Ficha de Inscripción para el Club de Conquistadores de la IASD en la Unión Peruana del Sur

1. Club de Conquistadores - UPSur
”Nombre del Club”
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Ficha de Inscripción - Conquistador
Nombres y Apellidos: ........................................................................................................................ Edad : …….…....
Fecha de nacimiento : ...../…../….. DNI: ……………………..………… Nacionalidad: ……………………..………….
Distrito: …………………………………………………………………. Provincia: …………………..…………...……………
Dirección : ...................................................................................................................... Teléfono(s): …......................
Escuela/Colegio : ....................................................................... Grado: ......................... Turno: ………...
………………
Email: …………………………………………………....................... Religión: ….……………………………………………..
Iglesia : …………………………………………..................................................................................................................
Distrito Misionero: ……………………………………….. Región: …………. Campo: ….………………………………
Nombre del Padre: ……………………………………………………………………………………………..………………….
Nombre de la Madre: ………………………………………………………………………………………………………………
Grupo Sanguíneo: ………………. Alergias: …………………………………………………………………….............……..
Vacunas: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Enfermedades crónicas/medicación: …………………………………………………………………………………………….
He sido conquistador ..... Si (¿Dónde?) ........................................................ ..... No
He completado las siguientes clases: Marque con una X
Amigo [ ] Compañero [ ] Explorador [ ] Pionero [ ] Excursionista [ ] Guía [ ]
Amigo de la Naturaleza [ ] Compañero de excursionismo [ ] Explorador de campo y bosque [ ]
Pionero de nuevas fronteras [ ] Excursionista en el bosque [ ] Guía de exploración [ ]
Quisiera unirme a la siguiente clase correspondiente a mi edad:
Amigo (10 años) [ ] Compañero (11 años) [ ] Explorador (12 años) [ ]
Pionero (13 años) [ ] Excursionista (14 años) [ ] Guía (15 años) [ ]
He completado las siguientes especialidades: (código)
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Tengo el uniforme de gala completo : Si [ ] No [ ]
Tengo el uniforme de campo completo : Si [ ] No [ ]
Me gustaría unirme al Club de Conquistadores de “…………………………………….………………………………….….”
Asistiré a las reuniones, caminatas, campamentos y viajes, actividades misioneras y otras actividades que se
requieran. Acepto guiarme por las reglas del club y por el voto y la ley.
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Firma del Conquistador
Las informaciones que anteceden son verdaderas, asumo cualquier riesgo por información incompleta. Como
padre/responsable me comprometo a apoyar todas las actividades del Club de Conquistadores.
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2. Firma del padre o responsable
V°B° Director(a) o Secretaria(o)