Codigo rojo

1. Hemorragia postparto
Andrés Ricaurte S, MD FACOG

2. Declaración de conflicto de interés
• Ninguno

3. Definición
• OMS: la define como la pérdida sanguínea de 500 ml o más
dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento
• ACOG como la pérdida de sangre estimada de más de 500 ml
después de un parto vaginal o una pérdida de mayor de
1.000 ml después de una cesárea
• HPP masiva si el sangrado es mayor a 1000 cc en las
primeras 24 horas del puerperio
• Descenso mayor o igual al 10% del hematocrito o sangrado
asociado a inestabilidad hemodinámica

4. Definición
• Sangrado >150 ml/min
• Perdida del 50% del volumen en 20 minutos
• Descenso del hematocrito ≥ 10%, aumento de 20 x en la FC y caída de 20
mmHg en la TAS
Clasificación
Temprana o Primaria: Primeras 24 horas del periodo postparto
Tardía o Secundaria: Entre las 24 horas a 6 semanas del postparto

5. Epidemiología
• No prever y No identificar son las principales razones para la alta
mortalidad asociada a hemorragia. 5-15% de todos los
nacimientos
• Mortalidad materna:
• 529.000 muertes por año
• 150.000  hemorragias obstétricas
• Principal causa de morbimortalidad materna a nivel mundial
• En Colombia es responsable del 23% de las muertes maternas

6. MECANISMOS DE HEMOSTASIA POST PARTO
● 1. La contracción del miometrio que comprime los vasos que dan el
aporte sanguíneo a la placenta ejerciendo un efecto de hemostasia
mecánica
● 2. Producción de factores hemostáticos o procoagulantes a nivel de la
decidua: liberación de factor tisular, inhibidor del activador de
plasminogeno tipo 1, liberación de factores que activan la coagulación
sistémica (activación de plaquetas y factores de la coagulación).

7. Factores de riesgo
Identificar a aquellas que tienen 1 o mas factores de riesgo para hemorragia posparto
Placenta
previa/Abrupcio de
placenta
Embarazo gemelar
Peso fetal > 4.500
gr
Inducción de
trabajo de parto
Obesidad
Cesárea de
emergencia
Polihidramnios
Antecedente de
HPP
Enfermedad de Von
Willerbrand
Multiparidad
Corioamnionitis
Síndrome de
HELLP
Trabajo de parto
prolongado
Parto
instrumentado
Edad > 40 años

9. Tono 70%
Sobre distención uterina, parto
prolongado/precipitado
Agotamiento muscular uterino
Trauma 20%
Desgarros del canal del parto, ruptura
uterina, inversión uterina
Tejido 9%
Retención de restos placentarios,
anormalidades de la placentación
Trombina 1% Adquiridas, congénitas
Etiología – 4T

10. Valoración inicial  explotación de vías genitales inferiores y valoración del
tono uterino
• Atonía Uterina:
• Útero blando y poco consistente durante la exploración ginecológica
bimanual
• Por expulsión de coágulos y sangre durante el masaje uterino
• Desgarros:
• Hemorragia persistente a pesar de un útero firme y contraído
• Revisión cuidadosa de la vagina, cuello y útero

11. Coagulopatía:
• Tamizaje positivo para trastorno de la hemostasia si cumple con uno o mas
de los ítems 1, 2 o 3:
1.
• Sangrado genital abundante desde la menarquia
2. Uno de los
siguientes
• Hemorragia posparto
• Sangrado relacionado con procedimiento quirúrgico
• Sangrado relacionado con procedimiento dental
3. Dos o más de
los siguientes
• Equimosis 1 – 2 veces al mes
• Epistaxis 1 – 2 veces al mes
• Sangrado frecuente de encías
• Antecedentes familiares de síntomas de sangrado

12. Mecanismo de hemostasia
Flujo de gran
volumen de sangre
 600ml/min
Por las arterias
espirales
Termino de la
gestación
A través del
espacio
intervelloso
No poseen capa
muscular
Sistema de baja
presión
Al desprenderse la
placenta  Avulsión
 hemostasia se
logra por
Contracción del
miometrio
Coagulación y
obliteración del
calibre interior de
los vasos
No necesidad de s.
de coagulación esté
intacta, a menos que
existan desgarros
Hemorragia
puerperal mortal es
consecuencia de la
atonía uterina
Fragmentos de
placenta adheridos o
grandes coágulos
Impiden la
contracción
Impiden
hemostasia del
sitio de
implantación

13. Código Rojo

14. Acciones de intervención en HPP

15. Acciones de intervención en HPP

16. Intervenciones efectivas para prevenir HPP
• Se recomienda como estrategia para la prevención de hemorragia
postparto el manejo activo del tercer periodo a todas las gestantes
• Administración de Oxitocina 10 UI IM o IV lenta diluida en 10 ml de SSN
o Hartmann (3 min) desde el momento del nacimiento del hombro
anterior del bebé y hasta la expulsión de la placenta
• Misoprostol 600 mcg sublingual si no hay Oxitocina
• Pinzamiento y sección del cordón umbilical Tracción continua y
controlada del cordón umbilical para la extracción de la placenta y evitar
un tercer periodo del parto (alumbramiento) prolongado
• Masaje uterino durante 5 minutos cada 15 minutos en la primera hora
postparto

17. Objetivos de la estrategia en Código rojo
● Definir el grado de inestabilidad hemodinámica con instrumentos
sencillos
● Definir los sistemas de llamado para el equipo interdisciplinario
● Establecer los roles para los integrantes del equipo
● Definir los canales de comunicación entre el equipo
● Aplicar el ABC de la reanimación (vía aérea, ventilación, circulación)
● Determinar oportunamente el diagnóstico de HPP
● Definir las condiciones para manejo y cuidado definitivo en HPP
● Definir en cada caso la necesidad de remisión a un nivel de mayor
complejidad, la necesidad de salas de cirugía y/o cuidado intensivo

18. Principios del código rojo
• Prima la condición materna
• Se tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia: Reposición de líquidos de
acuerdo a la clasificación del estadio de choque: Cristaloides ( SSN 0,9% o
Hartman)
• Monitorizar e investigar la etiología simultáneamente
• Considerar CID después de 1 h de choque
• Disfunción de la cascada de la coagulación por: hemorragia, terapia de volumen,
hipotermia y acidosis.
• Decisión oportuna de manejo quirúrgico
• Compensar a la paciente

19. Equipo de respuesta
● Ginecólogo de turno
● Anestesiólogo de turno*
● Enfermera responsable del servicio
● Auxiliar de enfermería del servicio
● Personal del Laboratorio clínico y servicio de transfusión
● Servicio de farmacia
● Personal del Quirófano
● Medico a cargo de la unidad de cuidados intensivos
● Camillero y servicios de apoyo

20. Organización del equipo de trabajo

21. • Coordinador: (Medico Jefe)
• Ubicación: lado derecho o frente al periné de la paciente – Asigna a los asistentes
• Buscar la causa del choque 4 Ts
• Clasificar el estado de choque
• Coloca sonda vesical
• Practicar revisión uterina y cervicovaginal
• Hacer masaje uterino bimanual
• Dar orden verbal de colocación de líquidos, hemoderivados y medicamentos de
segunda línea
• Revaluar estado de choque post reanimación inicial y decide nivel de atención
• Realizar los procedimientos de control de sangrado o quirúrgicos
• Levantar el código rojo
• Informar a los familiares

22. ● Asistente 1:(Enfermera jefe) - Se ubica al lado derecho y cabecera de la
paciente – Acceso venoso #1 - Explica a la paciente y la calma – Garantiza
Oxigeno (canula o Ventury) – Toma TA, pulso y oximetría – Informa signos
de choque para ajuste de LEV - Conserva temperatura - Aplica
medicamentos - Supervisa - Aplica hemoderivados
● Asistente 2:(Auxiliar de enfermería) – Lado izquierdo - Realiza segundo
acceso venoso con yelco # 14 o 16 – Verifica permeabilidad de accesos
venosos - Toma muestras sanguíneas – Aplica LEV – Solicita
hemoderivados
● Circulante:(Auxiliar de enfermería) - Diligencia ordenes de laboratorio -
Garantiza que los tubos con las muestras sanguíneas lleguen al
laboratorio - Ordena por escrito los hemoderivados según el coordinador
- Registrar los eventos en orden cronológico en el formato de código rojo
- Alertar a todo el equipo de código rojo - Calentar líquidos - Recibir
sangre solicitada

24. Parámetros clínicos
• Ansiedad
• Taquicardia
• Mareo, palpitaciones
• Debilidad, sudoración
• Hipotensión (tardío)
• “Falta de aire”, palidez
• Colapso cardiovascular
• Índice de choque (FC/TAS)

25. Secuencia temporal del código rojo
MINUTO 0: ACTIVACIÓN
Baja complejidad
Enfermera jefe, primer y
segundo médico, auxiliares
de enfermería, laboratorio
clínico.
Mediana y alta complejidad
Ginecólogo, anestesiólogo,
segundo médico, enfermera
jefe, auxiliares de apoyo,
laboratorio clínico, camillero,
banco de sangre.
• Ante signos de choque y/o calculo de sangrado > 1000cc
• Pedir ayuda a equipo interdisciplinario
• Identifique la CAUSA del sangrado
• Determinar sensorio, perfusión, pulso, presión arterial, oximetría
• Clasificar el choque
• Alerte al Banco de sangre, Cirugía y UCI
• Calentamiento de líquidos para uso venoso 39°C

26. **El grado de choque es definido por
el parámetro encontrado**
Evaluar en primer lugar: estado de
conciencia y perfusión. Pulso y TA
son tardíos en embarazada.
Establecer el Índice de choque =
FC/TAS
Es normal entre 0.6 y 0.7 valores
superiores son anormales
Diagnóstico y clasificación del choque

27. Parámetros de perfusión
Lactato > 2

28. • Coloque TANN y aplique ABC de la reanimación
• Oxigeno por cánula a 3L/min  Saturación >95%
• Levantar piernas 15°
• Canalizar 2 venas calibre grueso: Catéter 14-16 (330 – 225 ml/min)
• Tomar muestras: CH, hemoclasificación, pruebas cruzadas, TP, TPP, Fibrinógeno
• Infusión CRISTALOIDES calientes 500cc y continuar con bolos de 300-500
cc/10-20min a 39° (LA CANTIDAD DE LIQ DEPENDE DEL GRADO DE SHOCK)
• Paso de sonda vesical  Cuantificar diuresis
• Masaje uterino bimanual (MANO HASTA EL FONDO DEL UTERO)
• Revisión uterina bajo anestesia general: DIAGNOTICO ETIOLÓGICO (4Ts)
• Uterotónicos
• Evitar hipotermia (mantas precalentadas)
MINUTO 1 A 20: REANIMACIÓN

29. TANN

30. Masaje uterino bimanual al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado
• Oxitocina:10 U en 1-2 minutos seguido de 60 U diluidas en 1000 cc de
cristaloides (para pasar en 4 horas a 125 cc/hora)
• Metilergonovina amp. x 0,2 mg: 1 ampolla IM seguida de otra dosis a los 20
min y luego 0,2 mg IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como máximo
en 24 horas
• Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas vía sublingual (UNICAMENTE SI NO
HAY OXITOCINA)
• SIEMPRE Ácido tranexámico: 1 g IV diluido en 100 cc SSN D5% y pasar en 30
min o 1 gr IV cada 6 horas máx. 4 dosis** traumatismo, coagulopatías
• Ampicilina o Cefalosporina de 1ª G. Si alegica: 1 dosis de Clindam. 600 mg +
Gentamicina 80 mg
Atonía uterina

31. Tejido:
● Revisión de la cavidad uterina
● Extracción manual de restos
● Legrado
Trauma:
● Suturar o poner compresas vaginales y antibiótico profiláctico: ampicilina 2 g
IV o clindamicina 600 mg + gentamicina 80 mg IV
Tracción
● En caso de inversión uterina: devolver el útero con el puño
Trauma o tejido

32. • 20 minutos y continúa el sangrado:
• Defina la necesidad de transfusión
• SI CHOQUE SEVERO O ÍNDICE DE CHOQUE MAYOR A 1:
(FC/sistólica)
• INICIAR TRANSFUSIÓN INMEDIATA CON LAS 2 PRIMERAS UNIDADES DE
SANGRE COMPATIBLES SIN CRUZAR.
• O negativo; si no está disponible, usar O positivo, y solicitar las unidades
adicionales cruzadas.
• Si transfunde seis unidades o más de glóbulos rojos, debe conservar la
relación 1:1:1, es decir, por cada unidad de glóbulos rojos una de plasma y
una de plaquetas – *6 a 10 U de crioprecipitado

33. • Conservar volumen circulante. Mantener infusión de cristaloides de 150-300
cc/h
• Auscultación pulmonar
• Atonía uterina  Masaje uterino bimanual permanente o compresión externa
de la aorta y uso de dosis adicionales de de uterotónicos
• Ácido tranexamico: 1g IV diluido en 10 ml de SSN pasar 1 cc / min. Según
necesidad repetir en 30 minutos
• Hemorragia posparto secundaria a traumatismo del canal del parto
• Sospecha de trastornos de la coagulación por HC
• Hemorragia posparto que no ceda al manejo médico después de aplicación de medidas
iniciales
• ¿Continua hipotensión?  inotrópicos y vasopresores
• Posibilidad de traslado – Manejo quirúrgico
MINUTO 20 A 60: ESTABILIZACIÓN

34. • Importante corregir primero la CID antes de realizar procedimientos
quirúrgicos:
• Plaquetas < 50.000/ml.
• Cada U de plaquetas de 50 ml contiene de 5000-8000 plaquetas por ml.
• Utilizar plasma fresco congelado si valores de PT y PTT son mayores 1.5 que
el valor control.
• Crioprecipitado  Si fibrinógeno es < 100 mg/dL y/o PT y PTT no se corrigen
con el plasma fresco congelado.

35. Escenario 1 (Empeora)
• Ligadura de uterinas o de arterias hipogastricas / B-Lynch, Pereira, Cho, Hayman
• Histerectomía abdominal subtotal o total
• *Taponamiento uterino
• Compresas en cavidad con manejo antibiótico (SIEMPRE AMARRARLAS)
• Ampicilina 1 gr IV en 10 cc de SSN más gentamicina 1.5 mg/kg en 100 cc cada 8 horas (240
mg/24 horas)
• Eritromicina 500 mg/8 horas
• Balón de Bakri
• Mínimo 6 horas hasta 24 horas 200 a 500 cc
• Desinflar de a 100 cc
• Sonda Foley 34 Fr con balon de 60 ml
• Máximo 24 horas
*Empaquetamiento tiene alto Riesgo de infección. Se prefieren sistemas con balón

39. Escenario 2 (Mejora)
• Vigilar sangrado vaginal y tono uterino
• Evaluar signos de perfusión
• Continuar líquidos IV (200 cc/hora)
• Uterotónicos por 24 h: 10 U de oxitocina/500 cc de L. Ringer si hubo
atonía
• Oxigenación
• Transfusión
• AB profiláctico

40. Considerar CID de
consumo
Reevaluación de
pruebas de coagulación
(PT, PTT, fibrinógeno y
dímero D)
Traslado a nivel III o IV
Plasma fresco y
plaquetas: Eritrocitos,
plasma, plaquetas
(1:1:1)
Hemotransfusión
masiva (> 6 U de GR) 
Unidad de cuidados
intermedios y verificar
criterios para UCI
Conservar volumen
circulatorio
Evaluar estado ácido-
base
Valorar gasto urinario
MINUTO 60 o MÁS: MANEJO AVANZADO

41. Abordaje de la HPP, Fases e intervenciones

42. Abordaje de la HPP, Fases e intervenciones

43. Abordaje de la HPP, Fases e intervenciones

44. Bibliografia
• Cunningham Et al; Williams Obstetricia, 23a edición: “Hemorragia
obstétrica” Cap 35; The McGraw Hill edition.
• Guia de hemorragia postparto,codigo rojo. Alcaldia mayor de bogota.
D.C (2014).
• Hemorragia post parto. FLASOG. 2018.

45. Gracias por su atención