erge y hernias esofagicas

1. Enfermedad por
reflujo
gastroesofágico
Urbano Medina Andrea G.
Suarez Bollas Jimena
Flores Fuentes Efrén P.

2. ERGE
• Conjunto de síntomas
o lesiones
histopatológicas del
esófago causados por
el retorno del
contenido gástrico o
gastroduodenal hacia
el esófago.

3. Prevalencia
3% al 4%
Aumenta hasta el 5% en mayores de 55 a.
Igual en ambos sexos
Mayor complicaciones en el hombre

4. Fisiológico
Después de las comidas
Episodios no exceden 50 en 24 hrs
Corta duración
No ocurren en la noche
No producen síntomas ni lesión de la
mucosa gastroesofágica
Tiempo con pH menor a 4 es < 4%
Patológico
Episodios exceden en numero y duración
Ocurren en el día y noche
Lesión de la mucosa gastroesofágica
Tiempo con pH menor a 4 es > 4%

5. Fisiopatología
1.Disfunció
n de la
barrera
antirreflujo
en la unión
esofagogast
rica.
Constituida por el EEI y por el diafragma crural
60% EEI mecánicamente incompetente con
presion basal <10 mmHg y menor a 2cm de long.
Asociada a hernia hiatal
A mayor incompetencia, mayor grado de
esofagitis
Presencia de relajaciones transitorias del EEI
Mecanismos

6. 2. Relajaciones
transitorias
del EEI
Después de las comidas, relajaciones
que no son precedidas de la deglución
Duración de 30 seg
Ocurren en el individuo sano
Principal mecanismo fisiopatológico

7. 3.Motilidad
anormal o
inefectiva
del cuerpo
gástrico
Hallazgo manométrico mas
frecuente
Relación directa con la gravedad
de la enfermedad
Perístasis fallida ocasiona
periodos mas duraderos de reflujo
Mayor exposición de la mucosa
esofágica al acido o bilis refluidos

8. 4. Retraso
en el
vaciamien
to gástrico
60% de los
pacientes con ERGE
Responsable de los síntomas
asociados a la pirosis: llenura post
prandial, saciedad temprana, nausea,
vómitos, fallas del tx con anti secretores de
acido o cirugía

9. 5. Menor
producción
de saliva y
sus
componentes
Saliva, bicarbonato
salival y el factor
estimulante del
crecimiento se
producen en menor
cantidad

10. 6.Resistencia
epitelial
Mecanismo
menos
conocido y
estudiado

11. Manifestaciones Clínicas
esofágicas
Pirosis
regurgitación
disfagia
Disfagia progresiva adenocarcinoma
esofágico
Hemorragia: hematemesis o melena
Extra esofágicas
ORL: disfonia, dolor faringeo, otitit, laringitis,
estenosis, ca laringeo
Pulm: asma bronquial, neumonia, apnea,
bronquectasia y fibrosis pulmonar idiopatica
Dolor torácico no cardiaco
Perdida de esmalte en los dientes

12. Historia natural

13. • La ERGE tiene 3 variedades clínicas:
o ERGE no erosiva: Presencia de pirosis y regurgitaciones, ausencia de
erosión. La mas frecuente.
o ERGE erosiva: Presenta pirosis y regurgitaciones; además de erosión y
otras lesiones.
o ERGE Barrett: metaplasia intestinal en el esófago, puede evolucionar
adenocarcinoma.

14. DIAGNÓSTICO

15. Valor relativo de las
pruebas diagnósticas.
Esofagogram
a
Endoscopi
a
pH-
metría
Manometrí
a
Disfagia +++ ++ - +
Esofagitia + +++ - -
Reflujo + - +++ -
Síntomas
atípicos
+ + +++ -
Función motora + - - +++
- No es útil +Parcialmente útil +++Muy útil

16. Detección del flujo
gastroesofágico
• Prueba de pH-metría esofágica de 24 horas.
• Cuantifica el numero de episodios de reflujo. En la
posición en la que ocurren, duración y el tiempo en
que el pH es <4.
• Permite correlacionar:
o Síntomas  episodios de reflujo

17. Evaluación de las secuelas
del ERGE
• Síntomas > 2 meses  Endoscopia y biopsia
o Para identificar esofagitis
• Esofagograma, para identificar:
o Estenosis pépticas
o Esofagitis avanzada
o NO útil para Barret

18. CLASIFICACIÓN
ENDOSCOPICA
De esofagitis (Modificada de Savary Miller)
Grado I Erosiones aisladas o múltiples en un pliegue esofágico
Grado II Erosiones múltiples en varios pliegues esofágicos
Grado III Erosiones que afectan a la circunferencia del esófago
Grado IV Úlcera, estenosis o acortamiento del esófago
Grado V Esófago de Barret
De Los Ángeles
Grado A Una o más rupturas mucosas de <5mm que no se extienden en dos pliegues gástricos.
Grado B Una o más rupturas mucosas de >5mm que no se extienden en dos pliegues gástricos.
Grado C Una o más rupturas mucosas continuas que se extienden entre dos pliegues gástricos, pero no
afectan más del 75% de la circunferencia esofágica.
Grado D Una o más rupturas mucosas que afectan más del 75% de la circunferencia del esófago.

19. Evaluación preoperatoria
o pronóstica
• Manometría esofágica:
o Permite conocer la función mecánica del EEI y el estado de la peristalsis
esofágica.
• Establecer a quien hacer tx quirúrgico.
• Establecer pronóstico

20. Evaluar la respuesta al
tratamiento
• pH-metría esofágica:
o Conocer la adecuada supresión de ácido en pacientes con ERGE
tratados con antisecretores.
o Permite conocer los resultados de las técnicas quirúrgicas utilizadas en la
cirugía antireflujo.

21. Otros métodos de
diagnóstico
• Esofagograma con bario
• Prueba de perfusión de ácido
• Impedancia eléctrica luminal

22. Prueba terapéutica con
inhibidor de bomba de
protones
Consiste en la administración empírica de un inhibidor
de la bomba de protones (IBP) doble dosis durante 1-
2 semanas y la evaluación de los síntomas de ERGE al
final del tratamiento.

23. Ventajas Desventajas

24. La prueba actualemnte se recomienda a
pacientes:
Síntomas típicos
de ERGE
(pirosis)
Jovenes
<45años con
síntomas de
corta evolución
sin síntomas de
alarma
Que hallan
tomado algún
otro
medicamento
antisecretor o
IBP

25. Bilitec
Sistema de monitorización ambulatorio
que puede detectar reflujo
duodenogastroesofágico
Necesaria dieta líquida
durante el estudio
Detección de sustancias
con longitud de onda
de 450nm sugiere
presencia de bilirrubina
Mediante
propiedades ópticas
de la bilirrubina
Utilidad clínica
cuestionable

26. Tratamiento
Dependiente de evolución y
severidad del padecimiento
Condiciones
clínicas del
paciente
Dividido en 4
etapas
Edad

27. Control en un 20% de los px con ERGE
Etapa I
Modificacione
s al estilo de
vida del
paciente y el
uso de
antiácidos
Suplesión de
reflugénicos
(grasa,
menta,chocola
te)
Evitar café,
alcohol,
tabaco.
Reducción
de peso,
no usar
fajas ni
ropa
apretada
Evitar
siestas
después
de las
comidas
No
acostarse
hasta 3h
después
de la cena

28. Etapa II
Uso de
antagonistas de los
receptores H2 y
procinéticos
Cisaprida
procinético de
elección
Mejora la peristalsis
esofágica aumenta
presión basal y
acelera vaciamiento
gástrico

29. Etapa III
Uso de IBP de
gran utilidad en
la cicatrización
de esofagitis
graves
Logran
cicatrizar 80%
Elevado costo
Perfil de
seguridad en
humanos muy
adecuado

30. Los tratamientos deben administrarse un mínimo de 8
semanas. Algunos pacientes requerirán de 12
semanas de tratamiento inicial y otros necesitaran
terapia de mantenimiento a largo plazo.

31. Etapa IV
Cirugía
antirreflujo
Funduplicatura
de 360° tipo
Nissen
90% de los
pacientes
operados están
libres de
esofagitis

32. Complicaciones
Estenosis
péptica
esófago
de Barret
Largo
plazo

33. Hernias del
hiato esofágico y
diafragma

34. Hernias Esofagogástricas
• Son aquellas en las cuales una parte o la totalidad
del estómago pasa a través del hiato esofágico
hacia el mediastino posterior.

35. Clasificación
TIPO I Hernia esofagogástrica directa o por deslizamiento.
Desplazamiento del cardias hacia el mediastino posterior.
TIPO II Hernia paraesofágica o por enrollamiento. Desplazamiento
del fundus gástrico hacia arriba con un cardias normal.
TIPO III Hernia mixta. Desplazamiento del cardias y el fundus. El
estomago migra al tórax y rota 180 grados con el cardias y
píloro como ejes.
TIPO IV Hernia hiatal. Una víscera diferente al estomago como el
colon, intestino delgado, bazo o páncreas.

37. Hernia directa o por
deslizamiento
• Padecimiento relativamente común.
• Se presenta cerca de los 45 años.
• Es 7 veces más frecuente que la hernia
paraesofágica.
• 80% de pacientes con reflujo tienen hernia por
deslizamiento.

38. Elementos que determinan si
existe o no reflujo:
• Esfínter esofágico inferior.
o Principal barrera para impedir el reflujo.
o Localizado en un espacio de 3-5cm en la unión del esófago con el
estómago. Tiene una presión de 10 mmHg.
o Insuficiencia del EEI:
• Disminución de la presión basal del EEI.
• Disminución de la longitud del esfínter.
• Disminución de la longitud del esfínter expuesta a la presión
intraabdominal (+) y mayor exposición a la presión intratorácica (-)
debido al deslizamiento del esfínter hacia el tórax.

39. Sintomatología
• Dolor
• Regurgitación
• Disfagia
• Estenosis
• Hemorragia

40. Diagnóstico
• Al hacer una serie esofagogastrica, detectando el
estómago por arriba del diafragma.
• Además con la serie se puede precisar que tipo de
hernia es, hiatal por deslizamiento o hernia
paraesofágica.
• También es de utilidad para ver si hay reflujo.

41. • LA endoscopia con toma de biopsia ayuda a
determinar la presencia y grado de esofagitis, así
como la presencia de esófago de Barret

42. Dx diferencial
• Colelitiasis
• Diverticulitis
• Ulcera peptica
• Acalasia
• Estenosis esofagica
• Espasmo esofagico
• Lesion neoplasica
• Padecimientos cardio vasculares
• Diverticulos epifrenicos
• Esofagitis
“la gran simuladora”

43. Complicaciones
Esofagitis
• Mas común
• Se presenta cuando hay reflujo
• Ulceras longitudinales
Esófago de Barrett
• Metaplasia de mucosa intestinal
• Debido al reflujo gastroesofágico crónico
• Puede derivar en carcinoma
• Ulceras redondeadas u ovaladas

44. Gastritis y ulceración
•Porción supra diafragmática
•Sangrado crónico escaso
Asma, neumonía y abscesos
pulmonares
•Debidas a la absorción del material regurgitado
•Irritación crónica sobre la vía aérea
•Recurrente si no es detectado

45. Tx medico
Sintomatico
• Dieta con comidas frecuentes
• Poca cantidad para neutralizar el pH
• Alimentos bajos en grasas y altos en proteinas
• Hipocalorica
• Evitar: cigarro, bebidas alcoholicas, chocolate, jitomate y
especias
• Bloqueadores de H2 o de la bomba de protonoes 8 a 12 sem
Insuficiencia del esfinter esofagico:

46. Tx quirúrgico
• 15% px con sintomatología persistente
• presion del EEI < 6 mmHg
• presenten estenosis
• Funduplicatura tipo Nissen

47. Hernia para esofágica o
por enrollamiento
• < 10%
• Px 68 años
• 4v mas frecuente en mujeres
• >90% mixtas

48. Sintomatología
Asintomáticas
Molestias en el tracto digestivo y respiratorio
superior:
• Dolor torácico postprandial
• Vomito
• Disfagia
• Disnea
• Saciedad temprana

49. Dx
• Serie esofagogastrical: aprecia el cardias separado
y por debajo el fundus gástrico el cual se
encuentra herniado a través del diafragma

50. Complicaciones
Estrangulación
y/o perforación
Disminucion del
flujo gastrico:
Isquemia, ulceracion, perforacion, sepsis
Triada del dolor
epigastrico:
Incapacidad para vomitar y no poder pasar la sonda nasogastrica
Hemorragia
Obstruccion
Alteraciones
cardiacas:
Por irritación del estomago directamente al corazon

51. Tx
Quirúrgico
Devolver el estomago herniado al abdomen y fijarlo con suturas a
la pared posterior del recto abdominal GASTROPEXIA
ANTERIOR
Puntos para cerrar el hiato esofágico
Reducción del saco herniario
Procedimiento antirreflujo

52. Hernias del
Diafragma

53. Hernias
Diafragmáticas
Congénitas Adquiridas

54. CongénitasBochdalek
Defecto en el desarrollo del hemidiafragma izquierdo
posterolateral a través del agujero de bochdalek.
Generalmente no hay saco peritoneal y la víscera se
hernia directamente hacia la cavidad torácica.

55. Frecuente en recién nacidos
Insuficiencia respiratoria ante hernia
grande
Abdomen excavado
Ruidos peristálticos disminuidos en abd.
Y presentes en torax
Dx mediante Rx de Torax que demuestra
colon, estómago o asas intestinales

56. Tx Qx
Estabilizar estado
Metabólico
Estado Cardiorespiratorio Sutura primaria del defecto
Si es muy grande,
colocación de colgajo o
malla
Vasodilatadores para disminuir
HAP Cortocircuito cardiaco derecho-izquierdo
Manejo Inicial
Intubación orotraqueal Descompresión nasogástrica

57. Morgagni Poco frecuente
Región paraesternal entre
inserciones con el apéndice
xifoides y 7° cartilago costal
Por donde pasan los vasos
epigástricos superiores
(Foramen de Morgagni)

58. Asociadas a
trauma
postnatal
Generalmente
asintomáticas
Contenido de
omento
ocasionalmente
colon
Manifestaciones
de oclusión o
suboclusión baja
Síntomas
respiratorios
Tx Quirúrgico

59. Eventración diafragmática
Cuando el diafragma está anormalmente alto
en tórax
En uno o ambos
hemidiafragmas
Existiendo en su lugar
solo una delgada
membrana aponeurótica
Congénita o defecto
de desarrollo
muscular
Asociada a lesión del N.
Frénico
Hernia
peritoneopericárdica
A través del
tendón central
del diafragma y
el pericardio
Contiene
estómago o
colon

60. Hernias por defecto del desarrollo
de la pared posterior del diafragma
Consecuencia de un espacio abierto en la
unión del diafragma retroperitoneal con la
pared abdominal

61. Adquiridas
Después de traumatismos
Trauma contuso- estallamiento
diafragmático
De grandes dimensiones >10cm
Lesiones con importancia clínica del lado
izquierdo

62. Sintomatología
Grandes hernias congénitas síntomas desde la infancia
3ª edad
manifestaci
ones de
insuficienci
a
respiratori
a y
trastornos
cardiovasc
ulares por
compresió
n
Depende
de la
víscera
herniada
Colon,
manifestaci
ones por
compresión
+
Suboclusió
n u
oclusión
intestinal
CV: Disnea, taquicardia,
cianosis, cuadros de vértigo y
síncope se agravan en decúbito,
ingesta de alimentos…
Semeja angor pectoris
Estómag
o:
dolores y
molestias
posprand
iales
inmediat
os
Respiratori
os: disnea,
cianosis,
insuficienci
a
respiratoria
, muerte
por hipoxia
Cuadro
neumónico
+
Hernia=
insuf Resp
acentuada

63. Exploración física
Datos dependientes del tamaño de la
hernia
Limitación de
movilidad
torácica durante
respiración
Depresión al
nivel del
abdomen
Auscultación de
peristalsis en
torax, ruidos
respiratorios
disminuidos en
lado afectado
Normal en
un 20%-45%
de las
adquiridas
Desaparece
timpanismo en
abdomen y
aparece en torax

64. Rayos X
En hernias adquiridas, Rx de Tórax es útil en el
momento iinmediato al traumatismo pero solo
sugiere el diagnóstico en el 50% de los casos.
Vísceras con niveles hidroaéreos sonda
nasogástrica por arriba del diafragma,
borramiento de los ángulos costo
acrdiofrénico y costofrénico y desviación del
mediastino.

65. Pronóstico
Niños: Determinado por la extensión
de la hipoplasia pulmonar y las
malformaciones asociadas.
Mejor pronóstico: Px asintomáticos
de nacimiento y que presentan
síntomas a las 24h de nacimiento.
Sin Dx puede morir por asfixia e
insuficiencia respiratoria.
Adultos: Dependiente de extensión
de la hernia.