1. Arritmias
Versão original:
Darlene Johnson, M.D.
Farah Khan, MD
Mary W. Lieh-Lai, MD
Children’s Hospital of
Michigan
Versão Portuguesa:
João Bismarck
Pereira, M.D.
Unidade de Cuidados
Intensivos Pediátricos
H. S. Maria – Lisboa
Portugal

2. Sistema de Condução Cardíaco
Bundle of His

3. Potencial de Acção de Resposta Rápida
Cl- K+
Rapid
Despolarização Rápida
Na+Ca+ Fluxo Bomba Na+-K+
 Células não marca-passo
 Fibras de Purkinje
 Miocítos auriculares
 Miocítos ventriculares
Repolarização Rápida

4. Potencial de acção de
resposta rápida
Potencial de acção
de resposta lenta
Na+
K+
Ca++ K+
 Potencial de membrana de fase
4 aumenta lentamente
 Disparo espontâneo ao atingir
limiar de despolarização
 Maior automatismo
 Potencial de membrana em repouso
menos negativo (-50 a -65 mv)
 Subida de fase 0 mais lenta (entrada
de Na+-Ca++ mais lenta)
 Células Marca-passo
Potencial de Acção de Resposta Lenta

5. Avaliação da Criança Com Arritmia
Exame Físico
• ABC
• Estabilidade hemodinâmica
História
• Frequência e duração do episódio
• Início e precipitantes
• Factores de alívio e agravamento
• Sintomas
• Qualquer doença subjacente
• Medicação

6. Frequência Cardíaca Normal em Crianças
Idade Frequência Cardíaca (cpm)
0-1 d 94-155
1-3 d 92-158
3-7d 90-166
7-30 d 107-182
1-3 m 120-179
3-6 m 106-186
6-12 m 108-168
1-3 a 90-152
3-5 a 73-137
5-8 a 64-133
8-12 a 63-130
12-16 a 61-120

7. Exames Complementares
• ECG de 12 derivações
• Holter
• Gravador externo de eventos
• Prova de Esforço
Avaliação da Criança Com Arritmia

8. Doente com arritmia
Assegurar ABC
Verificar ritmoAsistolia
Ausente
Verificar pulso
Ausente
FIB Ventricular
Taquicárdia Vent sem pulso
Actividade Eléctrica sem
pulsoPresente
Lento
Bradicardia Sinusal
Bloqueio AV
“Sick Sinus”
Irregular
Arritmia Sinusal
FIB Auricular
Extrassistolia
auricular +/-
bloqueio
Extrassistolia
ventricular
Rápida
QRS estreitoQRS Largo
Taquicárdia Sinusal
TSV
Flutter Auricular
Taquicárdia
ventricular
TSV Aberrante
FIB Ventricular

9. Bradicardia Sinusal
 Eixo onda P e intervalo P-R normais
 FC < percentil 5 para a idade

10. • Atletas (normal)
• Hipertensão intra-
craniana, hipoxia, hipercaliemia, hipercalc
emia, estimulação
vagal, hipotiroidismo, hipotermia, síndro
me do QT longo
• Drogas: digoxina, beta-
bloqueantes, clonidina, opióides, sedativo
s, hipnóticos, amiodarona
• Terapêutica: tratar causa subjacente
Bradicardia Sinusal

11. No Yes

12. Bloqueio AV
Bloqueio AV de Primeiro Grau
 Atraso na condução através do nódulo AV
 Prolongamento do intervalo PR

13. • Habitualmente asintomático
• Febre reumática aguda, doença de
Lyme, cardiopatia congénita
(CIA, anomalia de
Ebstein), cardiomiopatia, após cirurgia
cardíaca, crianças normais
• Drogas: toxicidade digitálicos
• Terapêutica: tratar causa subjacente
• Achado isolado - benigno, sem
necessidade de terapêutica ou seguimento
Bloqueio AV
Bloqueio AV de Primeiro Grau

14. Bloqueio AV de Segundo Grau:
Mobitz Tipo I - Wenckebach
 Aumento progressivo do intervalo PR até que um
QRS não é conduzido ( não há contracção ventricular)
P

15. • Não progride habitualmente para
bloqueio AV completo
• Miocardite, cardiomiopatia, cardiopatia
congénita, cirurgia cardíaca, enfarte
miocárdio, crianças normais em altura de
actividade parassimpática aumentada
• Drogas: toxicidade digitálica, toxicidade
de beta-bloqueantes
• Tratamento: tratar causa subjacente
Bloqueio AV de Segundo Grau:
Mobitz Tipo I - Wenckebach

16.  PR constante antes de QRS não conduzido
Bloqueio AV de Segundo Grau:
Mobitz Tipo II

17. • Bloqueio a jusante do nódulo AV no feixe
de His
• Não existe em crianças
normais, habitualmente com doença
estrutural ou pós-operatório
• Pode progredir para BAV completo
• Pode necessitar de pacemaker
Bloqueio AV de Segundo Grau:
Mobitz Tipo II

18. Bloqueio AV de Terceiro Grau
Completo
 Dissociação completa da condução auricular e ventricular
 Onda P e intervalo PR normais
 Pacemaker juncional – QRS estreito
 Pacemaker ventricular – QRS alargado
 Frequência 30 – 50 cpm

19. • Congénito: lúpus materno ou doença
tecido conjuntivo, cardiopatia congénita
(L-TGA ou anomalia do septo AV)
• Adquirido: pós-op, febre reumática
aguda, cardite de
Lyme, miocardite, cardiomiopatia, enfarte
miocárdico
• Pode necessitar de “pacemaker” se
sintomático, ou especialmente se de tipo
adquirido
Bloqueio AV de Terceiro Grau
Completo

20. Arritmia Sinusal
 Variação normal da FC com ciclo respiratório
 Intervalos P-P variáveis
 Sem necessidade de terapêutica

21. Extra Sístolia Auricular
 Foco ectopico na auricula ou nódulo AV
 QRS estreito
 Onda P normal
 Toxicidade Digitálica
 Drogas

22.  Impulso ectópico activa o ventrículo
antes da onda de despolarização do
nódulo sinusal normal
 QRS anormalmente largo aparece
prematuramente
 Bigeminismo, trigeminismo, salvas
 Miocardite, lesão
miocárdica,
cardiomiopatia, sind
QT longo, cardiopatia
congénita ou adquirida,
hypocaliémia, hipóxia
prolapso válvula mitral,
hipomagnesémia
 Toxicidade
digitálica,
catecolaminas,
teofilina, cafeina,
anestésicos, anti-
arrítmicos de
classe I e III
Extra Sístolia Ventricular

23. Fibrilhação Auricular
 Frequência auricular de
350 a 600 cpm
 Resposta ventricular
irregularmente irregular
de: 110 – 150 cpm
 QRS Normal
 Sem ondas P discretas
 Cardiopatia congénita
 Associada a síndrome
WPW
 Aumento súbito do
tónus vagal
 Hipertiroidismo

24.  Múltiplos circuitos de
reentrada nas aurículas
Fibrilhação Auricular

25. Débito cardíaco adequado
• Antiarrítmico de classe Ia:
Procainamida
• Bloqueia canal rápido de
Na+
• Deprime a fase 0
• Prolonga a via acessória
Débito cardíaco inadequado
• Cardioversão sincronizada
0,5-2 J/kg
• Anticoagulação
• Chamar cardiologia
• Pacing
Fibrilhação Auricular

26. Taquicardia Sinusal
 Ritmo sinusal normal
 FC > percentil 95 para a idade
 Habitualmente < 230 cpm
 Hipovolemia, choque, anemia,
sepsis, febre, ansiedade, ICC,
embolia pulmonar
 Beta-agonistas, aminofilina,
atropina

27. Taquicardia Supraventricular
 > 230 cpm
 QRS estreito
 Ondas P habitualmente
não visíveis
 Idiopático
 Cardiopatia congénita
(Anomalia de Ebstein,
transposição)

31. Administração de Adenosina
Doente
Torneira de 3 vias
Adenosina
“Flush” de 10 mL

32. Taquicardia Supraventricular
WPW  Via acessória estabelece
padrão cíclico de reentrada
de impulso
 Impulso chega rapidamente
ao ventrículo sem atraso no
nódulo AV
 Independente do nódulo AV
 Causa mais comum de
taquicárdia não sinusal em
crianças

33. Síndrome Wolff-Parkinson-White
Onda Delta
Empastamento da subida
do QRS
Reflecte pré-excitação

34. Flutter Auricular
 Frequência auricular de 250-350 cpm
 Serra dentada (sem ondas P discretas)
 Complexo QRS normal
 Aurículas dilatadas,
cirurgia intra -auricular
 Toxicidade digitálica
 Após procedimento
de Fontan

35. Terapêutica
• Digoxina
• +/- Beta-bloqueante
• Cardioversão
sincronizada 0,5-2
J/kg
• “Pacing overdrive”
• Consultar
cardiologista
Digoxina: mecanismo de
acção
1. Inibe bomba de Na+-K+
ATPase  aumento de
Na+  aumento de Ca++
 aumento da
contractilidade
2. Diminui a condução do
nódulo AV
Flutter Auricular

36. Taquicardia Ventricular
 120-150 cpm
 QRS alargado
 3 ou mais impulsos
ventriculares consecutivos
 85% têm anatomia cardíaca anormal
 Desequilíbrios metabólicos
Drogas/toxinas: antidepressivos
tricíclicos

39. Torsades de pointes
 Taquicárdia ventricular multiforme com alterações
progressivas na amplitude dos complexos QRS
separados por QRS de transição estreitos
 Polaridade do QRS gira repetitivamente em volta
de uma linha de base isoeléctrica
 Pode progredir para fibrilhação ventricular
Síndrome do QT longo: perturbação
da estrutura proteica ou função dos
canais cardíacos de K or Na
Classe Ia and Ic, anti-depressivos
tricíclicos, fenotiazinas, intoxicação
com organofosforados
Corrigir desequilíbrios electrolíticos,
em especial Mg

40. Torsades de pointes
Terapêutica
• Cardioversão
• MgSO4 – inibe
directamente a
“EAD” (despolarização
precoce)
(25mg/kg, max 2 g)
• Pacing cardíaco
Anti arrítmicos de Class Ib
• Maior efeito com
frequências cardíacas
altas
• Diminuem a duração via
acessória
• Reduzem a
refractoriedade
• Fenitoína, lidocaína

41. Fibrilhação Ventricular
 Arritmia ventricular rápida
e irregular
 QRS de baixa amplitude
 Forma primaria ou por
degeneração de taquicárdia
supra-ventricular instável
 Rara nas crianças
 Enfarte miocárdico, pos-operatório,
miocardite, hipoxia grave
 Toxicidade digitálica e de quinidina,
catecolaminas

43. Revisão: Classificação antiarrítmica de Vaughan Williams
Agentes Classe I
• Procainamida
• Lidocaina
• Flecainida
Agentes Classe III
• Amiodarona
• Sotalol
Agente Classe V
Digoxina

44. Classe II
Bloqueia receptores beta-adrenergicos
Diminui gradiente da fase 4
Diminui automatismo
Propranolol
Na+
K+
Ca++ K+
Classe IV
Bloqueia canais Ca que
estão a despolarizar nos
nódulos SA e AV
Diminui a condução
Diltiazem, verapamil
Digoxina
Diminui a condução AV