La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) comprende una serie de patologías que van desde la mola hidatiforme benigna hasta el coriocarcinoma maligno. La ETG puede causar hemorragia uterina anormal, crecimiento uterino excesivo, síntomas neurovegetativos y preeclampsia. El diagnóstico se realiza mediante titulación de gonadotropina coriónica humana, ultrasonido y anatomía patológica. El tratamiento consiste en la evacuación quirúrgica del embarazo molar

1. Enfermedad trofoblástica
gestacional

2. La enfermedad trofoblástica gestacional
(ETG) comprende un conjunto de
patologías que Hertz describe con la
siguiente afirmación: “la mola
hidatiforme benigna representa el inicio
de una enfermedad continua, donde el
coriocarcinoma representa el fin del
espectro”.

3. Historia
Según algunos autores, la medicina hipocrática describió por vez primera la mola; Aeitius, de Amidia, quien acuñó en el
siglo VI el calificativo de hidatiforme para la entidad.
1276, la condesa Margarita de Flandes tuvo un parto, del cual se obtuvieron 365 “infantes” (vesículas molares);
182 se bautizaron con el nombre de Elizabeth, 182 con el de John y uno fue considerado hermafrodita.
La primera observación sobre el origen trofoblástico de la mola fue de Marchand en 1895.
Dos años antes, Schmore había informado sus observaciones sobre la posibilidad de migración de vellosidades
coriónicas hacia el pulmón.
En 1927, Ascheim y Zondek hicieron su histórica referencia sobre la fisiología y bioquímica de la gonadotropina
coriónica, cuya fracción beta es actualmente la base del seguimiento y diagnóstico oportunos.

4. Clasificación
•La evolución y respuesta al
tratamiento de la ETG
dependen de circunstancias
clínicas y biológicas
•factores de riesgo.
•En ellos se basan diferentes
sistemas de clasificación que
buscan definir las
características de los tumores
en función de su agresividad.
•lo cual permite racionalizar
los tratamientos y valorar los
resultados de los diferentes
enfoques terapéuticos.
En 1974,
Hilges
estableció
una
clasificación
clínica de la
enfermedad,
que sigue
vigente.

5. • Las clasificaciones propuestas por la Federación Internacional de
Asociaciones de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Organización
Mundial de la Salud.
• La primera hace referencia a la variedad maligna en diferentes etapas
dependientes de su extensión
• La segunda lo hace en relación con diversas características que por
puntuación establecen un pronóstico.

8. Variedades de la enfermedad
La enfermedad
trofoblástica
gestacional comprende
tres grandes grupos de
patologías:
El calificativo de
gestacional dado al
conjunto de estas
enfermedades resulta
necesario para
• mola hidatiforme
• mola invasora
• coriocarcinoma.
• distinguir los casos
excepcionales de neoplasia
trofoblástica desarrollada a
partir de las células
gonadales, tanto ováricas
como testiculares.

9. Mola hidatiforme completa.
• Es la proliferación trofoblástica
anormal, benigna, que carece de tejido
embrionario o fetal
• Constituida genéticamente 46,XX
• originada de la fecundación de un óvulo
carente de cromosomas con
participación de uno o dos
espermatozoides
• Se caracteriza por ausencia o pérdida
de la Vascularidad de las vellosidades,
degeneración hidrópica del corion e
hiperplasia del trofoblasto.

11. Mola hidatiforme incompleta.
• Denominada también parcial, es la concepción anormal benigna que
contiene elementos embrionarios o fetales
• La placenta muestra vellosidades anormales que alternan con áreas de
degeneración hidrópica focal e hiperplasia trofoblástica.

12. Mola persistente.
•Es una de las variantes malignas de la enfermedad,
•Después de haberse evacuado el embarazo molar, las
determinaciones sucesivas de subunidad beta de hCG
persisten positivas.
Mola invasora.
•Es la mola hidatiforme que invade el miometrio en
diferentes grados de penetración y extensiones variables.
•Una alteración de la respuesta inmunológica del huésped
hacia el trofoblasto, o un potencial maligno desde su
origen.
•La proximidad hacia los vasos sanguíneos uterinos favorece
la hemorragia y la fácil deportación de células a otras
regiones
•Puede progresar con más o menos facilidad a metástasis.
Maligna.

13. Tumor trofoblástico en el sitio de
inserción placentaria.
• Poco frecuente
• Después de un embarazo de término
• Presencia de actividad proliferativa y en el área
deciduomiometrial en que se insertó la placenta.
• En el puerperio se presenta hemorragia uterina
anormal, subinvolución uterina y títulos de
subunidad beta de hCG positivos
• Datos ultrasonográficos de engrosamiento
endometrial irregular con áreas de excrecencia la
cavidad uterina.
• Para su tratamiento se requiere de histerectomía.

14. Coriocarcinoma.
• Es un tumor altamente maligno, epitelial puro, derivado de una proliferación
incontrolada de células trofoblásticas.
• Puede ser consecutivo a una mola hidatiforme en 50% de las ocasiones, a un
aborto en 25%, a embarazo normal en 22% y a embarazo ectópico en 3%.
• Por su fácil penetración arterial y capacidad angiogénica rápidamente origina
metástasis a vagina, pulmón, cerebro, riñón, hígado y vulva.

15. Prevalencia

16. Factores de riesgo
Edad.
•La probabilidad aumenta a partir de los 40 años. Se habla de un incremento (cinco a 10 veces)
de la patología en mayores de 35 años respecto a edades menores.
Raza.
•Las diferencias geográficas en la prevalencia de la ETG pueden ser expresión de factores
genéticos relacionados con la raza, aspectos socioeconómicos, culturales y ambientales.
Grupo sanguíneo.
•El coriocarcinoma asociado a embarazo molar previo guarda relación con varios
factores;mayor prevalencia de coriocarcinoma en mujeres del grupo A y menor en las del
grupo O.
Herencia.
•Algunas publicaciones dan a conocer embarazo molar repetido en casos familiares, sin que
genómicamente se haya detectado alguna alteración.

17. Signos y síntomas
hemorragia uterina
anormal en el primer
trimestre de la
gestación
crecimiento uterino
mayor al de la edad
gestacional que
corresponde por FUR
síntomas
neurovegetativos
exacerbados que
llegan inclusive a la
hiperemesis.
preeclampsia en
embarazo molar o
bien signos de
hipertiroidismo en
forma de “tormenta”:
“mola tóxica”

18. Estudios
Titulación de gonadotropina
• La fracción total en orina de 24 h
• La subunidad beta en suero sanguíneo
• NO HAN DEMOSTRADO VALOR
Ultrasonido
• Permite con certeza casi absoluta distinguir entre una gestación
intrauterina normal y el embarazo molar.
• El modelo de patrón vesicular característico en copos de nieve es
diagnóstico de una gestación molar.
• Se debe establecer el diagnóstico diferencial con
• aborto incompleto
• aborto diferido
• leiomioma con degeneración mixomatosa
• embarazo gemelar con una gestación molar incompleta y otra
normal.

19. • Anatomía patológica
• El estudio puede realizarse en tres diferentes circunstancias:
a) después de la evacuación de un embarazo diagnosticado como
molar
b) por tejido expulsado en el curso de un aborto y que
macroscópicamente muestra las características de una mola o bien
c) muestra de un supuesto aborto que al ser estudiado por anatomía
patológica se diagnostica como tal.

20. • hiperplasia generalizada del trofoblasto
• edema o degeneración hidrópica del tallo conjuntivo de las vellosidades con formación
de cisternas centrales
• ausencia de tejido embrionario y avascularidad.
La mola completa plantea la presencia de
• hay aumento del número de células del trofoblasto
• Se mantiene la estructura general de las vellosidades, con mayor o menor grado de
penetración de las paredes uterinas, que pueden llegar incluso a la serosa y
sobrepasarla.
Para el diagnóstico de mola invasora
• Macroscópicamente como tumoración exofítica, hipervascularizada, de color rojo
violáceo, con zonas de necrosis y fácilmente sangrante.
• Al microscopio se aprecia una importante hiperplasia trofoblástica con núcleos gigantes,
mitosis atípicas y sin presencia de vellosidades coriónicas.
El coriocarcinoma

21. Programa terapéutico
Evacuación del embarazo molar
Establecido el diagnóstico de
embarazo molar
Estabilizar a la paciente desde el
punto de vista general y
hemodinámico
• obtenida una dilatación de 1 a 2 cm
• efectuarse la evacuación uterina
• primero mediante pinza de anillos
(Foster)
• Es importante administrar de manera
simultánea oxitocina en dosis altas en
dilución para favorecer la contracción
uterina.
El procedimiento debe ser la
inducción del trabajo de aborto
molar, utilizando oxitocina o
prostaglandinas locales en cuello
uterino o por vía oral

22. •hace que las paredes
estén adelgazadas por
lo que la perforación
uterina puede ocurrir
fácilmente.
El crecimiento acelerado del
útero en el embarazo molar
Puede ser un legrado uterino
sistemático de la cavidad
uterina o el procedimiento de
aspiración endouterina.
histerotomía y la
histerectomía total
abdominal, quedan indicados
sólo para casos especiales.

23. Prospectiva
Riesgo de malignidad y programa de seguimiento
La posibilidad de que una mujer que ha tenido un embarazo
molar evolucione hacia una variedad maligna de enfermedad
trofoblástica gestacional es elevada.
• Este riesgo establece la necesidad de llevar a cabo un programa de
seguimiento en todos los casos en que se ha presentado un embarazo
molar.
• Es importante conocer la evolución en tiempo para que la cuantificación de
la subunidad beta de hCG se torne negativa.
• Reevaluar el seguimiento e individualizarlo en función de niveles de hCG y
tiempos posevacuación en que se encuentran.

24. Criterios de persistencia
Para diagnosticar una mola persistente o alguna otra de las variedades malignas de
la enfermedad:
• Titulación de hCG positiva después de 16 semanas; curva semanal en meseta o ascendente.
• Subinvolución uterina y hemorragia uterina anormal después de siete días.
• Quistes tecaluteínicos persistentes o que aumentan de volumen después de cuatro semanas.
• Imágenes radiológicas sospechosas de metástasis en telerradiografía de tórax.

25. Futuro
reproductivo
El futuro reproductivo de una mujer
con antecedente de embarazo
molar seguido por un año sin
presentarse una mola persistente
establece sólo una mayor probabilidad de
nuevo embarazo molar, ya que éste ocurre
con una frecuencia de 1 en 103 embarazos,
cifra tres o cuatro veces mayor que la de la
población en general.
Para la ocurrencia de una mola
persistente que remitió con
tratamiento específico
establece sólo un riesgo ligeramente mayor
en cuanto a malformaciones congénitas.
En los casos de la variedad maligna
del tipo del coriocarcinoma no
metastásico curado con
quimioterapia
el seguimiento en relación con nuevas
gestaciones muestra sólo un leve incremento
porcentual en la presentación de pérdida
gestacional temprana del tipo de aborto
espontáneo en el primer trimestre.