4. Findlay J et al Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013;27:41-45
5. A differenza di altri “campi” (ch. ortopedica, cvs,
urologica) dove la riduzione (anche significativa) delle
necessità trasfusionali è stata ottenuta per lo più
adottando tragets trasfusionali più restrittivi, in OLT
tale risultato oltre ad essere stato di maggiore entità è
stato correlato al miglioramento delle tecniche e della
gestione chirurgica e anestesiologica nonchè ad una
migliore conoscenza e gestione della coagulopatia
Findlay J et al Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013;27:41-45
8. LIVER TRANSPLANTATION 2009;15:460-465
• Before/after study
• Less transfusions
• Shorter ICU LoS
• Much less tense work environment
• Increased academic productivity
9. Profilassi dell’emorragia ?
• E’ difficile individuare fattori predittivi di trasfusione
• La trasfusione di PFC per correggere l’INR non riduce
la quantità delle trasfusioni
• L’esperienza e la capacità individuale sono più importanti
della correzione pre-op. di qualunque difetto biochimico
Transplantation 2008; 85:956
10. • Tests di Lab non hanno utilità prognostica per rischio
emorragico perioperatorio
• La valutazione del rischio emorragico peri-operatorio
in sede di valutazione anestesiologica dovrebbe
basarsi su una anamnesi personale e familiare
dettagliata
• Questo approccio ha una sensibilità maggiore rispetto
ai tests di Laboratorio
20. Can J Anaesth. 2012;59:1058-70
Jacqueline D. Trudeau, MD, PhD • Terrence Waters, MD • Kate Chipperfield,
MD
• Nonostante il sangue recuperato durante chirurgia oncologica
abbia un contenuto significativo di cellule tumorali, non
esistono ad oggi dati a supporto del fatto che la sua
trasfusione aumenti l’incidenza di ricorrenza o metastasi
• Una evidenza consistente mette in risalto come l’irradiazione
o l’impiego di filtri deleucocizzanti garantiscano una «extra-
quota» di sicurezza. Le LL.GG. più recenti suggeriscono
l’impiego dei secondi
23. Gli Eritrociti facilitano
aggregazione di PLT poiché
liberano ADP funzionando da
attivatori di superficie per la
cascata coagulativa
In pratica, l’anemia (= una bassa
massa eritrocitaria) sembrerebbe facilitare la
tendenza all’emorragia coagulopatica
Blaichman J et al Br J Haematol 1994; 86:347–50
Slichter SJ et al Transfus Med Rev 2004; 18:153– 67
Emocomponenti: GRC
Cosa ?
26. Ipotermia rallenta la cinetica degli
enzimi della cascata coagulativa……
….riduce il numero e altera morfologia
PLT……
…rallenta la produzione di Trombossano
ridotta capacità di aggregazione PLT
Tieu et al. Coagulopathy:its pathophysiology and treatment in the injured patient.
World J Surg 2007;31: 1055
……inibisce la sintesi di Fibrinogeno e la
velocità di polimerizzazione della
Fibrina…..
Acidosi riduce velocità polimerizzazione fibrina e aumenta
quella della sua degradazione
ioni calcio favoriscono le interazioni fra enzimi, cofattori e
fosfolipidi lungo tutto il processo coagulativo
28. “Rapid detection and timely correction of
haemostatic defects is
basic for controlling
intraop. hemmorrhage”
Stief TW Clin Appl Thomb/ Hemostasis 2003;9:191
Cosa ?
29. • riduzione trasfusioni di FFP, PLT & Cryo
‘‘33% less with TEG than with PT, aPTT and PLT count’’
Anesth Analg 1985; 64: 888
PROTOCOLLO
•se R > 15 min e MA < 40 mm 2 U PFC + 10 U PLT
•se coagulazione non migliora o MA < 45 6 U Cryo
30. Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382
‘‘…viscoelastic point-of-care
monitoring enables rapid
intraoperative diagnosis of
the cause of bleeding’’
31.
32. R>11
MA> 50
α<45
Treat
hypergoagul
Treat
Low clot. factors
Treat Low
PLT function
Treat
Low fibrinogen
Treat
primary
fibrinolysis
Treat
secondary
fibrinolysis
Algoritmo di interventoAlgoritmo di interventoAlgoritmo di interventoAlgoritmo di intervento
Yes Yes
Yes
Yes
Yes
NoNo
No
No
No Yes
‘‘We recommend the application of transfusion algorithms
incorporating predefined intervention triggers to guide
hemostatic intervention during intraoperative bleeding 1B’’
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382
Cosa
Quando
Quanto
33. Critical Care 2010, 14:202
Emocomponenti: PFC
Cosa ?
• La maggior parte delle raccomandazioni internazionali sono
basate su osservazioni ed opinioni di esperti spesso senza
un elevato livello di evidenza
dose e timing di somministrazione di PFC sono ancora
guidate dall’esperienza, valutazione clinica dei singoli e
abitudini locali AL NETTO della disponibilità (in aumento) di
strumenti POC
34. PFC contiene tutte le componenti del
plasma del donatore (fattori PRO
-coagulanti, fattori ANTI-coagulanti,
fattori anti-fibrinolitici, albumina,
immunoglobuline) con “dosaggio”
variabile
Bollinger D et al Anesthesiology 2010; 113:1205–19
Emocomponenti: PFC
Cosa ?
35. Plama di grado farmaceutico (PGF)Plama di grado farmaceutico (PGF)
Processo produtivo validato, di larga
applicazione e di efficacia dimostrata
Specifiche e controlli di qualità secondo
principi industriali
Standardizzazione del prodotto in
composizione e volume
Riconosciuto dal Ministero della Salute
come specialità farmaceutica
Farmacovigilanza
36. “in cirrhotic patients undergoing OLT, the use of SD
plasma guided by TEG allows a significant (p< 0.01)
reduction in the amount of plasma necessary to achieve
the same therapeutic goals of FFP. This is of clinical
relevance as it can reduce the risks of perioperative
plasma transfusions in such a complicated class of
patients together with a reduced volume load”
37. Approccio che va diffondendosi da trauma a ‘‘non
trauma’’
Studi per lo più retrospettivi
Differenze nei criteri di inclusione
Differenze nei protocolli trasfusionali impiegati
Survival bias: i pazienti con sopravvivenza maggiore
sono quelli che, generalmente, ricevono maggiori dosi di
emocomponenti innalzamento del rapporto FFP/RBC.
Tale fatto potrebbe erroneamente indicare una
associazione tra elevata ratio e maggiore sopravvivenza
Greer S et al Curr Opin Anaesth 2010;23:246–250
Tanczos K et al Int Care Med 2015; epub ahead of print
FFP/RBC “High ratio”: critiche
38. FFP/RBC Ratio ≥ 1: 1,5
in massive transfusion
The survival benefit of FFP may be due more
to the focus on “Hemostasis” and the timely
delivery of blood products
Goerlinger K et al Anesthesiology 2010; 113:1205–19
39. • La Trombocitopenia è la causa più
comune di anomalia dell’emostasi dopo
trasfusione massiva
• Causa sanguinamento microvascolare
dai tessuti cruentati, dalle mucose e
dai siti di puntura
• Una conta > 50 x 109
/L durante
sanguinamento attivo dovrebbe essere
sufficiente per una emostasi normale
(se PLT sono normofunzionanti)
Emocomponenti: PLT
Cosa ?
41. 1 L FFP contiene 2 gr di Fibrinogeno (range
0,9-3,2)
Anesthesiology 2010; 113:1205–19
***
Il livello di Fibrinogeno nella MT deve essere
≅1,5-2 gr /L
2 gr di Concentrato di Fibrinogeno (200 mL)
aumentano il livello della Fibrinogenemia di 1
gr/L
42. ‘‘There is emerging evidence that point-of-care tests based on
goal-directed coagulation management can modify the
transfusion strategy by providing better understanding of the
underlying pathology and by the targeted use of not only FFP
but also fibrinogen and PCC, hence reducing the need for
blood products, which enables the clinician to tailor hemostasis
management according to the patient’s needs’’
Schochl H et al J Trauma Acute Care Surg 2013;74:1587–1598
PPC + Fibrinogeno
Cosa ?
J Trauma Acute Care Surg 2013;74:1587–1598
45. Metodi:
• 266 pazienti cirrotici sottoposti a OLT
• In caso di sanguinamento, trattamento mirato a EXTEM 35 mm e
FIBTEM MCF 6 mm
• Se EXTEM >80s
PCC 25 IU/kg
• Se sanguinamento
prosegue e INTEM ≥240
FFP
TRANSFUSION 2014;54:2760-2768
37% 85% 71%
Necessaria una politica
sanitaria di “sistema”
6% >10U 4% >10U 6% >2U
48. Authors’ conclusions
The effectiveness of rFVIIa as a more general
haemostatic drug, either prophylactically or
therapeutically, remains unproven. The use of rFVIIa
outside its current licensed indications should be
restricted to clinical trials
fFVIIa
Cosa ?
60. Anesth Analg 2012;114:261–74
Il Fibrinogeno è un fattore critico per la formazione del coagulo;
il suo monitoraggio e somministrazione nel trattamento del
sanguinamento maggiore va assumendo un sempre maggiore
interesse ed impiego
Il numero di reports sull’importanza del rimpiazzo di Fibrinogeno
nel trattamento del sanguinamento maggiore è in aumento in
vari setting clinici
Gli studi sull’efficacia e la sicurezza della somministrazione di
Fibrinogeno durante sanguinamento acuto sono per lo più
retrospettivi e condotti in popolazioni numericamente limitate
Questo deve essere tenuto presente quando si valuta l’evidenza
circa l’uso di Fibrinogeno in pazienti emorragici
61. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;8:CD008864
• FC riduce necessità trasfusionali
• NO effetti collaterali
• the use of fibrinogen concentrate should be
confined ‘‘to a controlled clinical setting or trial’’
• we recommend not using fibrinogen concentrate
in the clinical setting until further evidence is
available
• expensive
68. Lancet 2010;9734:23-32
This study demonstrated significant reductions in all-
cause mortality (14.5% vs. 16.0%; P 0.0035), and in
deaths due to bleeding (4.9% vs.5.7%;P 0.0077),
without increasing vascular occlusive events, in the
tranexamic acid group compared to the placebo group
Ac. Tranexamico
Cosa ?
69. rFVIIa
Planinsic RM et al. Liver Transpl 2005;11:895
• 82 pazienti sottoposti ad OLT
• Placebo Vs 20, 40, 80 μg/kg rFVIIa bolo singolo
Lodge JP et al. Liver Transpl 2005;11:973
• 183 pazienti sottoposti ad OLT
• placebo Vs 80, 120 μg/kg rFVIIa bolo ogni 2 ore
RISULTATI
• nessuna riduzione di GRC in gruppi trattati Vs placebo
• piccolo ma significativo aumento di % di paz non trasfusi
Profilassi dell’emorragia in OLT
70. Maegele M et al Vox Sang. 2011:100:231-8
Calcolo
del
punteggio
Probabilità
di MT
73. • 25 randomised controlled trials, 3500 patients
• modest reductions in total blood loss or red cell
transfusion requirements (equivalent to less than one
unit of red cell transfusion)
• the reductions were likely to be overestimated due to
the limitations of the data
• almost all of the findings in support and against the
use of recombinant factor VIIa could be due to chance
75. Deve essere sempre ricordato che PT e PTT sono stati
sviluppati per valutare la carenza di specifici fattori della
coagulazione e NON per valutare il rischio emorragico
collegato a procedure invasive / chirurgia
La scarsa predittività x rischio emorragico da parte dei test
della coagulazione alterati può essere ascritta in parte alla
relativa correlazione tra test di lab. e concentrazione di fattori
della coagulazione. Infatti: “…it was noted that nearly 50% of
patients with abnormal coagulation tests (INR >1.5) had
coagulation factor levels generally considered sufficient for
adequate thrombus formation”
77. Anesth Analg 2014;118:428–37
800 LTx in 9 anni
• prese in considerazione 66 variabili pre-op
• basso numero di PLT, MELD (creat, bilirub, INR)
associati a necessità trasfusionali intraop MA
PREDITTIVI solo x emorragie di moderata entità
• modelli statistici avanzati individuano solo il 32% dei
paz con >20 U e l’11% dei paz con >30 U
80. L’entità delle trasfusioni perioperatorie è un fattore di
rischio indipendente per complicanze postoperatorie
Massicotte L et al Can J Anesth 2005;52:148
Cadwell SH et al Hepatology 2006;44:1039
Boer MT et al Anesth Analg 2008;106:32
83. Br. J Haematol. 2008;140:496
“the available evidence indicates that the use
of coagulation screening tests for predicting
bleeding cannot be supported”
88. • wait and see approach instead of prophylactic FFP
& PLT
• Hb threshold 6.8 mg/dL
• Antifibrinolytic treatments
• Low CVP
less transfusions (p< .0001) Vs hystorical control
Cosa ?
89. Bollinger D et al Anesthesiology 2010; 113:1205–19
Concentrati di Fattori
Cosa ?
