne, tale pratica è controindicata

2008 NICE
National Institute Clinical Excellence
LINEE GUIDA SUL RECUPERO DEL SANGUE INTRAOPERATORIO
IN CHIRURGIA ONCOLOGICA
Prostatectomia radicale
Cistectomia
Isterectomia
Filtro Deplezione Leucocitaria

2010 SIMTI
“…. si può fare solo su alcune neoplasie
(ginecologiche, urologiche) …..
…. ma applicando il filtro di leucodeplezione e irradiando la
sacca di autotrasfusione ….”

LETTERATURA
tutti Evidence Based Medicine 2
i prospettici sono con poca casistica
le casistiche numerose sono tutte retrospettive
evidenti problemi di etica

prospective study with historical control -71 cell salvage
group,
231 historical control
patients undergoing radical histerectomy
cell salvage reduced the need for allogenic blood trasfusion
( 19% vs 79%)
cell salvage did not influence survival rates or disease recurrence
“Connor and coll. 1995”
SSTTUUDDIIOO
PPRROOSSPPEETTTTIICCOO

112 casi
pz operati di prostatectomia radicale per adenok t1 t2
monitorati con PSA
88% presentavano cellule con espressivita’ PSA
PSA assente a 3/5 settimane
nessuna correlazione con follow up a 44.5 mesi con uso di recupero
intraoperatorio di recidiva di malattia
EBM 2 a …. perche’ follow up a 44 mesi ???
“Stoffel e coll. 2005”
SSTTUUDDIIOO

SSTTUUDDIIOO
50 casi prospettici pz sottoposti
a chirurgia pelvica maggiore per neoplasie ginecologiche
ricerca cellule tumorali nel sangue del pz (2/50)
dal reservoire ( 34/50)
dalla sacca di recupero dopo lavaggio (31/50)
nessuna cellula dopo FDL
ricerca delle cellule con immunoistochimica con anticorpi
monoclonali
“Catlinng and colleagues 2008-anaeshesia”

32 casi pz operati di trapianto ortotopico di
fegato
per epatocarcinoma
62% di pazienti con cellule neoplastiche nel recupero
75% di pz nella sacca dopo lavaggio
nessun pz dopo applicazione di FDL
“Laing and colleagues 2008”
SSTTUUDDIIOO

769 pz prostatectomia radicale
il recupero intraoperatorio non influenza la riaccensione di malattia
( follow up medio con PSA 40.2 mesi )
“DAVIS 2002”
SSTTUUDDIIOO
RREETTRROOSSPPEETTTTIIVVOO
… the use of cell salvage in patients undergoing radical cystectomy
was not associated with increased recurrence of desease …
“NIEDER 2007”

1038 pz prostatectomia radicale
il recupero riduce il fabbisogno di sangue allogenico
non influenza la riaccensione di malattia
“NIEDER 2004”
SSTTUUDDIIOO
RREETTRROOSSPPEETTTTIIVVOO

PPOOSSTT OOPPEERRAATTOORRIIOO …… ??
Medesime metodiche e precauzioni
FDL e CELL SAVER
Recupero NO WASH ad alta qualità
RREECCUUPPEERROO
(doppia filtrazione, clamp elettronica per surnatante ed FDL)

…. SI PUO’
FARE
…. ????

CCOONNCCLLUUSSIIOONNII ………………..
NESSUNA EVIDENZA CHE NON SI POSSA FARE …….

NESSUNA CERTEZZA CHE SIA A RISCHIO ZERO

LA POSSIBILITA’ DI UN “INNESCO” METASTICO
APPARE REMOTA E ALTAMENTE IMPROBABILE
LA METASTASI E’ TUTTO FUORCHE’ UN FATTO
MECCANICO
(STUDIO DEI FOCOLAI METASTATICI – LAVORI SCIENTIFICI SU CTC)

METODICA DA APPLICARE ALLA SOLA
CHIRURGIA UROLOGICA, GINECOLOGICA, IN ALCUNI
CASI
DI CHIRURGIA EPATICA, RIGOROSAMENTE SENZA
FFRRAAMMMMEENNTTAAZZIIOONNEE DDII TTUUMMOORREE E POSSIBILMENTE
CON EESSCCIISSSSIIOONNEE CCOOMMPPLLEETTAA D’ORGANO

Calcolare il rischio trasfusionale
rischio intrinseco (paziente, HB, tipo intervento)
rischio estrinseco (chirurgo, ambiente di lavoro)
se 2< unità EC allogeniche non ricorrerei a tale metodica comunque delicata
se 2> unita’ EC allogeniche solo se perdite < 800 cc
Nessun recupero puo’ prescindere da FDL e CELL SAVER
l’irradiazione del recupero appare di difficile applicazione clinica

Identificazione di uno
score per l’applicazione
della procedura
Promuovere l’irradiazione
della sacca
di autotrasfusione
vuol dire non rendere
mai praticabile
la procedura
Ricordare che la riduzione del numero di trasfusioni in
chirurgia urologica ad oggi significa ridurre di circa il 15% il consumo
del sangue di banca dedicato per tutte le chirurgie

… prossimo ANEMO …
… immunoncologo … ??????

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